本科生大課感染性休克中山醫(yī)學(xué)院傳染學(xué)

1、感染性休克 septic shock,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科 朱建蕓,,休克（shock）：是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。根據(jù)病因的不同可分為感染性休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克,定義,感染性休克（septic shock）：是由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地激活宿主

2、的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。,病因,致病菌：最常見的致病菌為革蘭氏陰性細(xì)菌；也可見于革蘭氏陽性細(xì)菌、病毒。常見容易并發(fā)休克的感染：革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎，腹腔感染、幼兒菌痢等宿主因素：多見于免疫功能低下者，如原有慢性基礎(chǔ)疾病，長期使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物，留置靜脈

3、導(dǎo)管等,,大腸桿菌,痢疾桿菌,腦膜炎雙球菌,漢坦病毒,發(fā)病機(jī)制與病理生理,感染性休克是多種因素相互作用，互為因果的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜微循環(huán)障礙學(xué)說、 細(xì)胞代謝障礙、分子水平異常,（一）微循環(huán)障礙,缺血缺氧期：縮血管的體液因素增多 微血管痙攣 微循環(huán)灌注減少 毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧淤血缺氧期：酸性產(chǎn)物增加，組胺、緩激肽增多 微動脈端舒張、毛細(xì)血管網(wǎng)開放、微靜脈端收縮 靜水

4、壓增高 血漿外滲 有效循環(huán)血量減少 血壓下降 缺氧、酸中毒微循環(huán)衰竭期：毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯 DIC 組織細(xì)胞缺氧、壞死 多器官功能衰竭,,,,,,,,,,,,,（二）休克的細(xì)胞與分子水平發(fā)病機(jī)制,休克啟動 微生物及其產(chǎn)物（革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素、蛋白酶，革蘭陽性球菌外毒素與胞壁成分，病毒及其產(chǎn)物）引起→→全身炎癥連鎖

5、反應(yīng),全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,內(nèi)毒素↓信號通路被激活（酪氨酸激酶、蛋白酶C，NF-kB)↓多種效應(yīng)細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）↓初始炎癥因子（腫瘤壞死因子、白介素1）↓炎癥因子（白介素6.8.12、干擾素,補(bǔ)體，血栓素, ↓ 白三烯,血小板活化因子,前列腺素E,F,I2）↓放大炎癥反應(yīng)→→→→→→→

6、休克、多臟器功能衰竭↑抗炎反應(yīng)（白介素4.10.13、前列腺素E2）,,一氧化氮（NO）與低血壓 NO→→激活→→可溶性鳥苷酸環(huán)化酶→→提高→→細(xì)胞內(nèi)cGMP水平→→引起→→血管平滑肌擴(kuò)張和降低收縮反應(yīng)→→頑固性低血壓和心肌收縮性抑制,（三）休克時(shí)的代謝改變,糖原和脂肪代謝亢進(jìn)呼吸性堿中毒代謝性酸中毒混合性酸中毒電解質(zhì)紊亂,（四）主要臟器的病理變化,肺：肺不張，肺淤血、出血心：心肌缺血缺氧，心肌收縮力減弱腎：腎小

7、管壞死、腎小球血栓形成腦：腦水腫肝和胃腸：肝細(xì)胞變性、壞死，胃腸黏膜糜爛、出血,臨床表現(xiàn),原發(fā)感染灶的表現(xiàn)休克的表現(xiàn),休克臨床表現(xiàn),據(jù)血流動力學(xué)改變分型：臨床表現(xiàn) 冷休克（低排高阻型） 暖休克（高排低阻型）神志 躁動、淡漠或嗜睡 清醒皮膚色澤 蒼白、紫紺 淡紅或潮紅皮膚溫度 濕冷

8、 較溫暖、干燥毛細(xì)血管 延長 1~2秒充盈時(shí)間脈搏 細(xì)速 慢、搏動清楚脈壓（mmHg） 30尿量（每小時(shí)） 30ml,,,,按休克程度分型,休克早期 休克中期 休克晚期

9、 ────────────────────────────── 神經(jīng)系統(tǒng) 神志尚清,煩躁, 煩躁或意識不清 昏迷,一過性抽搐、 焦慮 肢體癱瘓、瞳孔、 呼吸改變 循環(huán)系統(tǒng) 面色和皮膚蒼白, 皮膚濕冷、

10、 皮膚粘膜廣泛出血， 口唇和甲床輕度 花斑樣紫紺， 頑固性低血壓，心律 紫紺,肢端濕冷。 表淺靜脈萎陷， 失常,中心靜脈壓升高 血壓正常或偏低， 細(xì)速，血壓下降、 脈壓小,眼底A痙攣 脈壓小 呼吸系統(tǒng)深而快 淺促 增快，ARDS表現(xiàn) 腎功能尿量減少

11、 尿量更少或無尿 少尿或無尿 消化系統(tǒng) 可有惡心,嘔吐 加重 黃疸、鼓腸或出血,中毒休克綜合癥 （toxic shock syndrome, TSS）：,是由金黃色葡萄球菌或鏈球菌產(chǎn)生的外毒素引起的一種特殊類型的休克綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為急起高熱、頭痛、神志模糊、猩紅熱樣皮疹、1~2周后皮膚脫屑（足底尤著），嚴(yán)重低血壓或直立性暈厥，多臟器功能損害。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大

12、多增高，中性粒細(xì)胞增多伴核左移 血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高提示血液濃縮 并發(fā)DIC時(shí)血小板進(jìn)行性減少2.病原學(xué)檢查： 在抗菌藥物治療前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 鱟溶解物試驗(yàn)檢測內(nèi)毒素,,3.尿常規(guī)和腎功能檢查4.酸堿平衡的血液生化檢查：血?dú)夥治?.血清電解質(zhì)測定6.血清酶測定：ALT、CPK、LDH等7.血液流變學(xué)檢查和有關(guān)DIC檢查8.心電圖、X線及B超檢查,診斷：必須具備感染和休克綜合征,感染：原發(fā)感染灶休克：血壓

13、下降，脈壓小，心率加快，呼吸急促，面色蒼白，皮膚濕冷，唇指發(fā)紺，尿量減少，煩躁不安，意識障礙,存在易于誘發(fā)休克的感染性疾病，出現(xiàn)下列征象預(yù)示休克發(fā)生的可能：,1.體溫的兩個極端（過高熱，>40.5℃或過低溫，30mmHg),,5.心率明顯增快或出現(xiàn)心律失常6.尿量減少7.皮膚與甲皺微循環(huán)的改變8.實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板和白細(xì)胞減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等,鑒別診斷,低血容量休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性

14、休克,預(yù)后取決于下列因素：,1.治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、發(fā)紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好2.原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后良好3.伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高4.有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉(zhuǎn)5.夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病等者預(yù)后亦差,治療,治療目的：恢復(fù)全身器官組織的血液灌注及正常代謝治療方法：一般治

15、療 積極控制感染 抗休克治療,（一）病因治療,推測最可能的病因：根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等選用強(qiáng)有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑：劑量宜較大、首劑加倍、靜脈內(nèi)給藥、聯(lián)合用藥 （降階梯治療）待致病菌獲知后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥清除局部感染灶：原發(fā)及遷徙病灶在有效的抗菌藥物治療下，為減輕中毒癥狀，可給予短程腎上腺皮質(zhì)激素,常見病原菌的抗菌藥物選擇,感

16、染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陰性桿菌不動桿菌 亞胺培南 +慶大霉素 四環(huán)素+利福平、氯霉素 ±鏈霉素、 或鏈霉素 SMZ-TMP 腸桿菌某些菌種亞胺培南、氨基糖甙 喹諾酮大腸桿菌 三代頭孢菌素 氨基糖甙、 β-內(nèi)酰胺

17、/ β-內(nèi)酰胺酶抑 制劑、氨曲南、 SMZ-TMP流感嗜血桿菌 頭孢三嗪、頭孢噻肟 SMZ-TMP、氧芐西林克雷白氏菌 氨基糖甙、 第一或第二代頭孢菌素、喹諾酮、 三代頭孢菌素

18、 亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合變形桿菌 三代頭孢菌素 亞胺培南、氨基糖甙、 SMZ-TMP、喹諾酮沙門氏菌屬 頭孢三嗪、喹諾酮 SMZ-TMP志賀氏菌屬 喹諾酮 SMZ-TMP、頭孢三嗪綠膿桿菌 氨基糖甙+頭孢他啶 亞胺培南+氨基糖甙、氨曲南+氨基糖甙,,

19、,感染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陽性球菌葡萄球菌不產(chǎn)青霉素酶 青霉素G 頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素產(chǎn)青霉素酶 苯唑西林 頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素、亞安培南耐甲氧西林 萬古霉素 SMZ-TMP、米諾霉素溶血性鏈球菌

20、青霉素G 頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素、氯林霉素腸球菌 氨芐西林 頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素并發(fā)心內(nèi)膜炎 氨芐西林 +慶大霉素 萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素 或腦膜炎 或鏈霉素肺炎鏈球菌 青霉素G 、阿莫西林 頭孢菌素、萬古霉素、紅霉素、氯林霉素并發(fā)腦膜炎 頭孢三嗪、頭孢噻肟

21、 頭孢三嗪+萬古霉素±利福平、 萬古霉素+利福平、青霉素G,,,感染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陽性桿菌炭疽桿菌

22、 青霉素G 紅霉素棒狀桿菌某些菌種 青霉素G+慶大霉素 萬古霉素產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 青霉素G 甲硝唑、氯霉素、亞胺培南難辨梭狀芽孢桿菌 甲硝唑 萬古霉素（只口服）厭氧革蘭氏陽性菌脆弱擬桿菌群 甲硝唑 頭孢西丁、頭孢替坦、氯林霉素

23、 β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合 亞胺培南,,抗生素可介導(dǎo)細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，其中β內(nèi)酰胺類抗生素更易，與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）類型相關(guān),作用于PBP-2、 PBP-1a、

24、 PBP-1b，可使細(xì)菌氣球樣變，能被快速殺死和溶解，產(chǎn)生內(nèi)毒素少，如：亞胺培南、頭孢曲松、頭孢吡肟、β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑作用于PBP-3，則易使細(xì)菌形成多核融合的生物團(tuán)塊狀，釋放大量的內(nèi)毒素，如：頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林、頭孢呋辛等抗生素的劑量大小與內(nèi)毒素釋放密切相關(guān)，如頭孢他啶、美羅培南在低濃度或亞MIC濃度時(shí)與PBP-3結(jié)合，在高濃度時(shí)與PBP-1結(jié)合,（二）抗休克治療,擴(kuò)容糾正酸中毒血管活性藥物維護(hù)重要臟器功

25、能腎上腺皮質(zhì)激素,1.補(bǔ)充血容量,擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括晶體和膠體合理組合（1）膠體液：①低分子右旋糖酐 ②白蛋白、血漿、全血（2）晶體液：①碳酸氫鈉 ②乳酸鈉林格液 ③葡萄糖液,,輸液宜先快后慢，先多后少，力爭在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。“一早、二快、三足量”

26、擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失②收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg③脈率30ml/h⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失,2.糾正酸中毒,①5%碳酸氫鈉（首選）： 5%碳酸氫鈉0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L 輕癥休克每日400ml，重癥休克每日600~800ml②乳酸鈉（次選）： 11.2%乳酸鈉0.3ml/kg可使CO

27、2CP提高0.449mmol/L,3.血管活性藥物的應(yīng)用,（1）擴(kuò)血管藥：適用于低排高阻型休克，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用①α受體阻滯劑：酚妥拉明0.1~0.5mg/kg，加入100ml葡萄糖液中靜脈滴注②抗膽堿能藥： 山莨菪堿（首選） 每次0.3~0.5mg/kg， 阿托品 每次0.03~0.05mg/kg， 東莨菪堿 每次0.01~0.03mg/kg， 每10~30 分鐘靜脈注射一次，好轉(zhuǎn)

28、后延長給藥間隔,,,③β受體興奮劑：異丙腎上腺素（少用）④多巴胺： 每分鐘2~5μg/kg時(shí)，主要興奮多巴胺受體 每分鐘6~15μg/kg時(shí)，主要興奮β受體 每分鐘>20μg/kg時(shí)，主要興奮α受體 常用劑量為10~20mg/100ml，滴速為每分鐘2~5μg/kg,,,（2）縮血管藥：在下列情況下考慮應(yīng)用 ①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮 ②應(yīng)用擴(kuò)

29、血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者可加用縮血管藥 去甲腎上腺素 0.5~1mg/100ml 間羥胺 10~20mg/100ml 20~40滴/分,,4.維護(hù)重要臟器功能,（1）強(qiáng)心藥物：毛花甙C、毒毛旋花子甙K（2）維護(hù)呼吸功能，防治ARDS：保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸等（3）急性腎功能衰竭的防治（4）腦水腫的防治：滲透性脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素、山莨菪堿（5）DIC的治療：肝素、低分子肝素（6）

30、保護(hù)肝功能，防治應(yīng)急性潰瘍,5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,激素治療對感染性休克的總體病死率無影響，但早期使用可提高短期生存率和休克逆轉(zhuǎn)率，對部分病人有治療作用。 氫化可的松 5~10mg/(kg.d) 地塞米松 0.2~0.5mg/(kg.d) 甲基強(qiáng)的松龍 20mg/(kg.d) 療程2~3天,6.其他,新鮮冰凍血漿、丙種球蛋白納絡(luò)酮鈣通道阻滯劑超氧化物歧化酶（SOD）抗炎癥介質(zhì)治療：抗

31、TNF抗體抗內(nèi)毒素治療,病例分析,患者周某，男，50歲，既往有乙肝肝硬化病史。因“腹脹1周，發(fā)熱2天，煩躁5小時(shí)”于2005-05-02入院?；颊咭恢芮坝X腹脹，雙下肢浮腫，尿黃，曾服利尿藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)。2天前畏寒、高熱，予頭孢呋辛治療無效，尿量300毫升/天。5小時(shí)前煩躁不安，于急癥入院。PE：T：40.0℃，R：28次/分，P：125次/分，Bp：75/50mmHg，煩躁，查體欠合作，皮膚鞏膜無黃染，見肝掌、蜘蛛痣，注射部位小片

32、瘀斑，肢端冷，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心率125次/分，律齊，未聞雜音，腹膨隆，全腹有壓痛反跳痛，肝脾未及 ，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔查：WBC：20*109/L，N：85%。,,診斷：乙肝肝硬化（失代償期） 并自發(fā)性腹膜炎 感染性休克,醫(yī)囑,血常規(guī)+血型、尿常規(guī)生化8項(xiàng)+肝功15項(xiàng)+心肌酶譜血?dú)夥治鲅?xì)菌培養(yǎng)+藥敏凝血4項(xiàng)床邊心電

33、圖、胸片、B超心電監(jiān)護(hù)，檢測T、P、R、BP、SPO2、神志記24小時(shí)出入量吸氧冰敷,,低分子右旋糖酐 500ml ivdrip林格氏液 500ml ivdrip5%碳酸氫鈉 250ml ivdrip10%葡萄糖 500ml ivdrip肝泰樂 0.420%白蛋白 50ml ivdripNS 100ml ivdrip bid頭孢吡肟 2.0替硝唑

34、 0.4 ivdrip bid,,,,丙種球蛋白 10g ivdrip 洛賽克 40mg ivNS 250ml ivdrip (16滴/分，據(jù)血壓調(diào)速)多巴胺 40mg 另管補(bǔ)液,,1.引起感染性休克的常見病原體不包括：,A.腸桿菌科細(xì)菌B.痢疾桿菌C.腦膜炎雙球菌D.乙腦病毒E.漢坦病毒,2.感染性休克淤血缺氧期的微循環(huán)特點(diǎn)為：,A.微動脈收