食源性疾病與食物中毒調(diào)查處理滕仁明

1、,,營養(yǎng)與食品衛(wèi)生所 滕仁明,食源性疾病與食物中毒事 故的判斷與調(diào)查,,,,2,提　綱,一、食品安全事故處置的法律依據(jù)二、食源性疾病監(jiān)測三、食源性疾病流行病學調(diào)查四、食源性疾病調(diào)查程序五、標本的采集六、食物中毒調(diào)查資料的分析七、食源性疾病流行病學調(diào)查結(jié)論與報告,一、食品安全事故處置的法律依據(jù),民以食為天,食品與人民群眾的生活息息相關.為保障消費者的食品衛(wèi)生, 國家先后制定了三個法律。 1、1982

2、年11月19日第五屆全國人民代表大會常務委員會第二十五次會議通過中華人民共和國食品衛(wèi)生法（試行）, 自1983年7月1日起試行。食品衛(wèi)生法（試行）中規(guī)定: 國家實行食品衛(wèi)生監(jiān)督制度; 各級衛(wèi)生行政部門領導食品衛(wèi)生監(jiān)督工作;衛(wèi)生行政部門所屬縣以上衛(wèi)生防疫站或者食品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗所為食品衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，負責食物中毒和食品污染事故進行調(diào)查，并采取控制措施。,2、1995年10月30日第八屆全國人民代表大會常務委員會第十六次會議通過，《中華人民共

3、和國食品衛(wèi)生法》自公布之日起施行。 在食品衛(wèi)生法中規(guī)定：縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門在管轄范圍內(nèi)行使食品衛(wèi)生監(jiān)督職責。,3、2009年2月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第七次會議通過中華人民共和國食品安全法。 第十一條規(guī)定：國家建立食品安全風險監(jiān)測制度，對食源性疾病、食品污染以及食品中的有害因素進行監(jiān)測。國務院衛(wèi)生行政部門會同國務院有關部門制定、實施國家食品安全風險監(jiān)測計劃，?。▍^(qū)市）根據(jù)國家計

4、劃制定實施風險監(jiān)測方案。,第七十四條規(guī)定：發(fā)生食品安全事故，縣級以上疾病預防控制機構(gòu)應當協(xié)助衛(wèi)生行政部門和有關部門對事故現(xiàn)場進行衛(wèi)生處理，并對與食品安全事故有關的因素開展流行病學調(diào)查。不僅明確了衛(wèi)生部門的職責，同時也明確了疾控中心的責任與義務。 為此，國家衛(wèi)計委在食品安全工作上承擔著對食源性疾病、食品污染以及食品中的有害因素進行監(jiān)測和食品安全事故有關的因素開展流行病學調(diào)查重任。,二、食源性疾病監(jiān)測,食源性疾病

5、的病例信息來源主要取決于患者是否到醫(yī)院就診、醫(yī)生或?qū)嶒炇沂欠窦皶r診治、檢驗和報告等一系列因素，而就是上報的信息又分為臨床病例報告、實驗室監(jiān)測和暴發(fā)事件報告三個互為聯(lián)系又相對獨立的系統(tǒng)。再者，關鍵的是食源性疾病是調(diào)查出來的，不是醫(yī)院報上來的，因此收集到的病例不能真實的反映我國食源性疾病的流行病學特點。 國家評估中心開展食源性疾病監(jiān)測，通過專項病例報告和病例調(diào)查，而獲得相對的食源性疾病發(fā)病情況，為保障食品安全提供科學依據(jù)是一個很

6、好的嘗試。,（一）食源性疾病監(jiān)測主要內(nèi)容： 1、疑似食源性異常病例/異常健康事件報告 目的： 發(fā)現(xiàn)以常規(guī)疾病診斷難以解釋、并與食品相關的急性、亞急性和遷延性、慢性群體性健康損害的病例或事件。 2、食源性疾病主動監(jiān)測 目的： 掌握腹瀉病例病原譜構(gòu)成及其變化趨勢；通過對食源性致病菌進行分子分型和聚類分析，提高聚集性病例的識別能力；為食源性疾病治療、預防和控制措施提供指導。,,,3、食源性疾

7、病事件報告 目的： 通過對食源性疾病事件報告信息搜集，全面掌握我國食源性疾病的發(fā)生情況，為食源性疾病防控策略制定提供依據(jù)。 4、社區(qū)人群急性胃腸炎患病狀況調(diào)查 目的： 了解居民急性胃腸炎患病情況，發(fā)病趨勢和流行特征；掌握急性胃腸炎病人的發(fā)病率、就診率和糞便送檢率，為預防控制食源性疾病相關政策的制定和衛(wèi)生資源的合理配置和食源性疾病爆發(fā)早期預警提供依據(jù)。,5、阪崎腸桿菌、單增李斯特氏菌感染病例專項監(jiān)測

8、 目的： 開展李斯特菌病和阪崎腸桿菌感染實驗室確診病例的報告，了解其流行病學特點；對實驗室分離株進行分子分型，以發(fā)現(xiàn)散在的暴發(fā)，并開展食品的溯源調(diào)查；探索李斯特菌病和阪崎腸桿菌散發(fā)感染的高危食品及其傳播方式，為食品安全策略和措施的制訂提供依據(jù)。,2013年首次通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦感染單增李斯特菌病例病例1：沈某，女，通州區(qū)人，32歲，孕32周，2013年10月29日以宮內(nèi)感染、心悸、胎動減少入院，從胎盤子面、母面和新生兒

9、咽拭子檢出單增李斯特菌，新生兒出生后死亡。病例2：張某，女， 朝陽區(qū)人，26歲，孕24周+2，發(fā)病前出現(xiàn)一過性流感樣癥狀，2013年10月30日，孕婦出現(xiàn)胸悶心慌、胎動減少，就診后，胎兒死亡。11月4日從胎盤子面、母面檢出單增李斯特菌。,開展病因食品溯源開展個案調(diào)查，了解發(fā)病前1個月內(nèi)的飲食情況。病例1： 發(fā)病前一個月，曾在住家附近市場購買豆制品、煎餅、牛羊肉等食品病例2：經(jīng)常使用韓式烤肉、壽司、冰激凌等樣品采集：在病例家庭采集冰

10、箱內(nèi)壁、砧板、操作臺等涂抹樣品，從病例購買食品的地點采集病例發(fā)病前經(jīng)常食用食品進行檢測。檢測結(jié)果：從牛肉中分離到單增李斯特菌PFGE分析：2株病例分離株與食品分離株PFGE帶型各不相同。,三、食源性疾病流行病 學調(diào)查,（一）、食品安全事故 1、定義：食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，對人體健康有危害或者可能有危害的事故。 2、病因：依據(jù)事

11、件發(fā)生的性質(zhì)，可將食品安全事件分為生物性、化學性、物理性、放射性。 3、表現(xiàn)：食品安全事件的危害具有不同的時效性，包括即時性、延時性和潛在再現(xiàn)性。也就是常說的表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性。這三種表現(xiàn)的危害及可以獨立產(chǎn)生，也可以同時存在。,（二）、食源性疾病的概念 定義：食源性疾患，又稱食源性疾病。世界衛(wèi)生組織認為，凡是通過攝食進入人體的致病因素，使人體患感染性的或中毒性的疾病，都稱之為食源性疾患。,（三）、感染性腹瀉

12、 由多種病原體(細菌,病毒和寄生蟲等)引起,以腹瀉(大便性狀改變、次數(shù)增多）為主要癥狀的一組腸道傳染病。有急性、遷延性和慢性。在臨床癥狀、致病機理、危害程度相似，可按要求采取統(tǒng)一的防控措施。 傳染病防治法規(guī)定：感染性腹瀉屬丙類傳染病是指除除霍亂、痢疾、傷寒以外的感染性腹瀉病。,20,（四）、食物中毒的概念 1、定義：食物中毒是指在相對的群體中（二人以上）食用了被生物性、化學性、有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了

13、含有有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)了相同的急性、亞急性臨床表現(xiàn)。（美國CDC） 有些人為事故、投毒、傳染病、水污染往往也是以食品為載體，在處理中要加以鑒別。,,,,,食品安全,食源性疾患,感染性腹瀉,食物中毒,食品安全事故、食源性疾病、感染性腹瀉、食物中毒之間的關系,（四）、食源性疾病報告與處理的困境 無論是糞-口傳播的傳染病、感染性腹瀉；還是食品安全事故、食源性疾病、食物中毒；以及人為的投

14、毒；往往是以食品為載體。這些事故的后果都會對人類的健康權、生命權造成損害。 由于病因不同（管理部門不同）、結(jié)論不同（報告途徑不同），但致病因子的載體卻是相同的，這就是目前食源性疾病診斷和報告存在的最大困境。,（五）什么是流行病學調(diào)查？ 流行病學是研究人群中疾病頻率的分布及其決定因素的科學。通過調(diào)查對信息收集和分析，確定一個或多個暴露與可能的疾病發(fā)生之間是否存在關聯(lián)。 即:1、誰病了？

15、2、什么?。?、為什么？什么是流行病學調(diào)查？ 流行病學是研究人群中疾病頻率的分布,24,2024/3/20,25,（六）流行病學調(diào)查包括那幾部分？ 流行病學調(diào)查是食品安全事故調(diào)查的一部分，事故流行病學調(diào)查包括人群流行病學調(diào)查、危害因素調(diào)查和實驗室檢驗。（七）流行病學調(diào)查的目的？ 通過對病因特征、來源和傳播的調(diào)查。描述事故的時間、地點和人群分布，分析和判定造成食品安全事故的致病因素。,（八

16、）、食源性疾病調(diào)查的準備 1、疾控機構(gòu)應當設立事故調(diào)查領導小組，負責事故調(diào)查的組織、協(xié)調(diào)；制定事故處理方案，明確機構(gòu)內(nèi)部與事故處理相關部門的職責和任務；指定專職的部門負責事故信息的收集與分析、調(diào)查員的培訓與演練等工作。 2、疾控機構(gòu)應當根據(jù)工作需要配備事故調(diào)查員。調(diào)查員可由具有流行病學、食品衛(wèi)生學、環(huán)境衛(wèi)生學、實驗室檢驗等專業(yè)背景或工作經(jīng)驗者擔任。,3、食品安全事故流行病學調(diào)查人員的能力 食品安全事

17、故流行病學調(diào)查工作是自然科學和社會科學的統(tǒng)一。 作為專業(yè)調(diào)查人員要具備基本的法律、法規(guī)、流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、微生物和免疫學、傳染病學和寄生蟲學、食品衛(wèi)生學、以及臨床等專業(yè)知識，要熟悉各類食物中毒的病原學，熟練運用HACCP方法于食品企業(yè)的現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查，會使用國際通用大型統(tǒng)計分析軟件。,4、疾控機構(gòu)應當設立事故調(diào)查專家組。專家組由食品衛(wèi)生、流行病學、實驗室檢測、臨床醫(yī)學等相關方面專家組成，為事故流行病學調(diào)查工作提供技術支持

18、和咨詢。 5、疾控機構(gòu)應當按照《食品安全事故流行病學調(diào)查物資準備清單》（附件1）的要求做好事故調(diào)查所需物資儲備，保證滿足調(diào)查工作的需要。,常用基本采樣用品 （一）食品（固體和液體食品）采樣用品：滅菌塑料袋、廣口瓶、吸管、刀、剪、鏟、勺、鑷子等； （二）涂抹樣本采集：棉拭子、滅菌生理鹽水試管; （三）糞便采集：便盒、采便管、運送培養(yǎng)基； （四）嘔吐物采集：滅菌廣口瓶、滅菌塑料袋、

19、采樣棉球； （五）其他采樣必備物品：75%醫(yī)用酒精、酒精燈、酒精棉球、油性筆、標簽、橡皮筋、打火機（火柴）、冷藏箱、樣本運輸箱、手電筒、一次性橡皮手套、口罩、工作服等。 （六）現(xiàn)場快速檢測設備 食物中毒快速檢測箱（配備能對瘦肉精、滅鼠藥、蔬菜中有機磷、有機氯和氨基甲酸酯類農(nóng)藥殘留、甲醇、食品中亞硝酸鹽、甲醛、砷、汞、食用油中的非食用部分進行快速檢測的試劑）。,（九）、調(diào)查處理原則 1、事

20、故調(diào)查實行屬地管理的原則。 2、科學循證、效率優(yōu)先 –邊調(diào)查邊分析： 優(yōu)先采樣本，流調(diào)、衛(wèi)生學調(diào)查和實驗室檢驗應盡早開展 –邊調(diào)查邊控制： 提出控制措施和衛(wèi)生學處理措施建議，及時調(diào)整調(diào)查重點 。 –邊調(diào)查邊報告： 規(guī)模、范圍、影響等變化，可能涉及事故升級或行動措施 或調(diào)查有困難時需及時報告,四、食源性疾病調(diào)查程序（步驟）,食源性疾病調(diào)查的十個步

21、驟（WHO最新） 1、準備工作 2、證實暴發(fā)存在 3、核實診斷 4、制定病例定義、病例搜索、個案調(diào)查 5、描述三間分布特征 6、建立假設 7、驗證假設 8、重新調(diào)查并再次驗證假設 9、實施控制措施 10、信息反饋,科學判斷 細致調(diào)查 規(guī)范采樣

22、 依法確診是食源性疾病調(diào)查的基本要素,步驟一 ：食品安全事故流行病學調(diào)查的信息來源與啟動 （一）疾控系統(tǒng)食品安全事故信息來源： 1、食品藥品監(jiān)督局通報的； 2、食品安全風險監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的； 3、媒體曝光的或網(wǎng)絡上報的； 4、上級領導指派的； 5、下級單位請示支援的。 各級疾控中心在接到衛(wèi)生行政部門的指令后啟動食品安全事故流行

23、病學調(diào)查。,（二）、收到食品安全事故時應該做哪些工作？ 1、做好登記； 詢問并登記食物中毒的基本信息： （1）報告人的姓名，性別，職業(yè)，聯(lián)系電話； （2）報告的時間、方式； （3）發(fā)生的時間、地點、中毒人數(shù)、中毒的癥狀及嚴重程度等； （4）所采取的控制措施及其效果等等。疫情接報的三要素： A、什么時間？B、什么地點？C、什么事？,接到報告核實后假設與鑒別： 　 假設的依

24、據(jù)為： 　1、根據(jù)病例的始發(fā)癥狀來確定事件的事態(tài)，即劑量-反應關系（毒力和暴露時間的關系），中毒物質(zhì)毒力越強，攝入越多，潛伏期越短，癥狀越重。 2、根據(jù)病例的潛伏期來確定：一般化學物質(zhì)中毒以分鐘計算；生物性中毒以小時計算；傳染病以天數(shù)計算。 由此分析出是感染性的還是中毒性的。,3、根據(jù)臨床病例的分布判斷。 當臨床上突然出現(xiàn)大量癥狀相同的就診病人時，就要注意這些病例中有無內(nèi)在聯(lián)系。通過空間（是否在一個地

25、區(qū)、單位），時間（是否在一個潛伏期內(nèi)），人間（是否在一個集體、班級、宿舍、家庭）。 由此分析是傳染性的非傳染性的。,4、根據(jù)發(fā)病的趨勢來判斷： 傳染病為駝峰，發(fā)病時間長，病例之間有內(nèi)在的聯(lián)系； 食物中毒為劍峰，病例之間有與食物同源性； 水污染為刀鋒，病人散在發(fā)生，沒有明顯的聚集性。,5、個人投訴與食品安全事故的區(qū)分？ （1）、發(fā)病者的癥狀體征和診斷結(jié)果表明（指

26、已有確切的臨床診斷結(jié)果）與食物明顯無關的， （2）、發(fā)病者無法提供完整的進食史的，如有發(fā)病的癥狀體征，但無法提供進餐的確切地方。 （3）、發(fā)病者食用了自己加工的潛在危險食品如街頭食品，同時也食用了相對安全的食品如罐頭食品，而舉報或投訴后者的。,6、與傳染病的區(qū)別： 2004年8月10日，某市某單位部分職工食用快餐后陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐和腹瀉癥狀，開始以可疑“食物中毒”進行了處理，第二天在員工中

27、仍繼續(xù)出現(xiàn)腹瀉病人。經(jīng)進一步調(diào)查，在腹瀉病人、送餐公司人員和外環(huán)境中均檢測出霍亂弧菌O1小川型，確定為一起食源性02爆發(fā)。,7、與水污染造成群體腹瀉的區(qū)別： 某市某學院在10余天內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)109人腹瀉病人，持續(xù)時間長，病人分散（各班級、各宿舍均有），就餐沒有共同食物來源，病人癥狀輕，病程較短，無明顯發(fā)熱和里急后重感,大便無膿血，鏡檢偶見白細胞、動力陰性；經(jīng)調(diào)查、檢驗最后確定為自備水源管網(wǎng)破裂，使生活水源受到污染而造成的水污

28、染中毒事故。,8、與群體性反應區(qū)別： （1） 多見于低齡的學生群體以及護送、料理發(fā)病者的部分脆弱人群； （2）通常有偶發(fā)生活事件（一日常生活事件）被認為與最先觀察到的個別病例或出現(xiàn)某些異常情況的人有關，并被人們接受和普遍認同，從而經(jīng)精神誘發(fā)所致； （3）被誘導者通常缺乏正確識別相關因素（誘導因素）的能力，在被誘發(fā)或暗示的作用條件下，可以自覺或非自覺地感受到某些誘導綜合癥的存在； （4）臨床表現(xiàn)以非

29、特異性的、主觀感覺異常如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征； （5）往往缺少客觀的臨床體征和實驗室檢驗指標，不符合各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點。 （王辛莊小學事件）,9、與一氧化碳中毒區(qū)別： 青年溝中毒事故,經(jīng)過初步判斷得出以下結(jié)論： 1、是否是一個事件？ 2、什么性質(zhì)的事件？ 3、事件所涉及的范圍？ 4、事件的嚴重性？ 5、事件的發(fā)展趨勢，是爆發(fā)是流行

30、？ 6、有無危重病人及要配合采取的措施？ 7、如何調(diào)動人力？準備那些個人防護、儀器、設備？,假設應該具備如下特征： 1、合理性； 2、被調(diào)查中的事實(包括流行病學、實驗室、臨床資料)所支持； 3、能夠解釋大多數(shù)的病例：建立假設的過程中應做到以下幾點： 1、注意現(xiàn)場的觀察； 2、始終保持開放的思維方式： 站的高一些、想的寬一些、做的細一些。,步驟二 做好赴現(xiàn)場調(diào)查前的準

31、備工作 根據(jù)初步判斷后，立即向本單位領導匯報，并提出處理建議或意見，并報告衛(wèi)生行政部門。經(jīng)領導批準后啟動應急響應： 1、組織調(diào)查小分隊（通知人員）； 2、清點采樣工具； 3、準備取證工具； 4、攜帶相關食物中毒資料； 5、通知實驗室做好相關檢測的準備； 6、調(diào)集車輛。,,食物中毒現(xiàn)場處置應攜帶的基本調(diào)查物品有哪些？食物中毒個案調(diào)查表、詢問筆錄、現(xiàn)場勘查筆

32、錄、采樣記錄、樣品標記、送樣登記等;采樣工具及容器：如無菌夾子、鏟子、剪刀及罐、瓶、棉拭子、生理鹽水、試管、注射器、保存液、酒精燈、火柴等。,步驟三 做好到達現(xiàn)場后的工作 （一）到達現(xiàn)場后 1、核實相關信息，包括食源性疾病的嚴重程度、發(fā)展趨勢、以及所采取的措施及效果； 2、控制食源性疾病態(tài)勢的發(fā)展，包括救治病人、控制食物、保護高危人群； 3、對參與調(diào)查人員進行分工，包括流行病學調(diào)查、食物和環(huán)境調(diào)

33、查、實施行政控制措施等方面； 4、做好協(xié)調(diào)，及時協(xié)調(diào)各部門的現(xiàn)場工作； 5、及時報告，向本單位領導或派遣部門報告現(xiàn)場食源性疾病情況及擬采取的措施。,（二）、人群調(diào)查 初步調(diào)查未能獲得做出調(diào)查結(jié)論所需的證據(jù)時，或涉及范圍較廣、發(fā)病人數(shù)較多、危害較為嚴重或發(fā)生在敏感時間、敏感地區(qū)、敏感人群的事故，應當進一步開展以下調(diào)查： （1）制定病例定義，開展病例搜索； （2）設計

34、個案調(diào)查表，開展個案調(diào)查； （3）描述流行病學三間分布特征； （4）初步判斷事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品； （5）根據(jù)調(diào)查需要，開展病例對照研究或回顧性隊列研究。,,現(xiàn)場調(diào)查處置個案調(diào)查的主要方式有哪些?填寫個案調(diào)查登記表 ；現(xiàn)場筆錄；詢問筆錄；對患者采樣，填寫采樣記錄。,1、確定病例定義 病例定義常以最先發(fā)現(xiàn)的病人的臨床癥狀與體征作為最初定義的依據(jù)，以后隨著調(diào)查工作的逐步

35、展開，待獲得進一步的流行病學、病人潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場衛(wèi)生學和實驗室檢驗資料后再作修正，形成最終定義。 病例定義內(nèi)容： 時間、地區(qū)、人群、癥狀和體征、臨檢結(jié)果、特異性療效、致病因子結(jié)果 分類：疑似病例、可能病例、確診病例 作用：初期——搜索 后期——分析,2、描述性流行病學調(diào)查 調(diào)查主要包括： –臨床特征

36、 癥狀、體征人數(shù)與比例 –時間分布 流行曲線：直方圖、間隔 –地區(qū)分布 標點地圖：病例數(shù)較少 面積地圖: 規(guī)模較大、跨區(qū)域事故 –人群分布 性別、年齡、職業(yè),（三）具體調(diào)查方法 1、對臨床病例調(diào)查： （1）、到達現(xiàn)場后，應首先向接收病例的醫(yī)院和事發(fā)單位的負責人了解中毒發(fā)生的經(jīng)過和概況包括：吃過哪些食物、該

37、食物的進食人數(shù)與未進食人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒發(fā)生的趨勢、已采取的緊急措施等。 （2）、向急救治療醫(yī)生詳細了解患者中毒表現(xiàn)、臨床診斷與印象、救治措施及其效果。 各種食物中毒除有類似的中毒癥狀外，還有其特殊中毒表現(xiàn)，詳細了解中毒表現(xiàn)對確定食物中毒的原因非常重要。在調(diào)查發(fā)病者和高危人群，使用統(tǒng)一的《食物中毒個案調(diào)查登記表》以掌握發(fā)病者的病史、進食史或其他暴露史。,（3）查閱門診或住院病歷的各種記錄了解病人的各種臨床樣本的檢

38、驗結(jié)果(必要時要復?。┩瑫r也要并對接診醫(yī)生進行詢問。 （4）對已發(fā)現(xiàn)或已掌握的病人進行初步調(diào)查 初步了解病人的病史和發(fā)病前的進食史以及其它暴露史，估計發(fā)病的潛伏期。 在進食史調(diào)查時，可選擇已被確認可引起所調(diào)查疾病的食物進行詢問調(diào)查，同時也應注意了解飲水史、旅游或戶外活動史以及其它暴露史如動物接觸史等，以排除或確定其他可能的傳播途徑或傳播方式。,2、臨床綜合征判斷 在對病人調(diào)查時應注意了解病

39、人的發(fā)病時間、臨床癥狀、體征和發(fā)病當天與前兩天所吃食物，有無共同的進餐者，自認為由何種可疑食物引起。對首例和典型病例要親自查驗。 通過對發(fā)病者癥狀與體征頻率的分析，可以得出食物中毒的突出癥狀與體征。根據(jù)臨床綜合征，結(jié)合其他臨床特征和流行病學調(diào)查資料，對照各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點，一般可作出大致的臨床診斷，并可與有關病種相鑒別。例如：,各類食物中毒臨床綜合征發(fā)病特點 上消化道綜合征： 起病較急，以惡

40、心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)為主要癥狀，多見于化學和某些細菌毒素引起的中毒性疾病。 下消化道綜合征： 以腹痛、腹瀉為主要發(fā)病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口渴等全身癥狀，多見于某些細菌、病毒和寄生蟲引起的腸道感染。 神經(jīng)性綜合征： 突發(fā)性發(fā)病，主要癥狀為視力模糊、肢體麻刺或麻痹感，有時可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動植物和少數(shù)細菌毒素引起

41、的中毒性疾病。,（四）采取有效控制措施 1、有效救治食物中毒患者，并視救治情況的需要，及時請求上級調(diào)配醫(yī)術精湛的醫(yī)務人員，全力施救。 2、果斷采取控制措施，有效控制引起中毒的可疑食物，追查和保護可疑暴露的高危人群。一般情況下，應按屬地管轄的原則，由食源性疾病發(fā)生地的食品安全監(jiān)管部門依法采取控制措施。必要時，可以請求上級部門增加現(xiàn)場調(diào)查或控制人員。,（五）做好事故調(diào)查中的協(xié)調(diào)工作 1、向食品安全

42、事故應急指揮部或領導小組報告現(xiàn)場的調(diào)查控制工作方案，并取得同意。 在完成第一時間的工作后，應及時向本單位領導或派出單位匯報現(xiàn)場調(diào)查和應急處置的情況。 2、現(xiàn)場調(diào)查人員應注意與媒體的關系。一般情況下不宜直接向新聞媒體透露調(diào)查控制情況。對食源性疾病的新聞報道，應由應急指揮部或領導小組統(tǒng)一負責安排。 3、根據(jù)調(diào)查控制工作的需要，加強與其他部門的配合，并取得其支持。,4、 經(jīng)流行病學調(diào)查，如屬于《中華人民共

43、和國傳染病防治法》管理的疾病，按相關傳染病預防控制預案進行應急處理。 5、在開展疑似食品安全事故調(diào)查中，涉及到相關監(jiān)管部門時，調(diào)查機構(gòu)應報請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)相關監(jiān)管部門配合調(diào)查。 6、懷疑生產(chǎn)加工、流通領域及以食物為載體的投毒案件，應報請衛(wèi)生行政部門通報有管轄權的部門處理。,在進行個案調(diào)查時要注意以下幾點： 1、要單獨調(diào)查中毒個案病例。 2、要和藹、可親以關切病情為出發(fā)點。

44、 3、沉著、細致、全面、果斷。 4、在事件未查明前，不要過多地回答媒體和家屬的提問。 5、任何中毒事件往往以食品為載體，我們的責任是處理群體性公共衛(wèi)生突發(fā)事件，有關個人行為，個體的中毒事件要協(xié)助和移交有關部門處理。,步驟四 現(xiàn)場流行病學調(diào)查相關危害因素調(diào)查 在前期調(diào)查掌握的食品安全事故流行病學特點及初步判斷可疑食品和致病因子的基礎上，盡早開展相關危害因素調(diào)查。 （

45、一）調(diào)查內(nèi)容包括： （1）調(diào)查相關人員，查閱有關資料，收集生產(chǎn)經(jīng)營記錄、可疑食品配方、加工工藝流程危險因素關鍵控制環(huán)節(jié)、從業(yè)人員健康狀況等信息； （2）現(xiàn)場調(diào)查可疑食品的原料、生產(chǎn)加工、儲存、運輸、銷售、食過程中的相關危害因素； （3）采集可疑食品、原料、半成品、環(huán)境等樣品，以及相關從業(yè)人員生物標本，并送檢。,（二）事故現(xiàn)場勘查 1、對食品生產(chǎn)經(jīng)營的場所、設備、工具、食物及

46、其生產(chǎn)經(jīng)營過程進行現(xiàn)場檢查或勘查，搜索造成中毒的污染問題； 2、制作可疑食物生產(chǎn)或加工的工藝流程圖，并依據(jù)HACCP原理，分析造成中毒的污染點及原因。 3、對食品從業(yè)人員進行詢問調(diào)查，包括對管理人員、采購人員、加工人員、直接為消費者服務人員的詢問調(diào)查，并做好詢問筆錄。,五、標本的采集,（一）、原則 1、針對性原則 食物中毒標本的采集不同于衛(wèi)生評價，以根據(jù)中毒病人的臨床表現(xiàn)和現(xiàn)場流行病學調(diào)

47、查，初步判斷中毒類型，根據(jù)可疑食物的性質(zhì)采集可能含毒最多的標本。樣品不在于多，關在與你的判斷，通過檢驗驗證你的假設，對樣品的采集要有針對性和目的性。 如細菌性食物中毒以病人用藥前的排泄物、可疑殘留食物，尤其是以直接入口食物為主；真菌及真菌毒素性食物中毒以食物原料為主；化學性與植物性食物中毒以可疑殘留食物、食物原料、病人排瀉物及體液為主。,2 適時性原則 為了防止可疑食物丟失和被檢物質(zhì)組分發(fā)生變化，保證得到正確結(jié)

48、論必須盡快采樣送檢。流調(diào)人員到達現(xiàn)場后應及時采樣送檢，臨床有時需要實驗室結(jié)果采用針對性的藥物進行搶救，故采樣送檢的時間性在食物中毒處理中尤其重要。 3、適量性原則 由于引起食物中毒的毒物中類繁多，有時需實驗室檢索的項目很多，這要求有一定的樣本量，在可能的情況下盡量多采。,3、無菌性原則 在食源性疾病調(diào)查中，為了搜索檢驗致病菌雖說不受無菌采樣的限制，但對剩余食物、未食用的食品、食品原料還需無菌采樣，一是防止交叉

49、污染，二是要做衛(wèi)生學指標的檢驗。衛(wèi)生學指標檢驗的目的是看食品的新鮮度和污染程度。 4、與檢驗室溝通與信賴原則 食源性疾病現(xiàn)場調(diào)查人員對事件的調(diào)查情況、采集的樣品和檢驗項目要與檢驗人員溝通，要互相尊重與信賴，共同分析和查找致病因素。,（二）、食源性疾病樣品的種類 通過初步調(diào)查結(jié)果和對中毒事故的初步判斷，根據(jù)需要進行采樣，樣品一般分為以下幾種： 1、生物性樣品：患者的嘔吐物、糞便、血液、尿液；

50、 2、食品原料及剩余食品； 3、食品制售環(huán)節(jié)所接觸到的樣品：如食品容器及加工工具表面涂抹； 4、水源樣品： 5、其他樣品：,（三）、樣品采集要求 1、采樣用具要求 所有采樣的用具包括標本容器要符合微生物檢驗的無菌及無抑菌物質(zhì)。 采樣用具包括： 個人防護用品：白大衣、帽子、手套。 采樣工具：酒精燈、鑷子、剪刀、勺子、試管架、滅菌棉拭子、滅菌肛拭管、滅

51、菌生理鹽水管、滅菌1%NaCL營養(yǎng)肉湯管、C—B運送培養(yǎng)基、分離平板、PH7.6甘油緩沖液、滅菌容器(玻璃瓶、塑料袋、紙袋等)、飲盒；,2、采樣人要求： 采樣必須由2名以上專業(yè)人員執(zhí)行，出示證件說明來意及采樣依據(jù)，告知被采樣人所享有的權利和義務，在有關人員陪同下進行樣品的采集，應避免樣品受到污染，并注意被采樣人及采樣人員的衛(wèi)生和安全，采樣人員采樣時應著工作服，戴門罩和一次性手套：詳細填寫采樣單，被采樣單位或個人簽字確認；對標

52、本進行編號，同時在標本容器上作標識；填寫送檢單。,（四）、各類樣品采集 食源性疾病采樣數(shù)量不受常規(guī)采樣數(shù)量的限制，應根據(jù)檢驗需要采樣。 1、生物樣品 （1）、咽拭子、洗漱液或痰液標本： ①、咽拭子的采集：讓患者仰頭張口，用壓舌板壓舌，用無菌棉拭子在咽部涂抹數(shù)次后，放入含2mlHank液的試管中，棉拭子接觸手的部分應及時折斷或剪斷去掉，然后蓋緊試管。 ②、洗漱液的采集：用生理

53、鹽水或自配淡鹽水約15ml作為洗漱液，讓患者咳嗽后，倒入滅菌生理鹽水或自配淡鹽水約15ml，反復洗漱咽部1分鐘，直接將洗漱液吐入滅菌容器內(nèi)。,（2）、患者吐瀉物及糞便的采集 患者嘔吐物、排泄物及洗胃液樣品，應取新鮮的，并避免混入其他雜質(zhì)和細菌。若懷疑為細菌性食物中毒，采糞便時應用肛拭子采樣，已用抗生索治療后采取糞便樣品，可能影響檢驗效果。若病人正在洗胃或嘔吐則應直接采取洗胃液或嘔吐物裝入滅菌的容器內(nèi)。中毒者的糞便、嘔葉物樣品

54、，每份取5—10克，洗胃液100～200ml。,（3）、肛拭采樣 ①、采樣人員采樣前檢查肛拭管表面是否光滑、有無破損及裂痕以防意外；肛拭管放于pH7．6的甘油緩沖液中。 ②、采樣者采樣時囑被檢者放松，允分暴露其肛門，避開內(nèi)外痔，將肛拭管輕輕插入肛門約5cm，兒童約2—3cm，輕輕轉(zhuǎn)動幾圈，擦取直腸表面的粘液后取出，放入增菌液或運送培養(yǎng)基中。 ③、為防止污染，采集標本時應將裝有增菌液的試管口在酒精燈火焰上滅菌

55、。 所采取的糞便標本應盡快送檢，運送時間不得超過2小時，否則應保存在4～8℃條件下送檢；集體腹瀉或食源性疾病暴發(fā)患者糞便采集，應根據(jù)患者人數(shù)決定采取標本的數(shù)量；盡量在急性腹瀉期及用藥前采集。,（4）、血、尿樣采集 懷疑是感染型細菌性食物中毒時，可在發(fā)病初期采血直接培養(yǎng)病原體。觀察從患者血液、排泄物中分離出的菌株，是否與食物中分離出的菌株同一菌型。對疑似細菌性食物中毒，應采患者急性期(3d內(nèi))和恢復期(2周左右)血

56、液。 方法：無菌操作抽取靜脈血3ml于無菌試管中，同時采集1份正常人血樣作對照； 尿液標本：主要采用中段尿采集法，先用肥皂水清洗外陰部，再以無菌水洗凈，每份取100-200毫升于無菌容器內(nèi)。最好在2～3小時內(nèi)送到實驗室檢測，否則應在4～8℃條件下保存運送樣品。,2、殘存食物、原料的采集 采取可疑食物時，最好采取餐桌上剩余食物。若做細菌檢驗，必須注意無菌操作，可用滅菌鑷子夾取后，放入滅菌的容器內(nèi)，取20

57、0～500克。 如無剩余食物時，可用滅菌鹽水，沖洗盛裝過可疑食物的容器或食具，并將洗滌水裝入滅菌容器內(nèi)，亦可用沾有滅菌生理鹽水的消毒棉拭子在盛過可疑中毒食物的容器內(nèi)涂擦然后將其放入裝有滅菌鹽水的試管內(nèi)。 體積較大的肉食及魚類等，可將其表面消后，取內(nèi)部樣品，放入滅菌容器內(nèi)。必要時也可采取半成品及原料送檢。,3、食物制售環(huán)節(jié)的采樣 炊具、容器、鍋、盆、桶、刀、菜板、抹布等樣品的采取，可用棉拭沾滅菌生理鹽水

58、反復涂擦，然后置于滅菌容器內(nèi)。菜板可用刀刮取其表面，將刮下的木屑放入滅菌容器內(nèi)。抹布可用滅菌剪刀剪下一塊，置于盛有滅菌生理鹽水的容器內(nèi)。,4、生活飲用水: 根據(jù)水源和供水方式的具體情況采集樣品。 用做細菌培養(yǎng)的水樣，應以無菌操作的方法采樣，樣品裝進無菌容器內(nèi)，每個樣品的水量為250-500ml。檢測有毒化學物質(zhì)的水樣，多用聚乙烯塑料桶或玻璃瓶采樣，水量3000-5000ml，可供檢測多種毒物。檢測金屬類

59、毒物的水樣應添加適量硝酸，檢測氰化物、酚類等的水樣加適量氫氧化鈉，作為保存劑。,5、組織器官的采集 組織器官采集包括尸解或手術后采取的胃、肝、腎、肺等重要器官標本，尸解最好在病人死亡后48h內(nèi)進行，要注意防止所用器械帶來污染。 每一采集部位應更換消毒器械，每種組織應多部位采集，每份標本應采集50～100g于無菌潔凈容器中，分別保存冷藏送檢。,6、從業(yè)人員帶菌檢查 細菌性食物中毒對從業(yè)人員帶菌檢查非常重

60、要，糞便用肛拭管直接采樣(不宜留便)，保存于增菌液中。 對患有呼吸道或皮膚病從業(yè)人員，用無菌拭了對其咽部或皮膚病灶處進行涂抹采樣，保存于無菌試管或增苗液中同時涂片數(shù)張(立即火焰固定)。,7、檢驗項目選擇 一般檢驗項目的選擇主要根據(jù)本起食物中毒臨床表現(xiàn)和流行病學調(diào)查資料分析，初步推斷致病因素性質(zhì)和中毒原因（建立假設），確定檢驗項目。,8、衛(wèi)生指標菌檢測的意義 （1）、菌落總數(shù)衛(wèi)生學意義是食

61、品雜菌污染的動態(tài)指標，評價檢品的一般衛(wèi)生質(zhì)量和安全性。 （2）、大腸菌群檢出表示食品被人、畜糞便污染，有腸道病原微生物存在的可能。 （3）、在未檢出致病菌情況下，衛(wèi)生指標可反映該食品制售單位的食品衛(wèi)生狀況，有輔助診斷意義。,9、食物中毒標本的送檢與保存 （1）、為避免樣本變質(zhì)和樣本中微生物增殖或死亡，送檢時間越快越好。 （2）、運送培養(yǎng)基中運送并保持于合適溫度最好在采樣后4小時內(nèi)送

62、檢，最好冷藏運送 。 （3）、血液標本低溫保存，不可冷凍 （4）、包裝完整，密封良好，標識清晰。,10、目前食物中毒采樣的偏差 （1）、廣泛性采樣，缺乏針對性； （2）、盲目性（采集現(xiàn)場所有樣本，做全項致病菌檢測）大海撈針； （3）、采樣不全面，檢測項目單一； （4）、缺乏溝通，前后脫節(jié)。,實驗室檢測 現(xiàn)場調(diào)查組人員應結(jié)合病例臨床癥狀、現(xiàn)場調(diào)查情況以及實

63、驗室的檢驗能力確定檢測項目。標本或樣品應在采集后24小時內(nèi)進行檢驗。實驗室應當妥善保存標本或樣品，并按照規(guī)定期限留樣。如本機構(gòu)實驗室缺乏相應技術條件，應及時聯(lián)系上級部門或其它檢測機構(gòu)、安排送檢。 對引起食物中毒的有毒動植物應送相應專業(yè)部門鑒定，如野蘑菇應送微生物或真菌研究部門，野菜應送植物研究部門，有毒魚、貝類等水產(chǎn)應送水產(chǎn)或海洋研究部門，農(nóng)藥、獸藥應請農(nóng)業(yè)部門幫助。,現(xiàn)場快速檢驗 現(xiàn)場采集的食物中毒樣品主要送具備條件的實

64、驗室進行全面地檢驗分析，為快速查明食物中毒致病物質(zhì)和中毒食品，以便及時采取針對性控制措施和指導救治病人，可在現(xiàn)場進行快速檢驗。 快速檢驗主要適用于化學性食物中毒，當懷疑鼠藥、亞硝酸鹽、有機磷、氨基甲酸酯類、醇、砷、汞、礦物油、桐油等食物中毒時可在現(xiàn)場進行快速檢測，初步明確中毒食品和致病物質(zhì)，但由于某些快速檢驗方法還不夠成熟，樣品還應送實驗室進一步按照標準檢驗方法進行確認。同時，進行快速檢驗時一定要設陰性對照和陽性對照，并由有

65、一定檢驗經(jīng)驗的調(diào)查人員操作。,簡易動物試驗 簡易動物試驗對快速查明含有毒性很強致病物質(zhì)的中毒食品可以起到很大幫助，選用的動物應根據(jù)現(xiàn)場可以選用的動物確定，如雞、鴨、貓、狗等均可，也可以將樣品送實驗室進行簡單動物試驗。為快速查明食品安全事故事件致病物質(zhì)和中毒食品，以便及時采取針對性控制措施和指導救治病人。,六、食物中毒調(diào)查資料的分析：,（一） 調(diào)查資料的整理與分析 臨床特征分析應統(tǒng)計病例中出現(xiàn)各種癥狀、體征等的人數(shù)和

66、比例，并按比例的高低進行排序，舉例（見表1）。,對于現(xiàn)場調(diào)查資料圍繞著、時間關系和空間關系（即三間分布）進行分析： 1、人間關系 同一環(huán)境中多人同時或在一段時間內(nèi)相繼發(fā)生類似的癥狀體征，有共同就餐歷史，而且不能以常見傳染病或其他因素解釋。 疾病的人群分布可依據(jù)不同的特征如年齡、性別、職業(yè)、種族、民族、婚姻狀況、宗教信仰、行為等來分組。許多疾病的發(fā)病率、死亡率、病死率都與這些

67、特征有關。,2、時間關系 疾病的時間分布：通過疾病發(fā)生的頻率在時間上的變化，是推斷致病因素的重要依據(jù)。 （1）、從不同時間進食者的罹患率比較，來分析進食時間(或日期)的線索。例如可分析不同日期或不同餐次的罹患率差別。 （2）、從潛伏期上分析：如為一次性進食相同的污染食物，可從發(fā)病高峰向前推算1個平均潛伏期，并從首例的發(fā)病時間向前推算1個“最短潛伏期”，或從最后一例的發(fā)病時間向前推算一個“最長

68、潛伏期”，這段時間可能是進食污染食物的時間。,（3）推算可能暴露時間 致病因子已知而流行曲線提示點源暴露時，可根據(jù)疾病的最短、最長和平均潛伏期，分別推算可能暴露時間，舉例見圖。 致病因子已知的點源暴露推算可能暴露時間,在致病因子未知而流行曲線提示為點源暴露時，可根據(jù)發(fā)病時間的中位數(shù)向前推首末例的發(fā)病時間間隔（約為一個平均潛伏期），估算可能暴露時間，舉例見圖,（3）、繪制發(fā)病時間分