程某的病例分析

1、程某（多發(fā)性骨折）的病例報(bào)告,治療師,基本情況,患者程某，男，35歲，已婚。工作單位：蘇州測(cè)繪院 職業(yè)：測(cè)繪師家庭住址：武成縣汶上家庭、工作情況：一家四口同時(shí)出車禍，妻子仍昏迷，現(xiàn)在千佛山醫(yī)院住院治療；大女兒做了開顱手術(shù)，現(xiàn)在康復(fù)出院；小女兒身體健康。工作單位有電梯，工作性質(zhì)經(jīng)常戶外測(cè)量。其他：已住院一個(gè)月，保險(xiǎn)報(bào)銷，可繼續(xù)治療約1-2月。主動(dòng)性強(qiáng)，家屬親自陪護(hù)。康復(fù)愿望：,1，雙踝關(guān)節(jié)能靈活活動(dòng)2，盡早下地行走，回歸生活

2、,病殘史：2016年10月10日車禍導(dǎo)致右側(cè)內(nèi)外踝、左膝外側(cè)脛骨平臺(tái)、左側(cè)脛腓骨中段骨折。2016年10月13日在我院行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后三天介入早期康復(fù)。臨床診斷：1.右側(cè)內(nèi)外踝骨折術(shù)后 2.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后 3.左脛腓骨骨折術(shù)后 4.左小腿后內(nèi)側(cè)皮膚裂傷,右踝關(guān)節(jié)X片（術(shù)前/術(shù)后）,左膝關(guān)節(jié)X片（術(shù)前/術(shù)后）,左小腿X片（術(shù)前/術(shù)后）,康復(fù)評(píng)定,身體形態(tài)評(píng)價(jià)

3、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)方面評(píng)價(jià)功能性活動(dòng)評(píng)價(jià),,1.下肢長(zhǎng)度 2.下肢周徑 3.瘢痕評(píng)價(jià),1.深淺感覺 2.反射 3.疼痛評(píng)價(jià),1.關(guān)節(jié)狀況 2.肌肉狀況,1.ADL評(píng)價(jià),,,,,身體形態(tài)評(píng)價(jià),下肢長(zhǎng)度：髂前上棘至內(nèi)踝 2.下肢周徑：左側(cè)下肢周徑略大于右側(cè)，但差別不大，考慮左側(cè)下肢還有些許腫脹,左下肢：87.5cm右下肢：86cm,,,身體形態(tài)評(píng)價(jià),3.瘢痕,左小腿后內(nèi)側(cè)有一10cm瘢痕，其中箭頭所指處為2c

4、m×2cm×1cm傷口瘢痕，皮下組織有粘連，推動(dòng)時(shí)有酸痛感。其余瘢痕為手術(shù)切口所留小瘢痕，不影響肢體功能，未處理。,,雙下肢深感覺、淺感覺、生理反射均無明顯異常疼痛評(píng)價(jià)VAS評(píng)分8級(jí),神經(jīng)功能評(píng)價(jià),,,按壓圖示圓圈區(qū)域有劇烈刺痛，停止按壓立即緩解；側(cè)臥休息左下肢酸痛,運(yùn)動(dòng)方面評(píng)價(jià),關(guān)節(jié)狀況肌肉狀況,1.ROM 2.力線情況,1.MMT 2.耐力 3.平衡,,,運(yùn)動(dòng)方面-ROM,通過ROM的評(píng)價(jià)看出

5、患者主要為左踝關(guān)節(jié)背屈/內(nèi)外翻，右踝關(guān)節(jié)背屈/內(nèi)外翻略受限,運(yùn)動(dòng)方面-力線,右側(cè)小腿有輕微外旋，輕微足內(nèi)翻左脛骨內(nèi)固定穩(wěn)定， 對(duì)位對(duì)線良好,運(yùn)動(dòng)方面- MMT,通過MMT評(píng)價(jià)看出患者主要為左/右脛骨前肌、小腿三頭肌、脛骨后肌和腓骨長(zhǎng)短肌肌力較弱,運(yùn)動(dòng)方面-耐力、平衡,耐力：平衡：,1.左腿在較大阻力下直腿抬高5次感到疲勞、酸痛。2.左腳在較小阻力下勾腳10次感到疲勞、酸痛。,由于患者雙下肢都骨折，不能下床負(fù)重活動(dòng)，

6、故平衡無法評(píng)價(jià),,,功能性活動(dòng)評(píng)價(jià),ADL評(píng)價(jià),1.改良Barthel指數(shù)評(píng)分70分，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需部分幫助。2.由于雙下肢骨折，暫時(shí)不能下床行走活動(dòng)，行走，洗澡，上下樓梯暫時(shí)受限。,,主要問題點(diǎn)及治療目標(biāo)的確立,根據(jù)ICF理念，下圖為治療目標(biāo)及主要問題點(diǎn)的確定思路。,參與,活動(dòng),身體結(jié)構(gòu)和功能,不能回歸工作家庭 社會(huì),,能坐輪椅活動(dòng)，不能下床行走活動(dòng),,,,,1.ROM：左膝關(guān)節(jié)屈曲、左踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)外

7、翻，右踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)外翻略受限。2.MMT:左/右脛骨前肌、脛骨后肌、小腿三頭肌和腓骨長(zhǎng)短肌等肌力下降3.耐力:輕微降低,,,治療目標(biāo),近期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)：,1.左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈達(dá)到20°，主動(dòng)10°，右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈達(dá)到20°，主動(dòng)20°。2.感到疲勞、酸痛前左腿較大阻力下直腿抬高10次。3.感到疲勞、酸痛前左腳較大阻力下勾腳20次。4.左內(nèi)踝附近按壓疼痛VAS評(píng)級(jí)達(dá)到3級(jí)以下

8、，側(cè)臥休息能超過半小時(shí),,回歸家庭、社會(huì)，能進(jìn)行長(zhǎng)距離(6公里）戶外活動(dòng),,治療計(jì)劃及實(shí)施,增加右踝/左踝關(guān) 節(jié)ROM下肢肌肉肌力強(qiáng)化 訓(xùn)練耐力訓(xùn)練功能性活動(dòng)訓(xùn)練 ● 緩解疼痛訓(xùn)練,,關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、軟組織松動(dòng)術(shù)、瘢痕松解等,,尤其是左/右脛骨前肌、小腿三頭肌、脛骨后肌和腓骨長(zhǎng)短肌。訓(xùn)練盡可能開鏈與閉鏈模式下進(jìn)行等長(zhǎng)、向心、離心收縮,等條件允許再進(jìn)行行走、上下樓梯訓(xùn)練,多次小劑量左腿直腿抬高，左腳勾腳等動(dòng)作練