公共衛(wèi)生服務(wù)均等化高血壓糖尿病方案解讀-2010年7月

1、延安市疾控中心慢病科,齊志梅mxbcdc@126.com2011.1.100911--2323196,基本公共衛(wèi)生慢性病,慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務(wù)項目指導(dǎo)方案（試行）,,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,按照世界衛(wèi)生組織的定義：65歲以前算中年人，65歲至74歲算青年老年人，75歲至90歲才算正式老年人。人的生理

2、壽命應(yīng)該是多大歲數(shù)呢？按照生物的原理，哺乳動物的壽命是其生長期的5倍至7倍，人的生長期是用最后一顆牙齒長出來的時間（20至25歲）來計算，因此人的壽命最短100歲，最長175歲， 公認人的壽命正常應(yīng) 該是120歲。,慢性病不再是單純的富貴病，中低收入人群的患病率更高。80%以上的心臟病、腦卒中、糖尿?。ㄐ难芤蛩丨h(huán)境占30%-40%、遺傳占10%-20%）和40%以上的腫瘤是可以預(yù)防的（遺傳占30%-40%

3、）。慢性病從兒童時期即開始萌芽，預(yù)防慢病不可慢慢來，需要從現(xiàn)在做起，從娃娃抓起。行為習慣的改變和健康的維護離不開家庭和社會的參與。,重要觀念,現(xiàn)在影響我們身體健康的主要是什么病呢？心血管（冠心）病是第一位。去年全世界死于心腦血管病是1530萬人，占總死亡的77%，是全世界最大的疾病。世界衛(wèi)生組織總干事講過，只要采取預(yù)防措施就能減少一半的死亡，也就是說有一半的死亡完全是可以預(yù)防的。因此鐘道恒博士說過一句話：“許多人不是死于疾病，而是死

4、于無知。因此很多病是可以不讓它 發(fā)生、可以避免死亡”。,什么是慢性病,慢性病是使身體結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，無法徹底治愈，需要長期治療、護理及特殊康復(fù)訓(xùn)練的疾病。,慢性病的特點,病因相似　★起病隱匿★病程長　　★不可逆★并發(fā)癥多★致殘致死率高★經(jīng)濟負擔重,慢性病包括哪些疾病,心腦血管?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、腦卒中、外周大血管病）惡性腫瘤代謝性異常（如糖尿病、血脂異常）精神異常和精神?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性情感障

5、礙、分裂感情性精神障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）慢性氣管炎和肺氣腫,慢性病發(fā)生的三個階段,第一個階段：即單純不健康生活方式和心理階段。處于此階段的人尚未患有任何慢性病，但如果不注意改變不良生活習慣，不注意調(diào)整心理，機體會逐漸出現(xiàn)生物學指標的異常、甚至器質(zhì)性病變——慢性病。第二階段：生物學指標異常階段。此時血壓、血糖、血脂、體重等生物學指標開始出現(xiàn)異常，但通過行為改變、心理調(diào)節(jié)或/和藥物治療，仍可將這些生物學指標控制在正

6、常水平，可有效防止慢性病的發(fā)生。第三階段：慢性病階段。此時機體已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性病變，如冠狀動脈狹窄、腦動脈血栓形成等病變。病情多不可逆，此時最需要做的就是防止病情的惡化和再發(fā)。,慢性病發(fā)生發(fā)展模式圖,,死亡占82%,主要內(nèi)容,項目目標 服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容高血壓管理 ２型糖尿病管理服務(wù)流程 組織實施 職責分工 實施要求資金安排 項目監(jiān)督與評估,項目目標,（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移、重

7、心下移的策略。（二）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。（三）對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。（四）在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。,,服務(wù)內(nèi)容,（一）高血壓管理,1．高血壓篩查。（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥14

8、0mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,,（一）高血壓管理,2．對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提

9、供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥

10、狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。,（一）高血壓管理,（6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預(yù)。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物

11、不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,（一）高血壓管理,3．高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與

12、隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,根據(jù)血壓增高的水平可分為： 輕、中、重度高血壓,病理改變 高血壓早期無病理改變，長期高

13、血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚與擴大。長期高血壓引起的全身小動脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。長期高血壓及伴隨的危險因素可促進動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。還可出現(xiàn)微循環(huán)毛細血管稀疏、扭曲變形，靜脈順應(yīng)性減退,心臟——長期壓力負荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等生長因子都可刺激心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致心力衰竭或嚴重心律失常，甚至猝死。腦——長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動

14、脈瘤，從而發(fā)生腦出血。腎臟——長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化及出現(xiàn)腎功能衰竭是高血壓的嚴重后果之一。眼——視網(wǎng)膜小動脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進展出現(xiàn)硬化改變。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。,臨床表現(xiàn)A． 起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，常在體檢時發(fā)現(xiàn)；B. 早期血壓時高時低，受精神情緒、生活變化影響明顯；C. 血壓持續(xù)高水平時可有頭痛、頭暈、頭頸疼痛；D. 長期高血壓可引起腎

15、、心和眼睛的病變；E. 精神情緒變化，失眠、耳鳴、日常生活能力下降、生活懶散、易疲勞、厭倦外出和體育活動、易怒、神經(jīng)質(zhì)。,流行病學調(diào)查顯示 世界大部分地區(qū)人群平均血壓水平隨年齡增長而增高，一般35歲以后增長幅度較大，在60歲以前，男性高于女性，但60歲以后，女性高于男性；年幼血壓偏高者隨年齡增高的趨勢更加明顯。高血壓患病率存在著明顯的地區(qū)差異，在我國呈現(xiàn)由南向北逐漸升高的趨勢，北方患病率高于南方，城市高于農(nóng)

16、村，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)高于落后地區(qū)。我國2002年對15歲以上人群抽樣顯示，高血壓的患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)約1.6億。普查還顯示高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。,非藥物治療目標及措施,,（二）２型糖尿病管理,1．２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（我國35歲以上人群中2

17、型糖尿病患病率1979占1.00%、1996占3.21%、2002增長到4%——5%）,（二）２型糖尿病管理,2．對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲

18、減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

19、，檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。,（二）２型糖尿病管理,（6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)。①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)

20、合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,（二）２型糖尿病管理,3．2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與

21、隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,（1）糖尿病的概念,糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其

22、是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或死亡。,（2）糖尿病的危害,◆ 近期直接危害◇ 酮癥酸中毒◇ 高滲性昏迷◇ 低血糖1型落腳點—腎病2型落腳點—心腦血管病,◆ 遠期潛在危害◇ 感染◇ 腎損害◇ 眼病◇ 神經(jīng)病變◇ 外周血管病變◇ 心血管病變（費用遠遠大于GTP的增長）◇ 腦血管病變,（3）發(fā)現(xiàn)渠道,1、機會性篩查。各種監(jiān)床診療過程中。2、高危人群篩查。3、健康檔案（基線調(diào)查）4、健康體

23、檢。5、主動檢測。通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，來發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。6、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息。利用家庭訪視等機會，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以外醫(yī)療機構(gòu)確診的糖尿病患者。,（4）隨訪原則,1、個體化。2、綜合性。3、參與性。4、及時性。5、連續(xù)性。,（5）隨訪方式,1、門診隨訪2、家庭隨訪3、電話隨訪4、集體隨訪,（3）糖尿病的診斷,◆ 糖尿病確診標準（任意一項）： 糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.

24、1mmol/L(200mg/dl) ； （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～&l

25、t;11.1mmol/L。,（4）糖尿病治療,糖尿病綜合治療“五架馬車” 飲食控制 運動治療 血糖監(jiān)測 健康教育 藥物治療,（一）高血壓管理,高血壓篩查流程圖,（一）高血壓管理,高血壓患者隨訪流程圖,,（二）2型糖尿病管理,,組織實施,（一）職責分工,1．市級衛(wèi)生行政部門負責制定本市的實施方案，對轄區(qū)各縣（區(qū)）的工作進行督導(dǎo)、考核和評估。2．各

26、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責項目的組織實施和制定具體的實施方案，統(tǒng)一印制體檢年檢表和隨訪表，加強對有關(guān)管理及臨床醫(yī)生的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┚C合管理工作的質(zhì)量與水平。督促各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位按照統(tǒng)一的標準和要求，高效益、高質(zhì)量的開展工作。3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施單位，要嚴格按照要求，規(guī)范各項工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起

27、來。,（二）實施要求,1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2．、隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,（二）實施要求,3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血

28、壓和2型糖尿病患者的患病情況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。4．積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)5．加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。6．每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,資金安排,1．慢性病患者管理服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)

29、生服務(wù)補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排。為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。2．縣（區(qū)）財政局要及時、足額撥付患者管理、登記、隨訪、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等費用，不得因經(jīng)費問題延誤工作進度。3．各地要加強對基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金的監(jiān)管，建立并完善資金管理的長效機制，保證項目資金專款專用。,項目監(jiān)督與評估,全省將慢性病（高血壓和2型糖尿?。┗颊吖芾砉ぷ骷{入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一部

30、署，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進行考核。（一）省級監(jiān)督指導(dǎo)每年進行1-2次，并對市級考核結(jié)果進行抽查和復(fù)核。（二）各縣區(qū)衛(wèi)生局對縣（區(qū)）每半年進行一次監(jiān)督指導(dǎo)，并對各縣（區(qū)）的考核結(jié)果進行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)項目的日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評工作。,項目監(jiān)督與評估,（四）考核指標1．高血壓管理①高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)

31、5;100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍?。②高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。③管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。,項目監(jiān)督與評估,（四）考核指標2．糖尿病管理①糖尿病患者健康管理

32、率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。②糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。③管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×