四大穿刺骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺

1、胸腔、腹腔、腰椎、　　　　　　骨髓穿刺術(shù),濰坊市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 徐新偉,目標(biāo)要求,掌握胸膜腔穿刺術(shù)、腹膜腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)的方法及注意事項,,目的 基本方法注意事項,用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減輕壓迫癥狀或通過穿刺給藥等。適應(yīng)癥 　1．外傷性血氣胸。 2．診斷性穿刺,以確定積液性質(zhì)。 3．胸腔積液。 4．膿胸。 5.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。,胸膜腔穿刺術(shù),,目的

2、基本方法注意事項,禁忌癥 　　1．病情垂危者。 　　2．有嚴重出血傾向，大咯血。 　　3．嚴重肺結(jié)核及肺氣腫者。,胸膜腔穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,1.）體位: 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。2.）穿刺部位: 選擇叩診實音、呼吸音消失的部位作為穿刺點，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點。,胸膜腔穿刺術(shù),,目

3、的 方法注意事項,3）檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺.4)穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無菌手套，鋪洞巾，用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點由皮下至胸膜壁層進行局麻，當(dāng)針尖有落空感并回抽有胸水時拔出針頭。,胸膜腔穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,5）術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠

4、管。穿刺完畢，拔出針頭，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。,胸膜腔穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,1）操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。 2）操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3—0.5ml，或進行其他

5、對癥處理。,胸膜腔穿刺術(shù),目的 基本方法注意事項,3）一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。 4）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5）應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免

6、穿透膈損傷腹腔臟器。,胸膜腔穿刺術(shù),術(shù)中密切觀察病人有無頭暈、面色蒼白、出冷汗、心悸、胸部劇痛、刺激性咳嗽等“胸膜反應(yīng)”情況 。,觀察病情,單擊進入下一頁,術(shù)后觀察病人呼吸、脈搏、血壓情況，觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥。注意觀察穿刺點有無滲血或液體漏出。,單擊進入下一頁,按需要留取胸水標(biāo)本,單擊進入下一頁,控制抽吸量,診斷性抽液，抽50~100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml 。

7、,單擊進入下一頁,,目的 基本方法注意事項,①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。④行人工氣腹作為診斷和治療手段。,腹膜腔穿刺術(shù),目的 基本方法注意事項,禁忌癥： 1、廣泛腹膜粘連者。 2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 3、大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。

8、 4、精神異常或不能配合者。 5、妊娠。適應(yīng)證： 1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。 2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。 3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。 4.行人工氣腹作為診斷和治療手段。,腹膜腔穿刺術(shù),目的 方法注意事項,1.）腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2.）體位 :患者多取平臥位或斜坡臥位。３）選擇適宜的穿刺點：①左下腹臍與髂前

9、上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈； ② 臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺;④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。,腹膜腔穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,４.穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無菌手套，鋪洞巾，用1～2％普魯卡因逐層麻醉至腹膜壁層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時拔出針頭。５.檢查腹腔穿

10、刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點進針，有落空感時即達腹腔（一般僅1.5～2.0cm），放開血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過3000ml，放液速度不可過快。６.放液完畢，拔出針頭，覆蓋無菌紗布，測腹圍，若穿刺孔有腹液滲出，可涂火棉膠封閉創(chuàng)口，然后用多頭腹帶包扎。,腹膜腔穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,1）放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。

11、2）術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。3）放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；,腹膜腔穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,4）若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。5）作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。,

12、腹膜腔穿刺術(shù),嚴密觀察病情,觀察有無腹脹、腹痛、肝腦的表現(xiàn)，穿刺點有無滲液，尿量是否減少，生命體征是否變化等。記錄腹水量、色、性質(zhì)等。,單擊進入下一頁,測腹圍,放腹水前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征。對比放腹水前后情況。,單擊進入下一頁,目的 基本方法注意事項,是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù).適應(yīng)證 1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細

13、胞病等。 　　2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。 　　3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。 　　4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。5骨髓液的細菌培養(yǎng)。,骨髓穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,禁忌證　血友病患者禁作骨髓穿刺。 　局部皮膚有感染、腫瘤時不可穿刺。,骨髓穿刺術(shù),目的 方法注意事項,1.）穿刺部位選擇：①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，

14、容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。,骨髓穿刺術(shù),目的 方法注意事項,2.）體位： 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。3.）常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%

15、利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。,骨髓穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,4.）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。,骨髓穿刺術(shù),,目的 方法注意

16、事項,5.）用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色檢查。6.）如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。,骨髓穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,7.）如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能

17、是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.）抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。,骨髓穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,1.）穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2.）胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.）抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)

18、學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4.）骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，并同時附送2~3張血涂片。5.）多次干抽時應(yīng)進行骨髓活檢。,骨髓穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,6.）骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時應(yīng)特別注意，血友病人禁止骨髓穿刺檢查。7.）骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。,骨髓穿刺術(shù),術(shù)后平臥休息4小時,拔針后局部加壓1~2min,穿刺局部處理,保持穿刺局部干

19、燥，及時更換被血液或汗液浸濕的紗布。穿刺后3日內(nèi)禁止沐浴。,,目的 基本方法注意事項,常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，也可測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞，施行脊髓腔或腦室造影，有時用于鞘內(nèi)注射藥物治療等。,腰椎穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,㈠適應(yīng)癥1．診斷性⑴檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。⑵測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。⑶檢

20、查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。⑷注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。,腰椎穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,2．治療性 ⑴蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。 ⑵鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。,腰椎穿刺術(shù),,目的 基本方法注意事項,禁忌癥 1. 顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變。 2. 腦疝或疑有腦疝者。 3. 腰椎穿刺處

21、局部有感染或脊柱病變。,腰椎穿刺術(shù),目的 方法注意事項,1．）囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2．）確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3~4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3．）常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡

22、因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,腰椎穿刺術(shù),目的 方法注意事項,4．）術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直脊背平面或略向頭部傾斜的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。,腰椎穿刺術(shù),目的 方法注意事項,5．）在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.

23、764kPa或40-50滴／min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做壓頸試驗（Queckenstedt）試驗。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。,腰椎穿刺術(shù),,目的 方法注意事項,6．）撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。7．）術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8．）術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4-6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,腰椎穿刺術(shù),目的 基本方法注意事項

24、,1．）嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2．）穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．）鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。,腰椎穿刺術(shù),觀察病情變化,,術(shù)中密切觀察病人的生命體征、神志、面色、出汗、疼痛情況。,術(shù)后注意觀察病人