新生兒科護(hù)理查房

1、新生兒護(hù)理查房,余威英,病歷介紹,一般情況介紹,患者：吳發(fā)煥之女 床號(hào)：X11床 胎齡：孕32周 （孕2產(chǎn)1） 入院體重：1690g 入院日期：2016-03-24以“新生兒呼吸窘迫綜合癥，新生兒窒息，早產(chǎn)兒，低體溫”收入我科。主訴：早產(chǎn)后呼吸窘迫1小時(shí) 等級(jí)護(hù)理：特級(jí)護(hù)理（病重）飲食：禁食家庭史：父親年齡：27 歲，工種 自由

2、 血型 O型 母親年齡：24歲，工種 職員 血型 不詳 妊娠期健康狀況： 妊娠期甲狀腺功能低下 孕期用藥： 口服優(yōu)甲樂(lè),病情介紹,患兒2016-03-24在淳安縣婦保院剖宮產(chǎn)出生，出生時(shí)Apgar評(píng)7分，予以吸氧、皮囊加壓等搶救復(fù)蘇后5分鐘及10分鐘評(píng)分8分，羊水、臍帶及胎盤情況不詳，為進(jìn)一步治療，送來(lái)我院，今擬“早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥”收住入院。入

3、院評(píng)估：生命體征：體溫：35.0℃ 脈搏：110次/分 呼吸：55次/min 體重:1690g。面色發(fā)紺，早產(chǎn)兒貌，前囟平，反應(yīng)一般，呼吸稍促，全身布滿胎脂及血漬，四肢末梢青紫且涼，口吐泡沫，伴呻吟不明顯。入院后即置輻射臺(tái)保暖，遵醫(yī)囑給予吸痰，抗感染，洗胃，監(jiān)測(cè)血糖

4、及補(bǔ)液，PS肺表面活性物質(zhì)70mg氣管注入，CPAP 等對(duì)癥支持治療，積極完善相關(guān)輔助檢查,病情介紹,2016年03月25日23時(shí)患兒予呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)鼻CPAP模式：PEEP：5cmH2O，SO2：25%，呼吸費(fèi)力，氧飽和度監(jiān)測(cè)85%左右，三凹征陽(yáng)性，患兒現(xiàn)氧飽和度較低，予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)為： PEEP：5cmH2O，SO2：30%，2016年03月26日11時(shí)24分血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。予改呼吸機(jī)輔助呼吸（無(wú)創(chuàng)壓力控制模式，PE

5、EP:5cmH2O,PIP：10cmH2O，F(xiàn)IO2:30%），2 016年03月29日血氧飽和度監(jiān)測(cè)波動(dòng)在95-99%，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質(zhì)，今經(jīng)皮測(cè)膽紅素：15mg/dL，退黃治療，因患兒查血凝血功能是APTT延長(zhǎng)，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質(zhì)，故今予血漿25ML靜滴改善凝血功能，余治療上繼續(xù)予禁食，,病情介紹,2016年03月31日10時(shí)患兒生命體征平穩(wěn)，今予停呼吸機(jī)輔助呼吸，停禁食，改早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內(nèi)注入喂養(yǎng)

6、，2016年04月03日患兒有腹脹，胃納差，今予停早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內(nèi)注入喂養(yǎng)，改禁食腹部平片診斷結(jié)果為： 腸脹氣 2016年04月04日停禁食，改早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內(nèi)注入喂養(yǎng)2016年04月09日新生兒黃疸基本穩(wěn)定， 2016年04月27日 患兒現(xiàn)皮膚黃染不明顯，反應(yīng)可，動(dòng)作多，哭聲響，吃奶可40ml/h，無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，胃納可，睡眠安，大小便無(wú)殊現(xiàn)患兒37周，體重1.95KG

7、總結(jié)：患兒于3.24呼吸機(jī)輔助治療，抗感染,及PS，于3.31停呼吸機(jī)輔助呼吸，于3.26開(kāi)奶，后因消化道出血，于4.3改禁食，于3.30及4.2輸血漿，于4.4開(kāi)奶。4月27日出院，建議出院后即至浙大附屬兒童醫(yī)院行眼底篩查,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片示左肺野透亮度減低 2016/3/24 病人PH值(PH) 7.220；病人二氧化碳分壓(PCO2) 56.8mmHg；病人氧分壓(PO2) 101mmHg；氧飽和度(SO2) 97%；新生兒

8、血常規(guī)(XCG+CRP+BG+RET) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.70*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比 55.2%；淋巴細(xì)胞百分比 34.8%；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.7*10^9/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.3*10^9/L；血紅蛋白 188g/L；血小板計(jì)數(shù) 194*10^9/L；CRP 2.03mg/L；有核紅細(xì)胞數(shù) 10個(gè)/100個(gè)WBC/100個(gè)WBC；網(wǎng)織紅細(xì)胞（手工） 10.0%；ABO血型 B型；RH血型 陽(yáng)性，降鈣素原定量0.13ng/m

9、l，提示白細(xì)胞偏低，考慮與感染有關(guān) 科生化3 總蛋白(TP) 47.9g/L；白蛋白(Alb) 34.7g/L；球蛋白(Glo) 13.2g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 3U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 56U/L；肌酸激酶MB同工酶 99U/L；總膽紅素(TBil) 45.9μmol/L；直接膽紅素(DBil) 18.1μmol/L；間接膽紅素(IBil) 27.8μmol/L；尿素氮(BUN) 3.42mmol/L；肌

10、酐(Cr) 27μmol/L；葡萄糖(Glu) 3.59mmol/L 2016/3/28凝血功能常規(guī) 部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 73.4秒；凝血酶時(shí)間(TT) 32.0秒，支持新生兒出血癥,診 斷,新生兒呼吸窘迫綜合早產(chǎn)兒低出生體重兒新生兒窒息（輕度）低體溫，,低出生體重兒： 出生1小時(shí)內(nèi)不足2500g 極低出生體重兒：不足1 500g 超低出生體重兒：不足1 000g,外觀差異,足月兒 --身長(zhǎng)47cm以

11、上 -- 體重>2500 g --哭聲響亮 --肌張力好 早產(chǎn)兒 --身長(zhǎng)<47cm --體重<2500g --哭聲 輕微 --肌張力低下，頸肌軟弱,,,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉

12、DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,死亡率占全部新生兒的20%占早產(chǎn)兒的50%以上,病因,缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。,誘因,早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒（IDMs） 胰島素拮抗腎

13、上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率高于非IDMs的6倍。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時(shí)，雙胎第二嬰，NRDS 。剖宮產(chǎn)嬰兒 減除了正常分娩時(shí)子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn) 生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病 出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)） ﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

14、 —呼吸急促（>60次/min）、鼻扇和吸氣性三凹征 —呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) —發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰 常伴有四肢松弛 —心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音 —肺部聽(tīng)診 早期多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音,輔助檢查,1、X光線檢查 生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。,治 療,氨

15、茶堿興奮呼吸、維生素K1預(yù)防出血護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞護(hù)胃抗感染補(bǔ)充鈣、血紅蛋白鎮(zhèn)靜營(yíng)養(yǎng)心肌,新生兒呼吸支持的發(fā)展趨勢(shì),據(jù)WHO：早產(chǎn)，低體重已成為新生兒死亡的第一原因，RDS為最常見(jiàn)疾病臨床證據(jù)顯示：低體重兒呼吸支持策略的輕微改變，可顯著影響肺部預(yù)后！隨著肺泡表面活性物質(zhì)的廣泛使用，早產(chǎn)兒的呼吸治療變得更加溫和，無(wú)創(chuàng)通氣地位更加突出。氣管插管機(jī)械通氣的潛在危害：壓力損傷 容量損傷 萎陷性損傷 生物性損傷 氣管

16、插管損傷,氣管插管損傷,由于氣道穩(wěn)態(tài)被破壞而導(dǎo)致氣道和肺損傷，其中氣管插管是主要因素：氣管插管是損傷性操作，可致：急性氣道損傷，影響纖毛，分泌，阻力氣道意外發(fā)生細(xì)菌植入，VAP發(fā)生增加做功增加消除了生理性PEEP,早期最小創(chuàng)傷應(yīng)用表面活性物質(zhì),對(duì)極低體重兒盡可能減少機(jī)械通氣的使用產(chǎn)前皮質(zhì)激素預(yù)防性應(yīng)用產(chǎn)房和早期CPAP呼吸支持RDS的早期表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：在CPAP狀態(tài)下用細(xì)導(dǎo)管注入表面活性物質(zhì)30-60SNC

17、PAP=5-7cmH2O插入導(dǎo)管5-6號(hào)胃管及中心靜脈導(dǎo)管新生兒可忍受PaCO2﹥65mmHg,PaO2﹤50mmHg,無(wú)創(chuàng)通氣的失敗標(biāo)準(zhǔn),定義：經(jīng)表面活性物質(zhì)治療后（最多3劑）有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)情況持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作：低氧（FIO2＞40）酸中毒和高碳酸血癥呼吸暫停≥4次其中2次需要皮囊呼吸也可將NEC，腸穿孔，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定視為無(wú)創(chuàng)通氣失敗。無(wú)創(chuàng)通氣→→面罩（有創(chuàng)模式）→→有創(chuàng)通氣,咖啡因VS氨茶堿,枸櫞酸咖啡因與氨茶

18、堿同屬于甲基黃嘌呤類藥物,該類藥物可以刺激延髓呼吸中樞,增加對(duì)二氧化碳敏感性,擴(kuò)張支氣管,使每分鐘通氣量增加,從而減少呼吸暫停的發(fā)生率。氨茶堿在治療新生兒呼吸暫停上已得到認(rèn)同,但該藥副作用較多, 容易出現(xiàn)腹脹、心率增快、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留等并發(fā)癥。咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的療效與氨茶堿相似,但減少了副作用,喂養(yǎng)計(jì)劃,＜1500g早產(chǎn)兒目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃推薦方案： 出生48小時(shí)開(kāi)始喂養(yǎng)（排除缺氧，低灌注） 首選母

19、乳喂養(yǎng) ，早產(chǎn)兒配方奶粉24kcal／oz 出生3天可采用營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)15ml ／kg.d 加奶速度10ml ／kg q12h 母乳喂養(yǎng)100ml ／kg需加母乳強(qiáng)化劑 完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)2-3周,喂養(yǎng)耐受性的評(píng)估,不必常規(guī)檢查胃內(nèi)儲(chǔ)留物達(dá)到每次最小喂養(yǎng)量時(shí)檢查餐前胃內(nèi)儲(chǔ)留量，建議每餐最小喂養(yǎng)量是：＜500g早產(chǎn)兒2ml，500-740g：3ml，750-1000g：4ml； ﹥1000g5ml單純的綠色或黃

20、色胃液注意胃管的位置，嘔吐膽汁樣物提示可能腸梗阻，有血性胃內(nèi)儲(chǔ)留物要禁食不必常規(guī)測(cè)量腹圍,胃儲(chǔ)留的處理,儲(chǔ)留量＜5ml／kg或前次喂養(yǎng)量的50%（取兩者高值），將儲(chǔ)留物注回胃內(nèi)，如果下餐仍有儲(chǔ)留，喂養(yǎng)量需減去儲(chǔ)留量?jī)?chǔ)留量＞5ml ／kg及前次喂養(yǎng)量的50%，回注前次喂養(yǎng)量的50%，禁食一餐，如果下餐仍儲(chǔ)留，根據(jù)情況減慢喂奶速度或禁食。減慢喂奶速度仍存在胃儲(chǔ)留，把奶量減少到可耐受的無(wú)不良反應(yīng)的量。檢查胃儲(chǔ)留用小號(hào)注射器，抽吸時(shí)動(dòng)作