血脂與調(diào)脂治療

1、2024/3/20,1,血脂與調(diào)脂治療,作者：江油市第四人民醫(yī)院臨床藥師 石章閣,2024/3/20,2,幾個問題,1.哪些疾病需要應(yīng)用調(diào)脂藥（他汀類）？2.我們有哪些手段預(yù)防治療動脈粥樣硬化？3.他汀類在動脈粥樣硬化防治中的地位4.療效肯定安全性高的他汀類藥物有哪些？,2024/3/20,3,內(nèi)容,血脂，血脂與動脈粥樣斑塊血脂異常治療原則及規(guī)范阿托伐他汀與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，心腦血管事件下降的循證醫(yī)學(xué)之路阿

2、托伐他汀的非調(diào)脂作用-----CRP循證,2024/3/20,4,,,近十年來 我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病 和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速,一. 血脂，血脂與動脈粥樣斑塊 血脂異常防治的背景,2024/3/20,5,脂質(zhì)代謝的幾個概念血脂: 血中脂質(zhì),包括載脂蛋白脂蛋白高脂血癥與高脂蛋白血癥 高脂血癥是指血漿中膽固醇或/

3、 和甘油三酯水平升高。血漿脂類以血漿脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥---高脂蛋白血癥。高脂血癥與血脂異常： 近年來，已逐漸認識到血漿中HDL降低也是一種脂代謝紊亂。,2024/3/20,6,,,血脂與脂蛋白,2024/3/20,7,脂蛋白的結(jié)構(gòu),VLDL,2024/3/20,8,,脂蛋白的大小,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/m

4、l),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,,,IDL,VLDL,乳糜殘粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,2024/3/20,9,高密度脂蛋白的作用,HDL-C減輕血管壁動脈粥樣硬化,逆膽固醇運輸,增加膽固醇從泡沫細胞的外流加速富含甘油三酯顆粒的清除刺激合成前列環(huán)素，穩(wěn)定前列環(huán)素抑制LDL的氧化抗炎癥：減少黏附因子的表達,2024/3/20,10,,基本項目 總膽固醇(TC) 低密度脂

5、蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)[Lp(a)],血脂檢測和臨床意義,2024/3/20,11,起因分類原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥表型分類

6、高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥,基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常ß脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過多血癥,血脂異常分類,2024/3/20,12,我國人群血脂流行病學(xué)資料

7、 血脂水平(mg/dl) 缺血性心血管病 發(fā)病危險TC 240 2LDL-C 160 2HDL-C

8、 >60 1 <40 1.5TG 150,2024/3/20,13,我國人群血脂分層切點(2006),血脂項目 (mg/dl)

9、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 200減 低 <40,,,,,2024/3/20,14,血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG

10、合適范圍 40 ?150 40 150 ?240 ?160 >200減 低 <35

11、 <40,血脂分層切點比較(中國),,19972006,,,,2024/3/20,15,心血管病綜合危險評估,冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險因素 代謝綜合征,2024/3/20,16,冠心病和冠心病等危癥,冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心 肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后

12、有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血 性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病 糖尿病,2024/3/20,17,危險評估包括的其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性>45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素,2024/3/20,18,不參與危險評估的其他心血病

13、 主要危險因素,缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食,2024/3/20,19,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險 當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 ?腹部肥胖：腰圍男性>90cm， 女性>85cm

14、 ?血甘油三酯: ≥150mg/dl ?血HDL-C: <40mg/dl ?血壓: ≥130/≥85mmHg ?空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl; 或已有糖尿病,2024/3/20,20,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會代謝綜合征診斷標準建議2004,以下三項或更多超重/肥胖 BMI≥25kg/m2血糖過高

15、 空腹血糖 ≥6.1mmol/L OGTT≥7.8mmol/L 臨床診斷糖尿病高血壓 SBP/DBP ≥140/90mmHg 已診斷和治療的高血壓血脂異常

16、TG>1.7mmol/L HDL-C<0.9mmol/L(男) <1.0mmol/L(女),2024/3/20,21,代謝綜合征的工作定義,血HDL-C,2024/3/20,22,什么是中國人合適的腰圍標準?,男95cm女90cm 中國成人超重與肥胖

17、防治指南 男90cm女85cm MRI研究男90cm女80cm IDF 2005,2024/3/20,23,血脂異常危險分層方案(2006),*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,2024/3/20,24,血脂異常治療原則,目的: 防治冠心病危險評估 冠心病及其等危癥

18、 心血管危險因素 血脂水平治療決定 方法：生活方式治療為基礎(chǔ) 藥物治療 判斷： 起動治療條件 血脂治療目標設(shè)定,2024/3/20,25,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病,高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標

19、值,2024/3/20,26,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,2024/3/20,27,高脂血癥膳食控制方案（達到AHA Step1）,2024/3/20,28,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:

20、普羅布考, ?-3脂肪酸,2024/3/20,29,他汀類的非調(diào)脂抗粥樣硬化作用,改善內(nèi)皮功能減輕炎癥穩(wěn)定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學(xué),2024/3/20,30,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸

21、 普羅布考,2024/3/20,31,貝特類的作用機制,過氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體,肝PPAR?,貝特類,脂肪細胞脂溶,肝細胞游離脂酸攝取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血漿脂蛋白脂酶,游離脂肪酸流,胰島素抵抗,血管細胞因子生成,肌肉游離脂肪酸攝取,肌肉葡萄糖攝取,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂肪酸運輸分子,SR-B1逆向運輸?shù)鞍?,,,,Fruchart. Clin

22、ician 2000;18;19,2024/3/20,32,貝特類特點,特點：降低TG增加有保護作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸,2024/3/20,33,,治療過程的監(jiān)測,非藥物治療 血脂檢查 3~6月復(fù)查----------6-12月復(fù)查----------1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查

23、(肌酶,肝酶) 4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查,達標,達標安全,6-12月復(fù)查,達標,,未達標,調(diào)整治療-----------,達標安全,2024/3/20,34,特殊人群的血脂異常治療,糖尿病 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常,2024/3/20,35,糖尿病,常合并致動脈粥

24、樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作為首要治療目標 -----首選他汀 高甘油三酯血癥作為治療目標---貝特類 低HDL-C血癥作為治療目標---煙酸或貝特類,2024/3/20,36,代謝綜合征,生活

25、方式改變是首要治療 減輕體重 增加體力活動 抗粥樣硬化飲食 戒煙針對各成分危險因素的治療 降脂 降壓 降糖 降體重,2024/3/20,37,祖國醫(yī)學(xué)對高脂血癥的認識和研究進展,多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認為：本病屬于中醫(yī)“痰濁”、“血瘀”、“胸痹”、“眩暈”、“肥胖”、“污血”范疇。其病因病機可概括為：痰濁凝聚，注

26、入血脈是HLP的關(guān)鍵病機；脾虛失運，腎精虧虛是導(dǎo)致痰瘀形成HLP的內(nèi)在病因；嗜食肥甘、膏粱厚味是化生痰濁促成HLP的外因條件；痰瘀互結(jié)，沉積血府，脈道失柔是HLP發(fā)展為心腦血管疾病和機體衰老的必然轉(zhuǎn)歸。因此HLP的發(fā)生，病性不外陰陽虛實，病位在于肝脾腎三臟，病邪責(zé)之于痰濁與血瘀，臨床中只有三者綜合分析，才能全面準確。,2024/3/20,38,中藥治療血脂異常,許多中藥都具有調(diào)節(jié)血脂的作用： 女貞子、蒲黃

27、、大黃、靈芝、三七 銀杏葉、澤瀉、決明子、何首烏、山楂 等可辨證使用。,2024/3/20,39,血 脂 康,血脂康是采用現(xiàn)代高科技生物技術(shù)，從特制紅曲中提煉而成的國產(chǎn)調(diào)節(jié)血脂藥，其中富含羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑洛伐他汀、多種不飽和脂肪酸和人體必需氨基酸。作用機理： 抑制肝臟HMG-CoA還原酶促進LDL受體合成，增加LDL受體的活性和數(shù)量抑制肝臟內(nèi)脂肪酸

28、及甘油三酯的合成，促進脂質(zhì)的排泄,2024/3/20,40,大劑量阿托伐他汀肝臟安全性總結(jié),亞洲患者中80mg阿托伐他汀所致有AST>3ULN升高發(fā)生率約為3.75%，與西方人群發(fā)生率相似。在44項阿托伐他汀研究中，五百多名亞裔受試者無一例因肝酶升高退出研究。1,2他汀引起的轉(zhuǎn)氨酶一過性升高與肝細胞損傷或肝功能衰竭無關(guān)，可能是繼發(fā)于肝細胞內(nèi)膽固醇降低的一種藥理學(xué)反應(yīng) 。3他汀相關(guān)的肝酶異常見于開始用藥或增大劑量的12周內(nèi)，即

29、使藥物劑量持續(xù)不變，70％ 的患者血清轉(zhuǎn)氨酶亦會自行下降。3,1 TNT, IDEAL 2 presented at the 17th Great Wall International Congress of Cardiology. November 02 – 05, 2006, Beijing, China; 3 中華心血管病雜志2007年6月35卷第6期;,2024/3/20,41,大劑量阿托伐他汀肝臟安全性總結(jié),總的來說：

30、強化他汀治療降低心血管事件證據(jù)確鑿，但引起肝酶升高的比例較低、而且并未伴有明顯臟器損傷。服用他汀藥物獲益遠大于風(fēng)險，肝酶升高不應(yīng)該成為強化他汀治療的障礙。國內(nèi)外指南均不建議頻繁檢查肝酶。建議：依照指南和說明書，12周或4-8周后復(fù)查肝酶1,2。引起肝酶升高的原因很多，如果發(fā)現(xiàn)肝酶升高，首先判斷肝酶升高是否與他汀相關(guān)；如果相關(guān)、且肝酶持續(xù)升高（在不同的時間測定2次）超過3ULN才需要酌情減量或停藥3 。,1 Circulation

31、 2002;106;1024-1028; 2 中國成人血脂異常防治指南3立普妥說明書,2024/3/20,42,回歸實踐，理性看待CRP,2024/3/20,43,百余年來，對動脈粥樣硬化病理機制的爭論還在繼續(xù)……,脂質(zhì)浸潤學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說平滑肌細胞克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說……,葉任高等，內(nèi)科學(xué)（第5版）,2024/3/20,44,,迄今為止，理論上干預(yù)動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代

32、謝和干預(yù)炎癥反應(yīng),2024/3/20,45,對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認識：LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要的參與因素,單核細胞,,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,,,,,CRP,,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,2024/3/20,46,目前，LDL-C是臨床使用最廣

33、泛的干預(yù)點,LDL-C是有效的干預(yù)指標，其與動脈粥樣硬化間的關(guān)系明確且相對特異動物實驗人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研究大規(guī)模臨床降脂治療試驗LDL-C是簡單易行的干預(yù)指標,2024/3/20,47,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosa JC,

34、et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,大量大規(guī)模循證證據(jù)證實：更多干預(yù)LDL-C，心血管獲益更多,2024/3/20,48,各種指南均推薦：LDL-C是動脈粥樣硬化性疾病重要的干預(yù)點,中國成人血脂異常防治指南（2007）,2024/3/20,49,,預(yù)測心血管風(fēng)險的可能炎性指標? 粘附分子 ? 細胞因子? 纖維蛋白原

35、 ? SAA? CRP ? WBC計數(shù)? 其他（如血沉）,2024/3/20,50,大量研究提示：CRP與動脈粥樣硬化關(guān)系密切,2024/3/20,51,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.9%,10.1%,11.2%,4.1%,0.6%,0 %,0 %,14.2%,0 %,5 %

36、,10 %,15 %,20 %,<0.16,0.17- 0.4,0.41- 1.00,>1.01,,死亡,,死亡/MI,(n=181),(n=189),(n=188),(n=169),**,*,CRP 分組 (mg/L),有研究提示：CRP與PCI術(shù)的預(yù)后有關(guān),2024/3/20,52,Schillinger et al, Circulation 2005;111:2203-9,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3

37、,4,CRP水平與頸動脈粥樣硬化病變的進展相關(guān),前瞻性隊列研究無癥狀的頸動脈病患者(N=1,268)，用頸動脈超聲中位隨訪7.5個月,基線CRP水平分組（mg/L）,* 對年齡、性別、BMI、BP、LDL-C、家族史進行調(diào)整,調(diào)整危險因素*后病變進展的OR,<0.11,0.11- 0.21,0.22- 0.34,≥0.74,0.35- 0.73,2024/3/20,53,新近模型認為：CRP可直接導(dǎo)致血管損傷,Verma et

38、al, Circulation, 2004;109;1914-1917,中性粒細胞粘附,內(nèi)皮活化細胞因子生成,動脈粥樣硬化進展,五聚體CRP,CRP單體,五聚體解離,CRP單體在血管損傷中發(fā)揮作用,2024/3/20,54,Ridker PM, 2003,CRP可能通過多種途徑影響動脈粥樣硬化進程,Yeh ET, Palusinski RP.Curr Atheroscler Rep. 2003;5:101–105.,CRP誘導(dǎo)單核細

39、胞生成組織因子,CRP誘導(dǎo)單核細胞聚集到動脈壁,CRP定位于動脈粥樣硬化性血管內(nèi)膜，而非正常內(nèi)膜,CRP誘發(fā)細胞粘附分子、MCP-1、ET-1的生成,CRP降低NO生成及eNOS表達,CRP誘導(dǎo)PAI-1表達，穩(wěn)定PAI-1 mRNA,CRP刺激LDL-C氧化,CRP介導(dǎo)巨噬細胞內(nèi)吞LDL,CRP導(dǎo)致內(nèi)皮介導(dǎo)的血管反應(yīng)性減弱,CRP介導(dǎo)補體活化,,,,,,,,,,,2024/3/20,55,CRP與動脈粥樣硬化的關(guān)系,2024/3/20

40、,56,16%,更多LDL-C和CRP雙達標：或許有助于解釋為何PROVE IT中阿托伐他汀組心血管獲益更多,,,15,0,,,,,,,,,,,,,,,10,,,30,,,25,,,,,5,20,,,,,時間(月),0,,,3,9,,,15,,,21,,,,,6,12,,,18,,,24,27,30,死亡或主要心血管事件 (%),普伐他汀 40 mg/日,阿托伐他汀 80 mg/日,P=.005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Cannon et al. N Engl J Med. 2004;350:1495,,2024/3/20,57,,他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明

42、與安慰劑比較，PCI術(shù)前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?。 －－2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南,2024/3/20,58,阿托伐他汀卓越的

43、降脂和降脂外作用：阿托伐他汀更多、更早獲益的基礎(chǔ),,+,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,,改善內(nèi)皮功能 抗炎（如降CRP） 抗氧化 穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……,降脂,2024/3/20,59,爭論還在繼續(xù)：理性看待CRP的實踐應(yīng)用,2024/3/20,60,臨床實踐中，CRP的廣泛應(yīng)用尚存障礙,CRP的預(yù)測價值 尚有一些研究未觀察到CRP與心血管病的相關(guān)性，C

44、RP的預(yù)測作用是否被高估？ CRP能否增加現(xiàn)有危險評估(如Framingham評分)的預(yù)測價值？ CRP的適用人群 CRP檢測適用于哪些人群？一級預(yù)防？二級預(yù)防？ CRP能否作為常規(guī)篩查指標？敏感性？特異性？ CRP在動脈粥樣硬化中扮演的角色 Marker(炎癥指標)，還是Maker(罪魁禍首)？ 針對CRP的治療 特異性的CRP拮抗劑？ ……,2024/3/20,61,指南對CRP的廣泛應(yīng)用尚存疑慮,2003年

45、CDC/AHA推薦：目前的證據(jù)支持將CRP作為動脈粥樣硬化疾病的檢測指標3.0mg/L 高危其后的指南(如NCEP更新、AHA冠心病預(yù)防指南更新、中國成人血脂異常防治指南更新)：強調(diào)更積極干預(yù)LDL-C的同時，均尚未將CRP作為干預(yù)點尚需更多進一步的研究結(jié)果,Circulation 2003;107;499-511,2024/3/20,62,理性看待LDL-C、CRP,回歸干預(yù)治療的最終目的：抗動脈粥樣硬化，降低

46、心血管事件 回歸循證：LDL-C和CRP都是重要的中間指標，但最終指導(dǎo)臨床的是循證證據(jù),2024/3/20,63,阿托伐他?。鹤疃嗟难芯坑绊懥酥改闲抻?,,他汀,已完成CV終點研究,影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麥布/辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,10,6,4,1,0,0,0,0,CV終點研究數(shù)據(jù)影

47、響了最近的調(diào)脂治療指南,1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation.,20

48、24/3/20,64,總結(jié),百余年來，炎癥與動脈粥樣硬化的爭議還在繼續(xù)……研究顯示CRP是重要的炎癥指標立普妥的相關(guān)證據(jù)表明：立普妥同時干預(yù)LDL-C和CRP是其更多、更早獲益的基礎(chǔ)回歸臨床實踐動脈粥樣硬化性疾病的最終目的是抗動脈粥樣硬化，降低心血管事件LDL-C是目前最簡單易行的干預(yù)指標，CRP尚在探索階段臨床應(yīng)用中，應(yīng)選擇循證證據(jù)最充分、最全面的干預(yù)藥物,2024/3/20,65,從斑塊和事件的角度， 看

49、他汀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2024/3/20,66,面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息： 如何正確評價他汀療效，合理選用他??？,主要內(nèi)容,2024/3/20,67,中國血脂指南指出：高?；颊邞?yīng)強化治療,中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁,2024/3/20,68,不斷深入的他汀療效指標,我們經(jīng)常聽到的有關(guān)他汀療效的研究結(jié)果報告：他汀使LDL-C降低了多少……他汀使斑塊阻斷/逆轉(zhuǎn)了多少……他汀使心血管事件降低了多少……,,替

50、代終點,臨床終點,2024/3/20,69,如何客觀評價各種指標？,他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用,2024/3/20,70,降低LDL-C：他汀獲益的基礎(chǔ),Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,2024/3/20,7

51、1,他汀降LDL-C幅度比較,164項他汀研究薈萃分析（n=38,000） ：,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7,,2024/3/20,72,瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同,？,2024/3/20,73,2005年來自荷蘭臨床實踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：阿托

52、伐他汀比其他他汀，更顯著降低心血管事件,,,,,,A,S,P,C,F,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468,A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg),累積無事件比率,治療時間（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.

53、55-0.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,2024/3/20,74,,Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367,*隨機分組后120天?隨機分組后90天?試驗結(jié)束—A to Z和PROVE IT中隨訪時間均為24個月mmol/L = mg/dL x .

54、0259,隨機對照研究也證實：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件,2024/3/20,75,以上研究給我們的啟示：,臨床實踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據(jù)LDL-C降幅，簡單推斷他汀的療效等式 瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益除LDL-C外，可能尚有

55、其它機制影響他汀的臨床獲益,/,/,/,/,/,/,2024/3/20,76,如何客觀評價各種指標？,他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用,2024/3/20,77,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定型心絞痛,,,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定型 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,穩(wěn)定斑塊的進展過程,,,,,,,,,不穩(wěn)定斑塊,斑

56、塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機制,2024/3/20,78,多項陽性藥物對照研究顯示： 阿托伐他汀能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,* 阿托伐他汀是唯一進行了“頭對頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物,1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-

57、1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 577–81; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會議摘要,2024/3/20,79,如何客觀評價各種指標？,他汀對LDL-C的作用他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對心血管事件的作用,2024/3/20,80,立普妥®組死亡率顯著降低，各主

58、要心血管事件降低50%左右,Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,降低（％）,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,總死亡,冠脈死亡,非致死性MI,不穩(wěn)定心絞痛,PTCA/CABG,充血性心衰,腦卒中,2024/3/20,81,各種人群的臨床終點研究一致證實：阿托伐他汀顯著降低各

59、類人群的心腦血管事件,,,,,,,,,16周,80mg,80mg,,MIRACLACS(n=3.086),ACS研究,二級預(yù)防研究,一級預(yù)防研究,4.8年,辛伐他汀20~40mg,80mg,,IDEAL冠心病(n=8,888),2年,4.9年,3年,3.9年（提前2年結(jié)束）,3.3年（提前2年結(jié)束）,普伐他汀40mg,立普妥10mg,常規(guī)治療,80mg,安慰劑,80mg,80mg,平均24mg,10mg,10mg,,,,,,P

60、ROVE ITACS(n=4,162),TNT冠心病(n=10,001),GREACE冠心病(n=1,600),CARDS糖尿病(n=2,838),ASCOT高血壓(n=10,305),,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀劑量,對照組,研究時間,,,,,,,,P<0.0001,22％,P<0.001,11％,P=0.07,16％,P=0.048,事件,事件,事件,事件,事件,,事件,,,卒中,SPARCL

61、卒中(n=4,731),36％,P=0.0005,37％,P=0.001,51％,16％,P=0.005,事件,16％,P=0.05,事件,80mg,安慰劑,4.9年,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149–1158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685–696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;1

62、8(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco

63、 P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,2024/3/20,82,阿托伐他汀，用最多的研究影響了指南修訂,,,他汀,已完成CV終點研究,影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麥布/辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,10,5,4,1,0,0,0,0,CV終點研究數(shù)據(jù)影響了最

64、近的調(diào)脂治療指南,1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation.,2024/

65、3/20,83,總結(jié)：選擇證據(jù)最充分、最完整的他汀,,1、單從LDL-C降低幅度，不能簡單換算為他汀的降心血管事件獲益。2、替代終點（LDL-C、斑塊）和臨床終點(CV事件）的證據(jù)積累，都很重要。3、在臨床中,深刻認識他汀的獲益,選擇循證證據(jù)最全面、最完整、最充分的他汀。阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動脈粥樣硬化（LDL-Ｃ——斑塊——事件）鏈全程。,2024/3/20,84,阿托伐他汀鈣®用藥方便,多數(shù)患者每日一次10-20mg

66、 治療達標劑量范圍10mg-80mg口服不受時間和飲食影響腎功能不全者，不需調(diào)整劑量,立普妥?產(chǎn)品說明書,,,2024/3/20,85,新概念的提出,2003年歐美50位學(xué)者共同制定一個名為“從易損斑塊到易損病人”的共識性文件。提出了“心血管病易損病人” 的新概念。這個概念包括三個部分：易損斑塊、易損心肌及易損血液。此概念的提出，引出了許多新思路、新觀點；引領(lǐng)了心血管防治的新思路。,2024/3/20,86,易損病人(vul

67、nerable patient),易發(fā)生猝死或急性心臟事件個體，病理基礎(chǔ): 三大因素 易損斑塊(vulnerable plaque): 易破裂 易損血液(vulnerable blood): 易形成血栓 易損心肌(vulnerable myocardium): 易發(fā)生致 　命性心律失常　　　　　　　　　　　　　　　　Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664,2024/3/20,