在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中核心骨干作用

1、全科醫(yī)學(xué) 全科醫(yī)師,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的核心骨干作用,廣州醫(yī)學(xué)院 王 家 驥,一、全科醫(yī)學(xué)(General)/家庭醫(yī)學(xué)(Family Medicine)基 本 概 念,全科醫(yī)學(xué)的主旨 強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。,全科醫(yī)學(xué) - 產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代 - 是

2、一門新型臨床二級(jí)學(xué)科 面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)?？?。,,,,,,,全 科 醫(yī) 學(xué),?？漆t(yī)學(xué),- 范圍寬廣- 內(nèi)容豐富- 具有地域/民族 特點(diǎn),全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)是本世紀(jì)60年代以來首先在西方國家發(fā)展起來的一個(gè)新型學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)是臨床二級(jí)學(xué)科。立足于社區(qū)，適應(yīng)個(gè)人與人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，

3、并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體（一體化）。,全科醫(yī)學(xué)將臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)技能進(jìn)行有機(jī)整合而形成知識(shí)體系，具有區(qū)別于其他臨床學(xué)科的鮮明特色。全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。,1.歷史起源：18世紀(jì)的美洲?歐洲 general practitioner，GP,全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展,通科醫(yī)生,綜合 方便 經(jīng)濟(jì)

4、親切,個(gè)人-家庭的忠實(shí)伴侶,衰落：20世紀(jì)20－40年代,2. “馬鞍形”發(fā)展： --- 與醫(yī)療保健事業(yè)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),1892, 歐洲,,,,專科醫(yī)學(xué)鼎盛,復(fù)興：20世紀(jì)50－60年代,背景 ? 人口老齡化/ 衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變： 第一次?第二次 (慢性病、退行性疾病?),? 社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸：,需要家庭醫(yī)生照顧,? 醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變： 無病 ? 三維“完好”狀態(tài),生物、心理、社會(huì),,,,,? 醫(yī)

5、學(xué)目的轉(zhuǎn)變：,,救死扶傷,對(duì)抗疾病/死亡,促進(jìn)健康 對(duì)抗早死提高生命質(zhì)量,,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),現(xiàn)代醫(yī)學(xué) + 替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué),,醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題與困惑 大量的醫(yī)療資源一味用于追求消滅疾病，征服死亡，而對(duì)多數(shù)危害健康的慢性病、老年病的防治卻顯得束手無策。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)越發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用就越昂貴，各國都越來越難以承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療危機(jī)。 據(jù)WHO

6、統(tǒng)計(jì)，全球85％的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)用在不到10％的人身上，造成衛(wèi)生資源分配極不合理，使醫(yī)學(xué)目的的公正性遇到巨大挑戰(zhàn)。,現(xiàn)代生活方式帶來新的公共衛(wèi)生問題，慢性非傳染性疾病（高血壓 、冠心病 、糖尿病、腦血管病、癌癥、肥胖癥等）增多.據(jù)WHO預(yù)測(cè)：到2020年，非傳染性疾病占死亡原因的比例將由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病將占首位。2001年全世界死于心腦血管病的人數(shù)1530萬，占總死亡人數(shù)的1/4。,“許多人不是死于疾病，而是死于無知

7、”。缺乏運(yùn)動(dòng)、過量飲食、營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理、吸煙、酗酒等不良生活方式與這些疾病密切相關(guān)。只要采取預(yù)防措施、堅(jiān)持文明生活方式“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大會(huì)維多利亞宣言）即一半以上的死亡可以預(yù)防。,我國衛(wèi)生改革面臨一系列問題，如人口多、底子薄、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)緊缺、基層衛(wèi)生人員素質(zhì)較低、衛(wèi)生資源浪費(fèi)太大，“看不上病” “看不起病”等等。市場經(jīng)濟(jì)條件下，原有分級(jí)醫(yī)療被打破，競爭無序，功能失當(dāng)；醫(yī)療物價(jià)上漲幅度過大

8、，政府、社會(huì)及群眾難以承受；城市衛(wèi)生條塊分割、重復(fù)建設(shè)，運(yùn)行成本高；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)過剩，浪費(fèi)與短缺并存。,,,我國人口老齡化進(jìn)程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增長；我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口到2000年達(dá)1.3億，占總?cè)丝诒壤?0%；在一些大城市，老齡化趨勢(shì)更加明顯，上海已達(dá)18%，廣州17%，老年化的趨勢(shì)要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動(dòng)不便，經(jīng)濟(jì)來源有限）。,資源配置與需要相矛盾,,,需專科診治人群,健

9、康人群亞健康人群常見健康問題人群,疑難病人群,,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),基層醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu),,,,醫(yī)療供給呈“倒三角”,人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”,,人民群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求增加,人民群眾生活水平提高，衛(wèi)生服務(wù)需求增加，醫(yī)療服務(wù)模式落后。醫(yī)療服務(wù)從看病難、住院難到看病貴、看病不方便—費(fèi)時(shí)間、費(fèi)錢、交通不便、缺少人情味，得不到綜合、連續(xù)的服務(wù)。公眾衛(wèi)生保健需求顯著提高。（生理-安全-社會(huì)-心理），

10、衛(wèi)生保健是人們基本的安全需求之一。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目的的局限性 首先是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)不切合實(shí)際。一味追求“消滅疾病”、“戰(zhàn)勝死亡”，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)匕阎饕男l(wèi)生資源及主要力量用于疾病的治療和阻止死亡方面，而對(duì)于疾病的預(yù)防和健康的促進(jìn)方面重視不夠。 其次，忽視了對(duì)生命質(zhì)量的追求和不能正確對(duì)待死亡，過分強(qiáng)調(diào)生命神圣論觀念，誤認(rèn)為活著就是目的。（在有限的生命周期內(nèi)，提高生命質(zhì)量比阻止死亡更為重要。在有限的衛(wèi)生資源條件下，預(yù)防疾病

11、比治療疾病有更大的效益）。,第三，在對(duì)健康與疾病應(yīng)采取的措施上片面化，把實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的手段看成只是采用手術(shù)、藥物進(jìn)行診治，忽視了對(duì)人的關(guān)心和照料，在心理服務(wù)方面軟弱無力。 第四，重治療，輕預(yù)防，將有限的衛(wèi)生資源過于集小于醫(yī)院，從而形成了大醫(yī)療中心迅速發(fā)展與“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。 第五，醫(yī)院高技術(shù)的不適當(dāng)使用，使醫(yī)療費(fèi)用扶搖直上。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的1）預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康2）解除由病災(zāi)

12、引起的疼痛及疾苦 “姑息照料醫(yī)學(xué)”和“臨終關(guān)懷醫(yī)療”值得重視。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者 現(xiàn)在難以達(dá)到“治愈”的慢性病、退行性疾病越來越多，“帶病延年”已成為較普遍現(xiàn)象。因此，要重視對(duì)病人的照料，加強(qiáng)病人的自我保健，發(fā)展社區(qū)保健，使慢性病、老年患者得到較好的生命質(zhì)量。,4）避免早衰和追求安祥死亡 這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目的的最大突破、修正和發(fā)展。用昂貴的醫(yī)療費(fèi)用來阻止上生命質(zhì)量極低的病人的死亡是沒有意

13、義的，也是不公正的?，F(xiàn)在許多國家己把“腦死亡”作為死亡標(biāo)準(zhǔn)，而我國現(xiàn)在還是以心臟停止搏動(dòng)作為死亡標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的，不能—昧追求低生命質(zhì)量的“延壽”，重要的是要使生命質(zhì)量有所提高。,“三級(jí)預(yù)防”概念： — 疾病不同階段的三個(gè)級(jí)別預(yù)防措施：,? “預(yù)防戰(zhàn)略”興起：,針對(duì)慢性病的三級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略之主要承擔(dān)者 是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生,一級(jí)預(yù)防：無病防病二級(jí)預(yù)防：有病早查早治三級(jí)預(yù)防：既病防殘,易感受期,癥候前期

14、+臨床早期,臨床中后期+瀕死期,,,,,,Appropriate + High Touch Technology 適宜技術(shù) + 高情感,經(jīng)濟(jì)有效/ 高覆蓋/高滿意度,副作用:低效率 低覆蓋 低滿意度,改 革,High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果）高技術(shù) + 高投入 + 大醫(yī)院

15、,,,,High Touch,（歷史上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)）,里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為 美國第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè) 1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名,全科/家庭醫(yī)學(xué)成為一個(gè)臨床專業(yè)學(xué)科 全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實(shí)體,American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine

16、 ?general practitioner / family physician,? family doctor 全科/家庭醫(yī)生,20世紀(jì)80年代后期傳入我國大陸，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。1997年1月15日中共中央國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)師，發(fā)展城市社

17、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略任務(wù)。,,— 民眾的健康權(quán)利意識(shí)與病人的需求增加，要求醫(yī)生的數(shù)量與分布更趨合理、更多地面向社區(qū),—各種新型藥物與高新技術(shù)設(shè)備的大量涌現(xiàn)，使家庭醫(yī)生在服務(wù)中更頻繁地面臨成本/效果方面的選擇,4.全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展,世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì),世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì) （WONCA） 1972年于墨爾本成立,發(fā)展趨勢(shì)：- 約有50個(gè)國家擁有國家級(jí)全科醫(yī)生學(xué)術(shù)組織和全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目,- WONCA現(xiàn)有正式成員組織約60個(gè),

18、代表著世界上15萬多名GPs,全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1,World Organization of Family Doctors,服務(wù)模式與內(nèi)容 以人為本 以健康為中心,一體化服務(wù)(Integrated Care):* 體制: 家庭-社區(qū)-醫(yī)院“一條龍”服務(wù) - 服務(wù): 預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)各類專業(yè)合作 - 信息: 生命 / 疾病全程; 各家共享 - 財(cái)務(wù)管理: 第三方; 基層醫(yī)生把關(guān),服務(wù)模式與內(nèi)容

19、 以人為本，以健康為中心,一體化服務(wù)( Integrated Care):* 運(yùn)行: 全面質(zhì)量管理 （Total Quality Management, TQM） - 全員全方位質(zhì)量控制（質(zhì)量鏈） - 臨床技術(shù)指南（Guideline） - 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine） - 質(zhì)控班子 + 個(gè)案-報(bào)表分析反饋系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,生物,心理,社會(huì),健康 疾病

20、 康復(fù),生 死,,,,全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式,個(gè)體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性,,,,優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù),專科醫(yī)療與全科醫(yī)療在哲學(xué)上的區(qū)別 ?？漆t(yī)療 全科醫(yī)療模 式 “科學(xué)”模式 “照顧”模式價(jià) 值 科學(xué)性 科學(xué)性+藝術(shù)性+公益性證 據(jù) 科研結(jié)果

21、 科研結(jié)果 + 顧客體驗(yàn)方 法 還原分析 整體綜合 (還原基礎(chǔ)上),Family Doctor:To cure a fewTo treat sometimeTo comfort always,治愈很少的人時(shí)常治療病人永遠(yuǎn)照顧他人，增進(jìn)健康,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,特 性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療服務(wù)人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動(dòng)性強(qiáng)

22、 (1:5萬－50萬)照顧范圍 寬(生物心理社會(huì)) 窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型 常見問題 疑難或罕見問題 (未分化者多見) (多為已分化)技 術(shù) 基本技術(shù), 不昂貴 高新技術(shù), 昂貴方 法 綜 合 分 科責(zé) 任 持續(xù)性,生前?死后 間斷

23、性服務(wù)內(nèi)容 防治?？到桃惑w化 醫(yī)療為主態(tài) 度 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動(dòng)參與 病人被動(dòng)服從,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別,《使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需要 —家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn)》WHO/WONCA聯(lián)合工作報(bào)告,為了滿足民眾的需要，衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)界、醫(yī)學(xué)院校和其他

24、醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行根本性的變革。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)有效以及公正的服務(wù)過程中，家庭醫(yī)生應(yīng)該起到中心的作用。為了承擔(dān)這一重任，家庭醫(yī)生必須對(duì)病人照顧能高度勝任；同時(shí)必須能將個(gè)人和社區(qū)的衛(wèi)生保健融為一體。因此，世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織朝著這一方向的合作具有歷史意義。,1995,,,,一、基層醫(yī)療保?。╬rimary medical care） －首診（負(fù)責(zé)制）醫(yī)療,Gatekeeper,全科醫(yī)療的基本原則與特性,,,,,8

25、0 - 90%,雙向轉(zhuǎn)診,,,,,結(jié)束診治后,醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:,“守門人” :,1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?2）醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)用控制）,健康人群高危人群常見問題,基層醫(yī)療,其他病人,二級(jí)醫(yī)療,疑難問題,三級(jí)醫(yī)療,,,,基層醫(yī)療保健,二級(jí)醫(yī)療,三級(jí)醫(yī)療,,,優(yōu)點(diǎn)- 各司其職- 互補(bǔ)互利- 方便周到- 轉(zhuǎn)診適宜- 成本效益,衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）,醫(yī)生注冊(cè): GPs向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊(cè),取得服務(wù)資格報(bào)酬方式: 按人計(jì)酬

26、;按量計(jì)酬;“按人頭預(yù)付制”?,☆ 全科醫(yī)生(GPs)如何為醫(yī)療保險(xiǎn)守門？,成本核算/控制: 技術(shù)/服務(wù)/費(fèi)用規(guī)范化;病人行為與享受服務(wù)相關(guān)質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會(huì)診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度 (GPs自查:市場競爭!),,,基層醫(yī)療保健,二級(jí)醫(yī)療,三級(jí)醫(yī)療,,,我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）,改,革？,,,,,,,,Reform,Re - form再造/重構(gòu),,市場,調(diào)節(jié),全科醫(yī)療的特

27、性,人格化服務(wù)（Personalized Care）：以病人為中心綜合性服務(wù)（Comprehensive Care）：全方位、立體化連續(xù)性服務(wù)（Continuity of Care）協(xié)調(diào)性服務(wù)（Coordinated Care）可及性服務(wù)（Accessible Care）經(jīng)濟(jì)性服務(wù)（Economical Care）,1. 綜合性服務(wù) (comprehensive care): 全方位－立體性,服務(wù)對(duì)象：所有的人 服務(wù)

28、內(nèi)容：防治?？到桃惑w化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī) 療,預(yù) 防,健康促進(jìn),個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),社 會(huì),心 理,生 物,服務(wù)層面： 生物－心理－社會(huì)服務(wù)單位： 個(gè)人－家庭－社區(qū),2. 連續(xù)性服務(wù) (continuity of care),從生到死 － 生命周期 健康-疾病-康復(fù) － 疾病周期（三級(jí)預(yù)防） 持續(xù)責(zé)任 － 任何時(shí)間地點(diǎn),生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,a. 合同，固定醫(yī)患關(guān)系 b.

29、 預(yù)約，保證下次見面c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班e. 建立完整的健康檔案(病歷),連續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)途徑：,,,,,,,,,,包括:家系圖,慢性問題目錄 SOAP式病程記錄 會(huì)轉(zhuǎn)診記錄 周期性健康檢查預(yù)防記錄等,3. 協(xié)調(diào)性服務(wù) (coordinated care),全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:,- 家庭資源- 社區(qū)資源- 各種醫(yī)療資源,“健康代理人”,地理上

30、：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切 結(jié)果上：有效價(jià)格上：便宜（可接受）,以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地,4. 可及性服務(wù)（accessible care）,三、以人為本的服務(wù),Personalized CarePatient - centred CareWhole - person Care,人格化(個(gè)體化)服務(wù):以病人為中心,,生態(tài)環(huán)境,國家、社會(huì),社區(qū)、

31、文化,家庭,個(gè)人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境 (context ),,(模糊、個(gè)體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維),,疾病定位,（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化),(分析性還原性思維),,向下,向上,,人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué),……,生物醫(yī)學(xué),從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究,,,病人,disease （疾病 ：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness

32、（患病 ：社會(huì)承認(rèn)） ,就醫(yī)目的、期望、情感,醫(yī)生,（服務(wù)者）,（消費(fèi)者）,顯微鏡 — 細(xì)胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness望遠(yuǎn)鏡 — 情境 …… sickness,,,,,,,,科學(xué) + 藝術(shù),滿意,勝任,,,,,,全科醫(yī)療門診內(nèi) 容,全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù) 新模式的體現(xiàn),,? 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題 ? 對(duì)慢性活動(dòng)性問題進(jìn)行處理 ? 根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

33、 ? 改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為,,以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理,顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別,1項(xiàng),,4項(xiàng),* 對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式,臨床狀態(tài)患?種疾病疾病嚴(yán)重程度,病人情境,,,,,,人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族,生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件,態(tài)度/信念-控制整體 健康意識(shí)-自我效能-控制疾患 的期望,照顧方式,醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法,咨

34、詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策,自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè),,,,,,,結(jié)果評(píng)價(jià),臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度,功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問題 疲勞/精力充沛 健康意識(shí),服務(wù)利用/成本 門 診 醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù),病人滿意度,,死亡率,,,,,

35、COOP-WONCA 功能狀態(tài)量表,- 家庭結(jié)構(gòu)/功能 ?? 家庭成員健康,四、以家庭為單位,,- 家庭生活周期中 的健康問題管理,- 家庭干預(yù),- 社區(qū)的概念： 人群 地域,五、以社區(qū)為基礎(chǔ),,,（共同點(diǎn)）,- 社區(qū)診斷： 資料 方法,- 個(gè)體-群體結(jié)合的照顧：思維方式； 組織形式：社區(qū)協(xié)會(huì)、病人小組、志愿者等,各種家庭功能評(píng)價(jià)表 心理健康評(píng)價(jià)表 危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表（尚在發(fā)展中）

36、……,,六、貫徹生物－心理－社會(huì)模式,“三維健康測(cè)量工具”的研究： COOP-WONCA量表,,,體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上？,感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？,非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全沒有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重,全無限制輕微限

37、制中度限制較大限制極大限制,日?；顒?dòng)：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動(dòng)/工作出現(xiàn)困難？,社交活動(dòng)：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團(tuán)體間交往？,全無困難輕微困難有些困難很困難不能做,健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？,整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：,好得多好一點(diǎn)大致一樣稍差差得多,好極了很好不錯(cuò)一般差,七、以預(yù)防為導(dǎo)向,一級(jí)預(yù)防：

38、健康教育和咨詢 二級(jí)預(yù)防：周期性健康檢查 個(gè)案發(fā)現(xiàn) 三級(jí)預(yù)防：評(píng)價(jià)與改善生活質(zhì)量,全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主,八、采用團(tuán)隊(duì)合作形式 (team work),門診工作團(tuán)隊(duì) 社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診） 醫(yī)療-社會(huì)團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì) …,不同層次機(jī)構(gòu)間：,- 國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:,社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：,雙向轉(zhuǎn)診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、 公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、

39、心理/精神醫(yī)師、其他專科醫(yī)師、足病醫(yī)師、 社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者…,社區(qū)護(hù)士,,護(hù)理病歷：一般狀況用藥情況營養(yǎng)狀況心理狀況家庭安全??,接診員,接電話/預(yù)約管理檔案協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,社會(huì)工作者,提供社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)/干預(yù)尋找社會(huì)資源提供心理咨詢協(xié)調(diào)人際關(guān)系,,,,,,糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作,內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科 足 科,糖尿病護(hù)士 營養(yǎng)師 社工等,基層

40、醫(yī)療 醫(yī) 生（家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標(biāo) 減輕癥狀預(yù)防治療合并癥 自我照顧,,,,,,,,糖尿病中心（醫(yī)院內(nèi)）,?？漆t(yī)生、糖尿病護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、足病醫(yī)生?,家庭醫(yī)師,病人,,3個(gè)月,2-4周,社區(qū)護(hù)士,隨時(shí),,小組/協(xié)會(huì),,,,,社 區(qū),,,,自測(cè)血糖：包教包會(huì),營養(yǎng)師：病人的朋友,3. 各國醫(yī)療保健服務(wù)的共同趨勢(shì),— 病人的年齡更趨向 于老化,,—

41、各種生活方式疾病 如AIDS病的患病增加,— 服務(wù)地點(diǎn)更多地從 病房移向社區(qū)診所和家庭,— 采用managed care模式的國家增多 衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)合理性得到強(qiáng)調(diào),趨勢(shì): 以基層醫(yī)療(Primary Care)為基礎(chǔ) 綜合性 以全科/家庭醫(yī)生(GPs)為“守門人” 經(jīng)濟(jì)性 醫(yī)生注冊(cè): GPs向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊(cè),取得服務(wù)資格 報(bào)酬方式: 按人計(jì)酬;按量計(jì)酬;“人頭費(fèi)預(yù)付制”?

42、成本核算/控制: 技術(shù)規(guī)范化; 服務(wù)提供/費(fèi)用規(guī)范化; 病人行為與享受服務(wù)相關(guān)(強(qiáng)調(diào)健康教育)…… 質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會(huì)診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度 (GPs自查:市場競爭!) 人力培訓(xùn): 保險(xiǎn)系統(tǒng)/政府: 支持畢業(yè)后教育/繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,公平性,,☆ 國際上將社區(qū)醫(yī)療納入醫(yī)療保險(xiǎn)的做法,美國的管理化保健 (Managed Care),- 在限定的

43、衛(wèi)生服務(wù)供方網(wǎng)絡(luò)中提供服務(wù),供方有 責(zé)任管理并提供符合成本效益的有效衛(wèi)生服務(wù),MedicareMedicaid,- 組織: HMO; PPO; IPAs...- 原則: 人頭費(fèi)預(yù)付制 ( 人口為基礎(chǔ) / 預(yù)防導(dǎo)向 / 信息系統(tǒng) )- 服務(wù): 質(zhì)量管理/技術(shù)指南/醫(yī)患關(guān)系/藥效管理- 實(shí)施: 市場營銷 / 競爭,成效顯著,覆蓋面迅速擴(kuò)大 問題頗多,不斷解決,英國的基層醫(yī)療服務(wù)（primary care）,英國

44、的國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NATIONAL HEALTH SERVICE，NHS) 1948年建立 / 資金來源于稅收,NHS經(jīng)費(fèi)的使用：60％ 醫(yī)院服務(wù) 20％ 全科醫(yī)療服務(wù) 20％ 公衛(wèi)、預(yù)防服務(wù),?？漆t(yī)師全科醫(yī)師,每個(gè)全科醫(yī)生約有2000名注冊(cè)病人全科醫(yī)生一般群體開業(yè)（平均5人） 單人開業(yè)越來越少,2. 必修課 所有醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前最后一年都要

45、經(jīng)過4－10周的全科/家庭醫(yī)學(xué)課程與實(shí)際體驗(yàn) 效果：本科畢業(yè)后，約45-50%的畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后培訓(xùn)項(xiàng)目作進(jìn)一步的訓(xùn)練，最終以全科醫(yī)生為終生職業(yè),醫(yī)學(xué)本科教育中的全科醫(yī)學(xué)教育-- 全科醫(yī)學(xué)教育在本科階段較早地為學(xué)生所接觸,1. 選修課 自學(xué)生入學(xué)起開設(shè),延續(xù)幾年,-- 本階段教育是全科醫(yī)生培訓(xùn)的重點(diǎn)-- 整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃持續(xù)3年，每個(gè)階段都有相應(yīng)的要求-- 學(xué)習(xí)結(jié)束、達(dá)到要求并通過?？茖W(xué)會(huì)考試者，可獲得畢業(yè)證書與全科

46、醫(yī)師專科學(xué)會(huì)會(huì)員資格,英美的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育/職業(yè)培訓(xùn)（Postgraduate / Vocational Training for General Practice / Family Medicine）,1〕與疾病相關(guān)的目標(biāo) - 各種醫(yī)學(xué)知識(shí)技能2〕與病人相關(guān)的目標(biāo) - 考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等3〕與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo) - 服務(wù)體系利用、醫(yī)療/社區(qū)管理、團(tuán)隊(duì)合作等4〕與職業(yè)價(jià)值觀和性質(zhì)相關(guān)的目標(biāo) - 態(tài)度、價(jià)

47、值觀、責(zé)任等5〕與業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的目標(biāo) - 自學(xué)、評(píng)估/質(zhì)量保證、教學(xué)/研究、信息評(píng)價(jià)等,全科醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)（五個(gè)方面）：,全科醫(yī)學(xué)知識(shí)技能分類,- 分類 :* 臨床/預(yù)防/康復(fù)/人文社會(huì)* 沿生命周期，分階段綜合性管理* 從服務(wù)模式/任務(wù)出發(fā)， 制定全科醫(yī)學(xué)全方位教學(xué)目標(biāo),* 從服務(wù)模式/任務(wù)出發(fā)，制定全科醫(yī)學(xué)全方位教學(xué)目標(biāo),- 負(fù)責(zé)式管理的態(tài)度 - 健康問題管理 即刻、長期、生物-

48、 心理-社會(huì)、預(yù)防導(dǎo)向… - 病人/環(huán)境/管理 - 自我發(fā)展,,,,,,,,,,,,GP,,,,,,,,,,- 英國議院的法規(guī)條例規(guī)定了全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的時(shí)限和內(nèi)容“國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)條例1979” - 該條例由“全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)聯(lián)合委員會(huì)”（JCPTGP）負(fù)責(zé)實(shí)施- 新的“國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)條例1997”出臺(tái)后于1998年1月30日生效,相應(yīng)的法規(guī),,,,,,,,,委員會(huì)設(shè)名譽(yù)主席1名（通常由R

49、CGP和GMSC代表輪流擔(dān)任），名譽(yù)秘書2名。秘書處在倫敦RCGP總部內(nèi),主管機(jī)構(gòu) --,英國皇家全科醫(yī)學(xué)院( Royal College of General Practice),英國醫(yī)學(xué)會(huì)“全科醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)”（General Medical Services Committee）,英國全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)顧問大會(huì),大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系協(xié)會(huì),課程組織者協(xié)會(huì),顧問醫(yī)生委員會(huì),全國臨床導(dǎo)師協(xié)會(huì),英國醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育教務(wù)長大會(huì),全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)

50、聯(lián)合委員會(huì)（JCPTGP）,（1976）,3名學(xué)員 代表,,,,,,,,,,- 獨(dú)立機(jī)構(gòu)；職責(zé)： 為英國及其軍隊(duì)系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)培訓(xùn)活動(dòng)本身和各區(qū)實(shí)施培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督 批準(zhǔn)醫(yī)院和全科醫(yī)生診所為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)所設(shè)立的學(xué)員位子 為合格完成全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生頒發(fā)證書 頒發(fā)各種相應(yīng)權(quán)利的證書 是歐共體成員國有關(guān)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)/就業(yè)的、在英國的法定機(jī)構(gòu)（但無權(quán)承認(rèn)歐共體其它成員國頒發(fā)的證書）,全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)聯(lián)合委員會(huì),

51、受訓(xùn)學(xué)員須達(dá)到：# 在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)場所完成不少于36個(gè)月的全職培訓(xùn)，或相當(dāng)于此時(shí)間的兼職培訓(xùn)（2年醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，1年社區(qū)全科醫(yī)生診所學(xué)習(xí)）# 培訓(xùn)應(yīng)在申請(qǐng)證書之日前7年內(nèi)完成# 完成了至少12個(gè)月的全科醫(yī)生診所培訓(xùn)，還應(yīng)通過終末考試,培訓(xùn)過程,申請(qǐng)受訓(xùn)的學(xué)員有3種培訓(xùn)方式供選擇：1. 標(biāo)準(zhǔn)的3年期職業(yè)培訓(xùn)方式2. 自己安排的計(jì)劃3. 前兩者的混合,同等資歷— 未完成標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的醫(yī)生，或其完成培訓(xùn)的時(shí)間超過申請(qǐng)證書之日前7年，則可以

52、同等資歷申請(qǐng)證書。但需提供培訓(xùn)情況的細(xì)節(jié)，培訓(xùn)時(shí)間/內(nèi)容須與標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)相當(dāng)兼職培訓(xùn)— 培訓(xùn)還可以兼職方式進(jìn)行；但時(shí)間不能少于總工作時(shí)間的60%,* 以下各科培訓(xùn)中任意2科時(shí)間不 12個(gè)月： 全科醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、兒科學(xué)、精神病學(xué) 急診科、普通外科、急診科加普通外科、急診科加骨科（選擇其中任意一科） 產(chǎn)科、婦科、婦產(chǎn)科（選擇其中任意一科）,1、醫(yī)院輪轉(zhuǎn)：一般首先安排，為2年左右2、社區(qū)醫(yī)療：一般在醫(yī)院實(shí)習(xí)后安排（亦可與醫(yī)院輪

53、轉(zhuǎn)有所重疊），1－2年3、長期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)：一種貫徹畢業(yè)后教育始終的學(xué)習(xí)，通常每周1－2個(gè)半天。保證每周至少一個(gè)半天在社區(qū)診所的集中學(xué)習(xí),主要培訓(xùn)方式有：,全科醫(yī)師培訓(xùn)的實(shí)施,1) 定位: 畢業(yè)后教育 2) 方法: 強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、 適宜性,? ?,? ?,社區(qū)環(huán)境,問題中心,?,醫(yī)院各科 - 社區(qū)學(xué)習(xí)相結(jié)合 以“經(jīng)線

54、式”討論為軸線貫穿始終,優(yōu)點(diǎn): 解決問題及時(shí) 隨時(shí)交流成為可能 可有針對(duì)性地學(xué)習(xí)/更新知識(shí),,,- 多選題考試（MCQ）- 應(yīng)診技巧的評(píng)估，使用錄像帶- 關(guān)于臨床工作的書面報(bào)告- 導(dǎo)師的報(bào)告,評(píng)估內(nèi)容： 全科醫(yī)生所需的知識(shí) 用掌握的知識(shí)處理病人問題的能力 口頭和書面的良好交流能力 令人滿意地應(yīng)診病人的能力 評(píng)價(jià)和分析自我工作并做出適當(dāng)改

55、進(jìn)的能力 臨床技能 將以上各種能力綜合運(yùn)用于臨床工作的能力,考試,其中多選題考試每年舉辦4次,參加終末考試無需付費(fèi),終末考試包括4個(gè)單元,作為師資的醫(yī)生首先應(yīng)是好醫(yī)生，具備下列品質(zhì)：# 對(duì)全科醫(yī)療有很高的學(xué)術(shù)和個(gè)人的認(rèn)可# 是病人感到可及和方便的醫(yī)生# 高水準(zhǔn)的臨床能力# 有效的交流能力# 作為醫(yī)生有個(gè)人和學(xué)術(shù)上發(fā)展的責(zé)任感# 定期進(jìn)行臨床工作情況的審計(jì)和同行評(píng)議# 對(duì)同事的個(gè)人需要和感情保持敏感性,全科臨床導(dǎo)師和教學(xué)

56、診所的資格認(rèn)定（accreditation）,- 是全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的核心部分- 負(fù)責(zé)認(rèn)定導(dǎo)師和教學(xué)診所資格的法定機(jī)構(gòu)是各區(qū)的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)聯(lián)合委員會(huì),# 對(duì)教學(xué)有個(gè)人責(zé)任感# 了解醫(yī)學(xué)教育的原則和理論# 實(shí)用的教學(xué)技能# 有成為師資的愿望# 定期進(jìn)行對(duì)教學(xué)的審計(jì)和同行評(píng)議# 有進(jìn)行過程評(píng)估和制定教學(xué)計(jì)劃的能力# 幫助學(xué)員準(zhǔn)備終末考試的能力,對(duì)于師資的激勵(lì)措施主要包括：# 良好的聲譽(yù)# 政府每年給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助#

57、在此學(xué)習(xí)的學(xué)生可以為其提供免費(fèi)的工作人力（由國家向?qū)W員提供必需的報(bào)酬或補(bǔ)助）,作為師資的醫(yī)生應(yīng)有教師的素質(zhì),- 醫(yī)生和職員的工作水平較高，對(duì)職業(yè)培訓(xùn)有責(zé)任感 - 設(shè)施良好 - 有效的基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì) - 進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè) - 管理有方的病歷系統(tǒng)或計(jì)算機(jī)病歷系統(tǒng) - 有效的診所管理工作 - 必要的醫(yī)院支持服務(wù) - 圖書室及必要的教學(xué)設(shè)備以便進(jìn)行過程性和終末 評(píng)估 - 學(xué)員所看病人的人數(shù)適度，既能使學(xué)員獲得臨

58、床經(jīng) 驗(yàn)，又能使其有時(shí)間學(xué)習(xí)其它東西 - 有答復(fù)病人建議和意見的適當(dāng)方法,教學(xué)診所的條件,有關(guān)書籍（專著、教科書、實(shí)習(xí)手冊(cè)、“角色扮演”腳本等）期刊、錄音帶、錄像帶、幻燈片、投影片、人體模型、病歷資料、計(jì)算機(jī)模擬病人管理系統(tǒng)（PMPs）、核心知識(shí)題庫、從計(jì)算機(jī)終端進(jìn)行檢索的醫(yī)學(xué)資料庫,教學(xué)環(huán)境 -- 使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中得到身歷其境的深切感受,培訓(xùn)地點(diǎn)以社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療診所為中心,教育資源 -- 社區(qū)環(huán)境為培訓(xùn)提供了豐富的教

59、育資源,各種相關(guān)人員，特別是那些相對(duì)固定的病人,教學(xué)設(shè)施 -- 有利于醫(yī)療、教學(xué)特別是督導(dǎo)帶教的進(jìn)行,基本醫(yī)療設(shè)備 各種音像教學(xué)設(shè)備配有單向玻璃窗和電視監(jiān)視器/錄音機(jī)的教學(xué)診室,教 材 -- 以學(xué)生為中心，提供大量參考資料,- 來自大學(xué)和教學(xué)醫(yī)院的專職教師- 來自社區(qū)的兼職教師： 社區(qū)診所的醫(yī)護(hù)人員 社區(qū)負(fù)責(zé)人 志愿者 病人及其家屬（老病人與家屬的朋友式合作， 在教學(xué)/考試評(píng)價(jià)過程中不

60、可缺少),師資 與社區(qū)環(huán)境相關(guān)的各種人員皆可擔(dān)任,包括：,* 深化培訓(xùn)：面向承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和希望擴(kuò)展教育知識(shí)與技能者，特別是將要承擔(dān)師資培訓(xùn)任務(wù)者(如醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)系的教師),包括：1）臨床教學(xué)技術(shù) 2）教授咨詢技能 3）從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí) 4）小組學(xué)習(xí)的程序5）臨床推理和決策 6）臨床操作技能的評(píng)價(jià)7）臨床教學(xué)評(píng)價(jià) 8）教育計(jì)劃制定9）臨床教育中的科研 10）倫理學(xué)難題的處理,師資培訓(xùn)

61、,* 基本培訓(xùn)：所有教師（包括臨床導(dǎo)師）都需要,包括： 1）確定目標(biāo)（學(xué)什么） 2）計(jì)劃學(xué)習(xí)（怎樣學(xué)） 3）指導(dǎo)與做榜樣 4）教學(xué)方法 5）評(píng)價(jià)方法 6）家庭醫(yī)學(xué)的基本概念 7）觀察指導(dǎo)應(yīng)診過程 8）質(zhì)量保證的方法 9）科研方法,主要教育方式包括： 1.強(qiáng)化課程：由大學(xué)或?qū)W會(huì)組織 2.醫(yī)學(xué)新進(jìn)展講座 3.學(xué)術(shù)會(huì)議 4.暑期學(xué)院 5.遠(yuǎn)距離教學(xué) 6.期刊俱樂部 7.刊授 8.開放

62、性課程與圖書館 9.學(xué)會(huì)的質(zhì)量保證活動(dòng)與回顧式自學(xué),全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,人力資源及其培訓(xùn),人力類型 - 基層衛(wèi)生服務(wù)的“一體化”特點(diǎn) 決定了全方位的衛(wèi)生人力需求,- 美國多樣化的基層衛(wèi)生服務(wù)人力包括: 全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、 公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、足病醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、 社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者… (體制多樣),全科醫(yī)學(xué)

63、住院醫(yī)師培訓(xùn),強(qiáng)調(diào):,系統(tǒng)思維方法、 物理診斷技能成本-效益考慮、 個(gè)體-群體結(jié)合人際關(guān)系/交流技巧,全科醫(yī)師的人才規(guī)格,- 臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科- 高水平的照顧者- 人民大眾健康的代理人- 專科服務(wù)的協(xié)調(diào)者- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的守門人,其他配套人力,營 養(yǎng) 師

64、 康 復(fù) 師,,,公衛(wèi)護(hù)士給流動(dòng)人口注射疫苗,社會(huì)工作者,其他衛(wèi)生人力培訓(xùn),,社區(qū)護(hù)士/ 開業(yè)護(hù)士: 第二學(xué)位, 或碩士學(xué)位營養(yǎng)師: 碩士學(xué)位醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者: 碩士學(xué)位醫(yī)師助理: 碩士學(xué)位康復(fù)醫(yī)師/技師: 碩士學(xué)位足病醫(yī)師: 學(xué)士學(xué)位 (4年專業(yè)培訓(xùn))特點(diǎn): 成人在職教育培訓(xùn)為多 (n

65、on-traditional students),家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)制,時(shí)間 英國 澳大利亞 香港 美國 加拿大基礎(chǔ)教育 13 12 13 12 12普通大學(xué) - - - 2- 4 2- 4醫(yī)學(xué)院 5 6 5 4 4 或 3醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)

66、實(shí)習(xí) 1 1 1 - -住院醫(yī)師 2 1 2 3 2家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基礎(chǔ) 1 1 2 3 2強(qiáng)化 - 1 2 - -選修 2+ 1+

67、 - - 1+考試書面 T T+P T+P T T臨床 T T+P T+P T T服務(wù)評(píng)估 P P 強(qiáng)化CME（學(xué)時(shí)/分） 50 40 50/6年 50,我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展過程,80年代全科醫(yī)學(xué)教育概念引

68、入我國1989年召開了第一屆北京國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立全科醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)首都醫(yī)科大學(xué)等學(xué)校成立全科醫(yī)師培訓(xùn)中心或培訓(xùn)部，或成立全科醫(yī)學(xué)教研室國內(nèi)外交流與合作制定地方規(guī)章，開展培訓(xùn),,1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出 “加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務(wù)1999年，十部委文件《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》；衛(wèi)生部、人事部《全科/家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審條件》。納