膝關節(jié)韌帶損傷的mr診斷丁曉毅dxy

1、膝關節(jié)韌帶損傷的MR診斷,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 放射科 丁曉毅,主要內(nèi)容,正常解剖、功能正常MR表現(xiàn)前后交叉韌帶撕裂內(nèi)外側副韌帶撕裂內(nèi)側支持帶撕裂髂脛束撕裂髕韌帶撕裂,正常解剖,前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側髁的內(nèi)側面后部。后交叉韌帶自脛骨髁間后窩斜向內(nèi)前上方，止于股骨內(nèi)髁的外側面。前、后交叉韌帶之間相互交叉。膝關節(jié)的滑膜在交叉韌帶處，自后向前繞經(jīng)交叉韌帶下形成反折，將膝關節(jié)后方隔

2、開，因此膝關節(jié)囊內(nèi)、外側僅在前方相交通。,內(nèi)側的內(nèi)側副韌帶上起自股骨內(nèi)上髁的內(nèi)后方深層，形態(tài)扁而寬，下至脛骨內(nèi)側平臺的關節(jié)線下緣。其又可分為深、淺兩層，深層即為上述的內(nèi)側關節(jié)囊的中部，而一般意義上的內(nèi)側副韌帶是指淺層。外側副韌帶起于股骨的外上髁，止于腓骨小頭，在其位于關節(jié)間隙的水平有腘肌腱將其與外側半月板隔開。后外方有弓型韌帶，起至腓骨頭，上行分為二束，外束與腘肌腱融合止于股骨外側髁，內(nèi)束覆蓋于腘肌之后上部，止于脛骨后面。,膝關節(jié)主要

3、韌帶,功能解剖,前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內(nèi)側股和后外側股。在大體的解剖上難以區(qū)分，因為它們并不作為獨立的結構存在。在膝關節(jié)屈曲時，較長且強的前內(nèi)側股繃緊，而在膝關節(jié)伸直時，較短和弱的后外側股繃緊。前交叉韌帶的功能是防止脛骨向前移動，并與側副韌帶、關節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。前交叉韌帶在膝關節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。,,后交叉韌帶由前外側股和后內(nèi)側股所組

4、成。前外側股較大，在膝關節(jié)屈曲時繃緊，伸直時松弛。后內(nèi)側股較細，在膝關節(jié)屈曲時松弛，而在伸直時繃緊。后交叉韌帶的功能是防止脛骨向后移位。,內(nèi)側副韌帶又稱為脛側副韌帶，由深淺兩層組成。淺層是通常所稱的內(nèi)側副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，長度約11cm，寬度約1.5cm，起自股骨內(nèi)側收肌結節(jié)之下，止于脛骨的內(nèi)側，相當于脛骨結節(jié)水平；深層為淺層下方的關節(jié)囊增厚所致。內(nèi)側副韌帶的功能主要是防止膝關節(jié)外翻。當前交叉韌帶功能有缺陷時，

5、內(nèi)側副韌帶淺層和內(nèi)側半月板具有阻止脛骨前移的作用。,,外側副韌帶又稱為腓側副韌帶，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小頭下方，呈一個圓索狀結構，長約5-7cm。在經(jīng)過關節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側半月板隔開。外側副韌帶的后部纖維與其深面的關節(jié)囊相混合，參與形成弓形韌帶。外側副韌帶在膝關節(jié)屈曲時呈松弛狀態(tài)，其余位置均保持緊張。功能是防止膝關節(jié)內(nèi)翻，并于膝后外側結構一起防止膝關節(jié)的內(nèi)翻和外旋。,交叉韌帶撕裂的MR檢 查 方 法,MRI檢查的

6、體位或掃描方向,采用仰臥并使脛骨（小腿）外旋10-15°。采用斜矢狀面掃描，將掃描方向和前交叉韌帶纖維走向平行。,序 列 的 選 擇,矢狀面是診斷前交叉韌帶撕裂的主要掃描層面，而橫斷面和冠狀面對于顯示前交叉韌帶近端附著點（股骨內(nèi)側髁外側面）是十分有用的。斜矢狀面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列　冠狀面和橫斷面：T2WI,正常韌帶的MR解剖,知道各個韌帶的走向。正常韌帶在各個序列中均為低信號。,,,正常ACL,正常

7、ACL,Blumensaat angle (-13°),Posterior cruciate ligament angle(135°),前 交 叉 韌 帶 撕 裂,生物力學基礎ACL撕裂的機制較復雜，主要是突然減速、過伸、脛骨前移、外旋和外展、相對于股骨內(nèi)旋。可同時合并關節(jié)其他結構的損傷：內(nèi)側副韌帶撕裂、 內(nèi)側半月板撕裂、脛骨 后外側平臺骨折、脛骨 后內(nèi)側平臺骨折、股骨外側髁挫傷。,MRI檢查的目的,雖然臨床

8、體檢對ACL完全撕裂的診斷準確率很高，但手術前的MR檢查是必需的。,進一步證實臨床的診斷確定撕裂的程度發(fā)現(xiàn)其他合并的損傷,撕裂的程度,完全撕裂部分撕裂,前交叉韌帶完全撕裂,最好的觀察層面是：斜矢狀面，同時需要結合橫斷面和冠狀面。最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點。,前交叉韌帶完全撕裂,MRI直接征象1.前交叉韌帶信號增高2.前交叉韌帶走向異常（扭曲），和脛骨的交角變小3.前交叉韌帶連續(xù)性中斷

9、4.出現(xiàn)假瘤征、空虛征,,,,,,冠狀面圖像的重要性,,假瘤,假瘤,扭曲和空虛,交角變小,正常,,,T2WI的重要性（正常）,前交叉韌帶完全撕裂,MRI間接征象接征象膝關節(jié)外側部骨挫傷或骨軟骨骨折，即外側脛骨平臺和股骨外側髁的挫傷或骨、軟骨骨折。后交叉韌帶角度異常。脛骨前移（大于7mm）。半月板和其他韌帶的撕裂。,,,,,前交叉韌帶撕裂的間接征象,脛骨后內(nèi)側平臺骨折并半膜肌附著點撕脫。是一種比較少見的間接征象，約占ACL

10、撕裂的5-40％。,軸向移動損傷,非接觸性，多見于滑雪和足球運動。在膝關節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內(nèi)旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用。通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生。 這種力量作用與前交叉韌帶并可導致前交叉韌帶撕裂。 一旦前交叉韌帶撕裂，脛骨就相對于骨前移，使股骨外側髁和脛骨外后方撞擊。屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。,,,中等度屈曲,輕微度屈曲,在緩沖外翻的對沖力時可引起內(nèi)側平臺后唇的挫傷,剪切傷,剪切傷是一個直接接觸傷

11、，是當膝關節(jié)中度屈曲(10°–30°)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側髁的內(nèi)側副韌帶附著點，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側副韌帶的撕脫所致。可合并內(nèi)側副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側半月板撕裂（O'Donoghue triad ）。,O'Donoghue三聯(lián)征,前交叉韌帶撕裂后的殘端,膝關節(jié)的交鎖可以由于半月板撕裂、游離體；急性撕

12、裂時可以由于疼痛、腫脹、關節(jié)積血、肌肉痙攣而影響膝關節(jié)的伸直，前交叉韌帶撕裂以后的殘端卡壓在股骨外側髁和外側脛骨平臺之間也可以影響膝關節(jié)的伸直。ACL殘端分為兩種類型：1. 殘端較短、卡壓于股骨外側髁和外側脛骨平臺之間；2.殘端較長、游離于前關節(jié)囊，呈舌樣伸出。關節(jié)伸直受限達到5°左右，患者就不能忍受，需要尋求治療。,,I型,II型,,,ACL撕裂后合并骨關節(jié)炎改變,,ACL撕裂后合并骨關節(jié)炎改變,前交叉韌帶部分撕裂,MR

13、I表現(xiàn)韌帶內(nèi)的信號增高但仍然見到有連續(xù)性是完整的纖維束前交叉韌帶變細在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶。,MRI前交叉韌帶的部分撕裂診斷的敏感性和特異性要低于完全性撕裂通過MRI來區(qū)分部分性或完全性前交叉韌帶撕裂有時是比較困難的。,前交叉韌帶部分撕裂,前交叉韌帶部分撕裂,后 交 叉 韌 帶 撕 裂,生物力學基礎脛骨相對于股骨的過伸、外旋和后移。,MRI 序 列 的 選 擇,矢狀面是檢查后

14、交叉韌帶的主要層面 T1加權 T2加權掃描，STIR或FS序列一般無須行脛骨外旋10-15度,撕裂的程度,完全撕裂部分撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,MRI 表現(xiàn)后交叉韌帶連續(xù)性中斷，殘余的交叉韌帶退縮、扭曲。后交叉韌帶缺如，多見于慢性損傷后吸收。。,后交叉韌帶完全撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,,冠狀面的意義,冠狀面的意義,冠狀面的意義,后交叉韌帶脛骨附著點的撕脫較常見，表現(xiàn)為脛骨

15、平臺后部有線形的T1加權低信號，T2加權，STIR高信號的骨折線，撕脫的碎片和后交叉韌帶相連而韌帶的連續(xù)性未見中斷,后交叉韌帶部分撕裂的,MRI表現(xiàn)有外傷史，而無完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內(nèi)有信號異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的,后交叉韌帶部分撕裂,,,雙交叉韌帶撕裂,后交叉韌帶撕裂間接征象,內(nèi)側脛骨平臺的撕脫骨折，作為后交叉韌帶撕裂及內(nèi)側半月板邊緣撕裂

16、的間接征象。,儀表盤損傷,膝關節(jié)屈曲時，外力作用于脛骨近端前方，多見于車禍時膝關節(jié)撞擊前方的儀表盤，也見于跌倒以后膝關節(jié)撞擊地面。水腫出現(xiàn)在脛骨的前方，偶爾出現(xiàn)在髕骨的后方?？珊喜⒑蠼徊骓g帶撕裂，也是PCL最常見的損傷機制，因為屈曲時后交叉韌帶被拉直，受脛骨后移的外力后，PCL最易撕裂。PCL撕裂最多見于中部，其次為上下端附著點?？珊喜⒑箨P節(jié)囊的撕裂。,,,伸展過度性損傷,當膝關節(jié)直立時,脛骨前方受力使膝關節(jié)過伸,或踢腿過猛是膝

17、關節(jié)被動過伸時.最常見是脛骨受到直接外力,如汽車撞行人. 在過伸時,脛骨前部撞擊股骨髁前部,形成對稱性骨挫傷, 如果同時有一外翻力的話,膝關節(jié)內(nèi)側可出現(xiàn)對稱性挫傷.還可合并ACL、PCL和半月板的損傷；腘窩的血管神經(jīng)干損傷、腓腸肌損傷等。,,,,,內(nèi)側副韌帶撕裂,,生物力學基礎脛骨相對于股骨的外翻，通常有脛骨外側平臺和股骨外側髁的損傷。,序 列 的 選 擇,以冠狀面和橫斷面掃描為主。序列多采用SE（或FSE）T1加權，

18、T2加權掃描。如果采用STIR或FST2加權掃描可以更好地顯示水腫和出血,正常內(nèi)側副韌帶,內(nèi)側副韌帶撕裂臨床分級,Ⅰ級：很小的撕裂，無膝關節(jié)不穩(wěn)定。Ⅱ級：部分撕裂，出現(xiàn)膝關節(jié)的不穩(wěn)定。Ⅲ級：完全斷裂，出現(xiàn)顯著的不穩(wěn)定。,內(nèi)側副韌帶撕裂應力片上分級根據(jù)膝關節(jié)的內(nèi)側關節(jié)間隙的寬度分級,Ⅰ級：0-5mmⅡ級：6-10mmⅢ級：11-15mmⅣ級：16-20mm,內(nèi)側副韌帶撕裂MRI分級,Ⅰ級：皮下水腫（韌帶挫傷）Ⅱ級：韌

19、帶部分撕裂，表現(xiàn)為韌帶的信號增高，鄰近的見水腫。Ⅲ級：韌帶的連續(xù)性中斷，鄰近可見彌漫性水腫。,內(nèi)側副韌帶撕裂MRI表現(xiàn),內(nèi)側副韌帶撕裂的發(fā)生部位：近端多見，尤其以其股骨附著點處撕裂最多見，韌帶的中部次之，而遠端最少見,內(nèi)側副韌帶的Ⅰ級撕裂 MRI表現(xiàn),T1加權表現(xiàn)為皮下的低信號。T2加權、STIR、FS呈高信號。內(nèi)側副韌帶的形態(tài)未見改變，為平行于骨皮質(zhì)的帶狀低信號影。,內(nèi)側副韌帶的Ⅱ 級撕裂 MRI表現(xiàn),部分纖維斷裂，在

20、T2加權（或STIR、FS）呈高信號。水腫和出血使韌帶和周圍脂肪分界不清韌帶可有移位，不再平行于骨皮質(zhì)。,Ⅱ級,Ⅱ 級撕裂,Ⅱ 級撕裂,Ⅱ 級撕裂,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂 MRI表現(xiàn),韌帶的連續(xù)性中斷，在T2加權（或STIR、FS）上呈彌漫性高信號。伴有內(nèi)側副韌帶附著點的撕脫骨折時，可見局部骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，有大小不一的T1加權、T2加權均為高信號的骨片和韌帶相連，內(nèi)側副韌帶遠端的撕裂或撕脫可顯示為波浪狀改變。,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ

21、 級撕裂,,,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂,波浪狀改變,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂,內(nèi)側副韌帶的Ⅲ 級撕裂,損傷機制－剪切傷,剪切傷是一個直接接觸傷，是當膝關節(jié)中度屈曲(10°–30°)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側髁的內(nèi)側副韌帶附著點，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側副韌帶的撕脫所致。可合并內(nèi)側副韌帶的不同程度撕裂、前

22、交叉韌帶撕裂、內(nèi)側半月板撕裂（O'Donoghue triad ）。,,,O'Donoghue三聯(lián)征,外側副 韌 帶 撕 裂,正常外側副韌帶的MR表現(xiàn),由于外側副韌帶較細小，不是每個膝關節(jié)掃描圖像上都能清晰顯示外側副韌帶。,,,,外側副韌帶I度撕裂,外側副韌帶II度撕裂,外側副韌帶III度撕裂,,正常,髂脛束的損傷,正常髂脛束:髂脛束為股部闊筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜連于髂嵴,經(jīng)股外側肌表面向下止

23、于脛骨外側。,部分撕裂,,完全撕裂,,內(nèi)側支持帶撕裂Medial Retinacular Tears,主要原因－髕骨脫位,髕骨脫位是一種常見的損傷，其損傷是短暫性的，病人不一定意識到，二而在體檢時由于腫脹和疼痛而影響檢查，因此有50％-70％的患者在初次就診時不能獲得診斷。MR檢查有助于髕骨脫位所引起的所有改變的發(fā)現(xiàn)。防止髕骨外脫位的支持結構有：內(nèi)側支持帶、髕股韌帶、股內(nèi)斜肌，其中髕股韌帶是主要的防止髕骨外脫位的韌帶。,內(nèi)側髕股韌

24、帶起于股內(nèi)側髁的收肌結節(jié)，向前止于髕骨內(nèi)側緣的上２／３。,收肌結節(jié)和髕股韌帶起點,淺層為髕股韌帶，深層為內(nèi)側支持帶,淺層股內(nèi)斜肌，深層為髕股韌帶,,,,,,內(nèi)側支持帶的撕裂以髕骨附著點的撕裂最多見，約占80%左右，約30％左右是其中間部分。同時可以合并有髕股韌帶的損傷，損傷的比例約為50％?？珊喜⒂泄蓛?nèi)側肌的腫脹、出血和撕裂。約有50左右是上述多個部位的韌帶和肌腱撕裂。,內(nèi)側支持帶撕裂,內(nèi)側支持帶撕裂,髕韌帶撕裂,正常髕韌帶,跳躍