抑郁癥與糖代謝障礙關(guān)系淺談

1、抑郁癥與糖代謝障礙關(guān)系淺談,梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,關(guān)于抑郁癥的概念,抑郁情緒：指一種情感抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、憂心忡忡、表情沮喪、愁眉苦臉。抑郁癥： 1.是一個(gè)癥狀群2.達(dá)到一定強(qiáng)度3.持續(xù)一定時(shí)間,抑郁癥的經(jīng)典分類概念,病因分類　原發(fā)性 / 繼發(fā)性 　內(nèi)源性/心因性癥狀分類　單相 / 雙相 　精神病性 / 神經(jīng)癥性 典型抑郁/ 非典型抑郁病程分類　急性發(fā)作性 / 慢性復(fù)發(fā)性年齡分類　兒童青少

2、年期、更年期、老年期,定 義,糖尿病(Diabetes mellitus)一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的臨床綜合征，以胰島素分泌和胰島素作用缺陷或兩者同共引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂以高血糖為主要臨床特征急性高血糖易引起酮癥酸中毒或高滲性昏迷長(zhǎng)期慢性高血糖可引起多器官損害、功能失調(diào)，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管,糖尿病的診斷,1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平?11.1mmol/L（200mg/dl）或2

3、.空腹血漿葡萄糖水平?7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平?11.1mmol/L（200mg/dl）,注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立,中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1999年10月,糖尿病及其它類型高血糖的診斷,,糖尿病　空腹和　　　　　　　　　　　　　　　?7.0（或）服糖后2h　　　　　　　　　　　　?11.1,血糖濃度（mmol/L）,糖耐量減低（ IGT ）　空腹（如有檢測(cè)）　　　　　　　　　

4、　?7.0　和服糖后2h　　　　　　　　　　　　　7.8～11.0,空腹血糖受損（IFG） 空腹　　　　　　　　　　　　　　　 5.6～6.9★ 服糖后2h （如有檢測(cè)） ?7.8,,1999年WHO專家委員會(huì)報(bào)告,★ ：2003年11月國(guó)際糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG界限值從6.1～6.9mmol/l修訂為5.6～6.9mmol/l,,,,,心血管疾病,,腦血管疾病,糖尿病,,抑郁癥,其他軀體疾

5、病,抑郁癥與糖尿病的聯(lián)系,糖尿病患者中單相抑郁癥的患病情況,,作者 病人數(shù) 方法 糖尿病患者中抑郁癥的患病情況,,Gavard等 成人 meta分析 對(duì)照研究： 經(jīng)診斷性面談確診：8.8％～27％（平均14％）（1993） 20項(xiàng)研究 11項(xiàng)無(wú)對(duì)照 經(jīng)癥狀自評(píng)量表確診 22％～60％（平均32％）

6、 每項(xiàng)研究 9項(xiàng)對(duì)照研究 非對(duì)照研究：經(jīng)診斷性面談確診： 至少25人 1型或2型DM 11.0％～19.9％ （平均15.49％） 或都有 經(jīng)癥狀自評(píng)量表確診：

7、 10.0％～28.0％ （平均19.6％ ）Aderson等 成人 meta分析 對(duì)照研究： 經(jīng)診斷性面談確診：總體平均 9％ （2001） 42項(xiàng)研究 22項(xiàng)無(wú)對(duì)照 經(jīng)癥狀自評(píng)量表確診: 26％ 每項(xiàng)研究 9項(xiàng)對(duì)照研究 非對(duì)照研究：經(jīng)診斷性面談確診： 14％ 至少25人 1

8、型或2型DM 經(jīng)癥狀自評(píng)量表確診： 35％ 總研究人 或都有 所有研究： 數(shù)：21351 經(jīng)診斷性面談確診：總體平均11％ 經(jīng)癥狀自評(píng)量表確診： 31％,,糖尿病引發(fā)抑郁癥的

9、可能原因,糖尿病患者的抑郁可能源于疾病本身及其并發(fā)癥、以及治療所帶來(lái)的心理、經(jīng)濟(jì)上的壓力, 如生活方式改變、飲食限制、慢性治療、經(jīng)濟(jì)開(kāi)銷的增加、住院次數(shù)的增多等 與生理改變有關(guān):失明、陽(yáng)痿、認(rèn)知功能受損等,糖尿病引發(fā)抑郁癥的可能原因,神經(jīng)內(nèi)分泌異常和血糖紊亂:高血糖可導(dǎo)致應(yīng)激樣激發(fā),表現(xiàn)為血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)素的增多等，長(zhǎng)期的高血糖可能引發(fā)皮質(zhì)醇活性的改變,而這種改　變反過(guò)來(lái)又作用于某些糖尿病患者,使之出現(xiàn)抑郁情緒或抑郁發(fā)作

10、,糖尿病患者中抑郁癥狀的臨床特點(diǎn),1.發(fā)病年齡：Lustman研究發(fā)現(xiàn)1型DM抑郁發(fā)作的平均年齡為22.1歲， 2型DM抑郁發(fā)作的平均年齡為28.6歲，普通人群典型抑郁發(fā)作年齡在27～35歲2.家族史：伴抑郁癥狀的DM患者比無(wú)抑郁癥狀的DM患者有更明顯的抑郁癥家族史。3.癥狀特征：與無(wú)DM的抑郁癥患者臨床表現(xiàn)相似，以疲乏感、興趣減退、工作能力下降、失眠等癥狀最為常見(jiàn)。,糖尿病患者抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,1.性別：糖尿病伴發(fā)抑郁癥女性多

11、見(jiàn)2.肥胖：1型糖尿病女性肥胖者比非肥胖者更易患抑郁癥3.糖尿病類型：Lustman等認(rèn)為1型、2型糖尿病抑郁癥的患病率相近；Akinlade等（1996年）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.8%1型DM,15.2%2型DM患者患抑郁癥,糖尿病患者抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,4.病程:糖尿病患者隨著病程的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢(shì) 5.糖尿病并發(fā)癥：有并發(fā)癥的糖尿病患中74%可診斷為抑郁癥，其中35%達(dá)到重癥抑郁的程度，尤其并發(fā)視網(wǎng)膜病變者較常見(jiàn)6

12、.吸煙：糖尿病患者中吸煙者比非吸煙者更易患抑郁癥，并且抑郁程度更為嚴(yán)重。,糖尿病患者中抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素,7.經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)支持差8.病前神經(jīng)質(zhì)的個(gè)性，長(zhǎng)期慢性應(yīng)激9.其它：教育程度低、糖尿病發(fā)病年齡早,患抑郁癥后對(duì)患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)影響,,研究 入組人數(shù) 診斷方法 隨訪時(shí)間 結(jié)果,,Eaton 男女共計(jì) DIS 13年 RR:2.23年 1715

13、人 95%CI: 0.90-5.55Kawakami 男性雇員 Zung抑郁 8年 HR:2.31年 2764 人 評(píng)定量表 95%CI: 1.03-5.20Everson- 絕經(jīng)前婦女 CES-D 2年 OR:2.8Rose 2254人

14、 95%CI: 1.2-6.42003年,,RR：relative risk; CI：confidence interval; OR：odds ratio; HR：hazards ratio.,抑郁癥引發(fā)糖尿病的可能原因,具體機(jī)制不明，可能的原因有1.患抑郁癥或應(yīng)激時(shí)反向調(diào)節(jié)激素（如：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等）分泌增加,降低了葡萄糖的利用,促進(jìn)糖異生,皮質(zhì)醇還可拮抗胰島素抑制血糖的利用,使

15、血糖升高,,,,,,,,激素對(duì)血糖的調(diào)節(jié),胰島素,胰高血糖素,腎上腺素,糖皮質(zhì)激素,生長(zhǎng)激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖原合成,糖原分解,糖異生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,,,,＋,－,－,,,,＋,＋,－,,＋,,＋,＋,＋,,,,,,,,,,,血糖,食物消化、吸收,,,合成過(guò)程,分解過(guò)程,糖利用,糖合成,胰島素,皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素,肌肉：蛋白質(zhì)合成脂肪：甘油三脂

16、合成肝臟：肝糖原,大 腦,蛋白質(zhì)水解脂肪的水解肝糖分解糖異生,抑郁或應(yīng)激時(shí)反向調(diào)節(jié)激素分泌增多,抑郁癥引發(fā)糖尿病的可能原因,2. 在許多抑郁癥患者中IL-6等免疫細(xì)胞因子增高[1]。炎癥在胰島素抵抗和胰島ß細(xì)胞損傷過(guò)程中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)IL-6在不同種族人群中可預(yù)測(cè)2型糖尿病[2]。,[1]Maes M, et al. J Affect Disord.1995,36:2–36.[2]寧光.等.內(nèi)科理論與實(shí)踐.

17、2006(1):36-38,抑郁癥與糖尿病的相互影響,抑郁癥對(duì)糖尿病的影響1.在控制了各項(xiàng)混雜因素：如年齡、性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、教育水平、健康服務(wù)的使用、合并其它精神障礙情況、體重等，抑郁癥仍然是患糖尿病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素2.抑郁癥不僅會(huì)影響糖尿病的飲食控制、可能降低口服降糖藥物的療效，并增加醫(yī)療開(kāi)銷，致使患者功能受損[1],[1]Ciechanowski PS. et al. Arch Intern Med ,2000,1160

18、:3278–3285.,抑郁癥對(duì)糖尿病的影響3.患抑郁癥的糖尿病患者易出現(xiàn)血糖控制差、并發(fā)大、小血管病變、對(duì)糖尿病治療依從性差等情況[1]。4.有研究指出，臨床上曾有抑郁發(fā)作是1型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的一個(gè)危險(xiǎn)因素。,[1]de Groot M, et al.. Psychosom Med ,2001, 63:619–630,抑郁癥與糖尿病的相互影響,抑郁癥與糖尿病的相互影響,糖尿病對(duì)抑郁癥的影響代謝水平與抑郁癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

19、，但糖尿病可延長(zhǎng)抑郁癥的患病時(shí)間患有多種糖尿病并發(fā)癥可加大抑郁的發(fā)生率,合并糖尿病的抑郁癥易復(fù)發(fā)，尤其在2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)多見(jiàn)，一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)35％合并糖尿病的雙相抑郁癥比未合并糖尿病者在精神科住院時(shí)間長(zhǎng),抑郁癥與糖尿病的生物學(xué)相關(guān),神經(jīng)內(nèi)分泌,1.皮質(zhì)醇及下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸：近40%?50%抑郁癥患者地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)脫抑制,而無(wú)抑郁癥的糖尿病也出現(xiàn)類似的異常反應(yīng)2.生長(zhǎng)激素(GH)：糖尿病控制不良者基礎(chǔ)GH刺

20、激后的GH均過(guò)度分泌,糖尿病控制良好者仍存在白天的和活動(dòng)后的GH過(guò)度分泌。單相和雙相抑郁癥患者24h顯示白天GH分泌過(guò)度。,神經(jīng)內(nèi)分泌,3.雌激素：抑郁癥和糖尿病患者均存在雌激素水平的變化。4.胰島素：Okamurat等發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)時(shí)葡萄糖耐受性下降,胰島素分泌增加,胰島素敏感性指數(shù)(SI)顯著低于正常對(duì)照組。,治療后恢復(fù)正常。,神經(jīng)生化,1.5－羥色胺（5-HT）：相當(dāng)部分抑郁癥患者5-HT能低下，

21、中樞5-HT濃度低下。糖尿病動(dòng)物模型中，外周血色氨酸水平低下，提示轉(zhuǎn)運(yùn)入腦內(nèi)的氨基酸較少，以及導(dǎo)致腦皮質(zhì)和下丘腦中5-HT合成減少。2.去甲腎上腺素（NE）:抑郁癥中樞NE濃度下降，而外周NE脫抑制性增加。Ferraro(1990)研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者血漿NE濃度升高，且血漿NE和HbA1呈顯著正相關(guān)。,神經(jīng)電生理,糖尿病組與正常對(duì)照組相比P300潛伏期明顯延長(zhǎng)；抑郁癥組也存在P300潛伏期明顯延長(zhǎng)。Hauser等（1995）腦電

22、圖定量分析研究發(fā)現(xiàn)糖尿病HbA1C增高的患者α波段功率降低，這些結(jié)果也見(jiàn)于抑郁癥患者的腦電圖定量分析中。,免疫炎性激活,前炎性細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α可導(dǎo)致病感行為[1]（sickness behavior），如疲勞、厭食，快感缺乏、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減少等，這些癥狀與抑郁癥狀重疊。在許多糖尿病患者中可見(jiàn)前炎性細(xì)胞因子的增多， TNF-α的過(guò)度表達(dá)不僅干擾胰島素的作用，還會(huì)增加患者對(duì)病感行為以及抑郁癥狀的易感性[2],[1]

23、Yirmiya R. Brain Res.1996(711)163–174.[2]Kern PA, et al. J Clin Invest 1995(95):2111–2119.,治 療,抑郁癥的藥物治療,傳統(tǒng)抗抑郁藥混合性（非選擇性）生物胺再攝取抑制劑（MARI）：如丙咪嗪，阿米替林等單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：苯乙肼新一代單胺氧化酶抑制劑：?jiǎn)崧蓉惏?抑郁癥的藥物治療,新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺再攝取抑

24、制劑（SSRI）：氟西汀、帕羅西汀2.去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI）：文拉法辛3.去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能作用劑（NaSSA）：米氮平4.5-羥色胺受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑（SARI）：尼法唑酮、曲唑酮5.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）：安非他酮 6.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西汀7.其他抗抑郁劑,糖尿病的藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌劑,,第一代：D-860等,第二代

25、：格列本脲、格列吡嗪　　　　 格列奇特,非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈,磺脲類,雙胍類：二甲雙胍,糖尿病的藥物治療,?葡萄糖苷酶抑制劑：拜糖平胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮胰島素治療,抗抑郁藥物治療對(duì)血糖的影響,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：1.急性注射丙米嗪引起兔子血糖顯著升高2.去甲替林引起低血糖鼠和高血糖鼠空腹血糖及胰島素水平的顯著升高，氟西汀和舍曲林對(duì)二組胰島素水平無(wú)影響，但顯著降低空腹血糖。3.老鼠使用TCA后導(dǎo)致產(chǎn)生胰島素抵

26、抗，但在使用TCA的精神病患者中并未發(fā)現(xiàn)這種情況[1]。,[1]Maheux P ,et al. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders 1997;21: 97–102,抗抑郁藥物治療對(duì)血糖的影響,Gomez [1]等研究了不同的抗抑郁劑對(duì)糖尿病鼠和非糖尿病鼠不同條件下血糖水平的影響。 丙咪嗪不改變糖尿病鼠和非糖尿病鼠空腹血糖及負(fù)荷后血糖。

27、氟西汀和嗎氯貝胺增加不同時(shí)間的負(fù)荷后血糖，其中嗎氯貝胺對(duì)血糖的影響很短暫，僅在服用后的即刻出現(xiàn)。舍曲林可以中和口服負(fù)荷葡萄糖后血糖的增加。,[1]Gomez R, et al. Braz J Med Biol Res, 2001,34(1): 57-64,抗抑郁藥物對(duì)血糖的影響,臨床研究一項(xiàng)研究[1]報(bào)道帕羅西汀與安慰劑對(duì)照，治療女性抑郁癥患者，治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度減少，性激素結(jié)合蛋白（SHBG）濃度顯著升高，對(duì)照組

28、無(wú)上述變化（P<0.05）。,[1]Paile-Hyvarinen M, et al. BMC Fam Pract,2003,4:7,Ghaeli P,et al. J Clin Psychopharmacol,2004,24(4):386-388,﹡,＊,抗抑郁藥物治療對(duì)血糖的影響,姚軍[1]等研究發(fā)現(xiàn)氟西汀對(duì)糖尿病伴發(fā)的抑郁癥狀具有明確的治療作用。同時(shí)氟西汀治療前后血糖、糖化血紅蛋白值顯著降低，尤其在治療第4周末、第6周末血糖

29、降低最明顯，且隨著治療的進(jìn)展持續(xù)保持降低的水平。,姚軍.等.上海精神醫(yī)學(xué).2003（15）：14-16,抗抑郁藥物治療對(duì)血糖的影響,藥物相互作用1.通過(guò)細(xì)胞色素氧化酶P4503A4代謝 降糖藥物:匹格列酮 、瑞格列奈、諾和龍，那格列奈 抗抑郁劑：萘法唑酮、氟西汀、氟伏沙明 2.通過(guò)細(xì)胞色素氧化酶P4502C9代謝 降糖藥物:D860,格列美脲 抗抑郁劑：氟西汀、氟伏沙明、舍曲林 DeVane報(bào)道健

30、康自愿者服用大劑量舍曲林減少D-860的清除 [1],,[1]DeVane CL. Psychopharmacol Bull.2002,36:40–52,非藥物治療,糖尿病健康教育、飲食治療、體育鍛煉心理治療：一般性的支持性心理治療、認(rèn)知治療,抗抑郁藥物治療對(duì)血糖的影響,抗抑郁治療有利于血糖控制可能原因抑郁情緒改善后對(duì)糖尿病治療的依從性改善部分抗抑郁劑影響食欲、體重下降增加胰島素的敏感性藥物的相互作用,病例討論[1],一般資

31、料： 男7例,女6例;年齡18歲?69歲;平均年齡58.5歲,病程3周?5年主要癥狀：心煩，緊張，恐懼，失眠及早醒，情緒低落,悲觀消極,對(duì)一切事情都沒(méi)有興趣，行動(dòng)懶散,精力減退,無(wú)明顯原因的持續(xù)疲乏,食欲減少,體重明顯減輕,性欲明顯減退,反復(fù)出現(xiàn)想死念頭。間斷性出現(xiàn)心悸,氣急,不安,頭昏,注意力分散,尿頻,出汗,整日憂心忡忡。,張改蘭.中醫(yī)藥研究,2002,18(6):12-13,病例討論,體格檢查：有3例血壓l30?150/90?9

32、5mmHg精神檢查：意識(shí)清楚,定向力良好,注意力不集中,情緒低落,有悲觀消極,焦慮抑郁、恐懼緊張,自殺觀念明顯。,病例討論,實(shí)驗(yàn)室檢查：血Rt（－）空腹血糖：8.6?15.4mmol/l；尿糖（+++?++++）功能檢查:5例有不同程度的頸椎骨質(zhì)增生心電圖報(bào)告:3例心臟供血不足肝膽B(tài)超：4例脂肪肝,診 斷,,治療：中醫(yī)驗(yàn)方、飲食干預(yù)、口服降糖藥（西藥）治療治療結(jié)果治療1周至2周后,13例尿糖消失，精神障礙消失；治