醫(yī)院等級評審中的準備體會麻醉年會會議資料

1、,綜合醫(yī)院等級評審準備體會,,云南省第一人民醫(yī)院 李艷華,評審主題,《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的主題：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，醫(yī)院應(yīng)基于現(xiàn)有資源條件，按照醫(yī)院評審標準的要求，實現(xiàn)最佳的結(jié)果。要求醫(yī)院把評審做為持續(xù)改進過程。,等級評審內(nèi)容,共設(shè)置7章72節(jié)391條標準與監(jiān)測指標1-6章共66節(jié)354條（重點標準20條，有*標志），用于實地評審，并可用于醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標（第三節(jié)設(shè)重

2、點指標27條，有*標志），并可用于醫(yī)院質(zhì)量業(yè)績追蹤評價，包括日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評估,評審結(jié)果判定,結(jié)果判定模式：運用質(zhì)量管理PDCA(Plan-Do-Check-Act)的原理，為每條標準執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔。 現(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，是以管理重點系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款

3、貫穿在一起，用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)；通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療、護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性，評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制等。評審醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。,準備體會,原則：盡量滿足等級評審要求，有利于今后工作，有利

4、于醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進與提高,準備體會,千頭萬緒合理分工，細化到人仔細解讀，強化學(xué)習(xí)完善制度流程，體現(xiàn)持續(xù)改進總結(jié)-改進-提高,準備體會,合理分工，細化到人根據(jù)等級評審任務(wù)要求及科室現(xiàn)狀，我們分3組。仔細解讀，強化學(xué)習(xí),準備體會,完善制度流程，體現(xiàn)持續(xù)改進麻醉藥品管理制度麻醉科輸血制度無痛門診麻醉工作規(guī)范與流程術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度麻醉醫(yī)師值班與交接班制度麻醉恢復(fù)室管理制度麻醉

5、科質(zhì)量與安全管理制度術(shù)中更改麻醉方案規(guī)定麻醉術(shù)前知情告知簽字制度 麻醉科術(shù)前術(shù)后訪視和討論制度云南省第一人民醫(yī)院麻醉科工作制度,準備體會,準備-總結(jié)-改進-提高,,,準備體會,挑戰(zhàn)機會體會：麻醉工作得到重視,與麻醉相關(guān)標準解讀,第三章 患者安全十大安全目標必須牢記！1.確立查對制度，準確識別患者的身份2.確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員的有效溝通的程序和步驟3.確立手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（手術(shù)安

6、全核查表和手術(shù)安全評估表）4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5.規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全6.建立臨床“危急值”報告制度7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10.患者參與醫(yī)療安全管理,與麻醉相關(guān)標準解讀,第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1-6節(jié)都與麻醉有關(guān)第7節(jié)麻醉管理與持續(xù)改進：8條，重點標準1條（2項）,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格

7、分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度?！具_到“C”級】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率 100%。材料目錄：1. 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與流程2.云南省第一人民醫(yī)院麻醉分級授權(quán)

8、審批表3. 麻醉科工作制度4、麻醉崗位職責(zé),麻醉崗位職責(zé),參照衛(wèi)生部醫(yī)師崗位職責(zé)和等級評審要求制定，盡量滿足醫(yī)院工作需求。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度【達到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應(yīng)2、主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。材料目錄：1. 上級部門檢查督導(dǎo)記錄本【達到“A

9、”級】除達到“B”的標準外，還應(yīng)1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。材料目錄：1、云南省第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作會議記錄2、上級部門檢查督導(dǎo)記錄本,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。【達到“C”級】

10、 1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。2．麻醉醫(yī)師均能知曉。材料目錄：1. 麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度2. 上級部門檢查督導(dǎo)記錄本,MQI.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。【達到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應(yīng)有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 材料目錄：1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

11、與檔案記錄【達到“A”級】1、除達到“B”的標準外，還應(yīng)2、公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。 材料目錄：1、上級部門檢查督導(dǎo)記錄本2、云南省第一人民醫(yī)院麻醉分級授權(quán)審批表 3、文件公示或網(wǎng)上公示,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。【達到“C”級】

12、 1．麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2．每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。 材料目錄：1、麻醉科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)與記錄、課件、試題2、麻醉工作流程-心肺復(fù)蘇流程 、培訓(xùn)記錄,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.3麻醉

13、醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！具_到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應(yīng)2、麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。材料目錄：1. 麻醉科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃、記錄、試卷等2、我科主辦：麻醉進展學(xué)習(xí)班（2009，2010，2011）3、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分證【達到“A”級】1、除達到“B”的標準外，還應(yīng)2、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期

14、能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.5人員配置合理?！具_到“C”級】 1．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,MQI.7.1.5人員配置合理?！具_

15、到“B”級】 1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．護士長應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 2∶1。2．手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 2.5∶13．每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。,MQI.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情評

16、估和麻醉前討論制度【達到“C”級】 1、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。手術(shù)風(fēng)險評估。術(shù)前麻醉準備。對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進行綜合評估。2. 有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。 目錄：手

17、術(shù)風(fēng)險評估表、術(shù)前訪視單、早交班討論和參加手術(shù)科室的討論,MQI.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度【達到“B”級】 除達到“C”要求外，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。

18、【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)評估與討論的病歷記錄完整性100%。 目標目錄：醫(yī)務(wù)部檢查督導(dǎo)記錄、質(zhì)量安全小組記錄,麻醉科術(shù)前訪視和討論制度,1．由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），重點評價患者心肺腦肝腎等重要臟器功能情況，對臨床診斷、擬實施手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進行綜合評估。對需要補充檢查治療的及時與主管醫(yī)師溝通，必要時請上級醫(yī)師指導(dǎo)，確保麻醉安全。2

19、．在全面評估的基礎(chǔ)上，擬定麻醉方式及麻醉前醫(yī)囑。3．對新開展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)的麻醉，術(shù)前必要時參與多科的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估，充分做好麻醉前的準備工作。4．每日晨會將當天麻醉患者進行科內(nèi)討論，重點討論新開展手術(shù)或麻醉方法、高風(fēng)險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)患者的麻醉。5．在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準備。,MQI.7.

20、2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中,MQI.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃【達到“C”級】 1、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。2、麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對

21、策等。3、根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。 目標目錄：麻醉科術(shù)前訪視和討論制度、麻醉知情同意書、術(shù)中更改麻醉方案規(guī)定,術(shù)中更改麻醉方案規(guī)定,更改麻醉方案必須是由于更改手術(shù)范圍、患者原因不能實施計劃麻醉及麻醉并發(fā)癥等使原有麻醉計劃無法實施或不能滿足手術(shù)需要。更改麻醉方案必須經(jīng)主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師和患者/患者授權(quán)

22、人同意，并經(jīng)患者/患者授權(quán)人簽字認可。,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【達到“C”級】 1、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。2、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案

23、及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。3.、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。目標目錄：麻醉術(shù)前知情告知簽字制度,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應(yīng)針對不同患者，采取

24、通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)1、患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2、知情同意書內(nèi)容完整性100%。,MQI.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.1麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)【達到“C”級】

25、 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn),MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.1麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還

26、應(yīng)科室有專門質(zhì)控人員負責(zé)定期檢查、反饋。【達到“A”級】 除達到“B”，1．麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達 100%。2．麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率 100% 。 目標目錄：手術(shù)安全核查制度、科室質(zhì)量與安全記錄、衛(wèi)生廳醫(yī)療文書記錄規(guī)范,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.3有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 【達到“C”級】

27、 1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位 目標目錄：麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄

28、于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.3有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應(yīng) 主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。 【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)

29、改進有成效。 目標目錄：科室質(zhì)量與安全記錄、麻醉意外和并發(fā)癥討論記錄,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.5有麻醉效果評定【達到“C”級】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程?！具_到“B”級】 科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進

30、措施 【達到“A”級】 還應(yīng)麻醉效果優(yōu)良率高目標目錄：麻醉效果評定的規(guī)范與流程、科室質(zhì)量與安全小組記錄,麻醉效果評定流程,,MQI.7.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（★重點）,4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）,【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于 1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻

31、醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。,4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 目標目錄：培訓(xùn)計劃、課件與試題，設(shè)備定期維護記錄，麻醉恢復(fù)室管理制度,

32、4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）,【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 目標目錄：麻醉恢復(fù)室工作規(guī)范與流程、復(fù)蘇室記錄單或麻醉記錄單、 Steward 分,,【Ｂ

33、】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并 患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。目標目錄：科室質(zhì)量與安全小組記錄、上級部門督導(dǎo)檢查記錄、,MQI.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行【達到“C”級】

34、 1、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2、對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核3、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。4、相關(guān)器材與藥品使用合理。目標目錄：術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛診療規(guī)范，醫(yī)護人員培訓(xùn)計劃、課件與試題，鎮(zhèn)痛治療效果評價,MQI.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理

35、的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,MQI.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,MQI.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應(yīng)1.、科室定期自查、分析、整改。2、主管部門進行

36、檢查、反饋，有改進措施。【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)持續(xù)改進有成效。 目標目錄：科室質(zhì)量與安全小組記錄、上級部門檢查督導(dǎo)記錄、,MQI.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血,MQI.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血【達到“C”級】

37、 1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。3．積極開展自體輸血。4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。目標目錄：麻醉科輸血制度、麻醉科輸血及與輸血科溝通流程,MQI.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血,MQI.7.7

38、.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血【達到“B”級】 “C”要求外，還應(yīng)1、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血合理、安全。2、科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。3、主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，進行及時的督促整改【達到“A”

39、級】 除達到“B”的標準外，符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。 目標目錄：科室質(zhì)量與安全小組記錄、上級部門督導(dǎo)檢查記錄、自體血輸血記錄,麻醉科輸血及與輸血科溝通流程,,,MQI.7.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進,MQI.7.8.1由科主任、護

40、士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理,【達到“C”級】 1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。,MQI.7.8.1由科主任、

41、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理,【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應(yīng)1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。 （1）術(shù)后隨訪制度。 （2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。 （3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。 （4）麻醉藥品管

42、理制度。2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)持續(xù)改進有成效,麻醉藥品管理制度,一、麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性。麻醉藥品的范圍包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品及其他易產(chǎn)生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑。二、本科麻醉藥品僅供本科醫(yī)療、科學(xué)和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓和借用。三、嚴格執(zhí)行中的有關(guān)規(guī)定，嚴格保管，合理

43、應(yīng)用，杜絕濫用，防止流痹，嚴格實行麻醉藥品的“五專制度”：專人負責(zé)，專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。四、調(diào)配“麻醉藥品處方”應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，須具有麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師的全名簽字，內(nèi)容完整，字跡清晰，藥名不得縮寫。使用時應(yīng)仔細核對處方品名、數(shù)量等內(nèi)容。核對后，計數(shù)發(fā)放。每日每班按處方統(tǒng)計登記。白班、夜班專人負責(zé)管理、班班交接、認真填寫麻醉藥品交班本及處方登記本。交接手續(xù)齊全并簽名。五、由專人持處方領(lǐng)取麻醉藥品。,MQI.7.8

44、.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn),【達到“C”級】 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。2、相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循,MQI.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn),【達到“B”級】

45、 除達到“C”要求外，還應(yīng)1、對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。2、對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應(yīng)培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。,MQI.7.8.3定期開展麻醉質(zhì)量評價,【達到“C”級】1、定期開展麻醉質(zhì)量評價。2、運用適宜的評價方式與工具。3、 將麻醉并

46、發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。4、定期評價 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況,MQI.7.8.3定期開展麻醉質(zhì)量評價,【達到“C”級】 除達到“C”要求外，還應(yīng)根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施?！具_到“A”級】 除達到“B”的

47、標準外，還應(yīng)持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高,MQI.7.8.4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫,【達到“C”級】 建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。收集麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。麻醉工作量。年度完成麻醉總例數(shù)。其中全麻例數(shù)，椎管內(nèi)阻滯例數(shù)，全麻＋椎管阻滯例數(shù)，神經(jīng)阻滯例數(shù)，其他麻醉方法例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)。進入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)

48、.嚴重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡例數(shù)。誤咽、誤吸引發(fā)梗阻例數(shù)。出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)；麻醉其他并發(fā)癥例數(shù)。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。住院手術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）總例數(shù)。靜脈PCA。硬膜外PCA。皮下PCA。疼痛門診和病房疼痛治療的例數(shù)。其他。省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他指標,MQI.7.8.4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫,【達到“B”級】

49、 除達到“C”要求外，還應(yīng)1、定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。2、根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施?！具_到“A”級】 除達到“B”要求外，還應(yīng)通過運用監(jiān)控指標分析，有效

50、落實各項針對性的改進措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。,實地檢查注意事項,（一）環(huán)境整潔（重點：辦公室、病房、護士站等）舒適（包括溫度、氣味等）科室文化（走廊、護士站等）安靜,（二）秩序工作秩序：井然有序，常態(tài)運行患者秩序：按照病房陪人管理相關(guān)規(guī)定,實地檢查注意事項,（三）工作人員自信 源于平時扎扎實實的工作 源于對檢查雙方彼此平等的認識,實地檢查注意事項,自豪源于對本身從事事業(yè)的熱愛源于對所工作醫(yī)

51、院的熱愛源于對所從事崗位的熱愛源于對所取得成績的自我認可,熱情好客云南賓至如歸（主人、一個微笑、一杯熱茶）善始善終熱情有度,團結(jié)（語言、表情、行為）醫(yī)療人員內(nèi)部、護理人員內(nèi)部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間,禮貌對檢查專家同事之間醫(yī)患之間,嚴謹日常工作嚴謹、認真、一絲不茍。（專家現(xiàn)場查看）需提供的材料應(yīng)真實、翔實。一時不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評審專家對于專家的問題解答，如無把握，應(yīng)由最權(quán)威的部

52、門和人員解釋。,謙 虛不要低估任何評審專家的水平。虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理。實質(zhì)：持續(xù)改進面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提寶貴意見，我們好持續(xù)改進。,職能部門、科室及護理單元負責(zé)人要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的理念。了解政策及其他兄弟單位的情況，遇

53、到問題好有所比較，并易于解釋。充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的不足，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應(yīng)虛心接受，再請教（讓他們感到被尊重，同時又應(yīng)平等的交流，或許在交流中增加了解釋的機會和有可能展現(xiàn)我們的亮點），可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補充。尤其不要當著專家的面，批評你的下級。,實地檢查-舉例,跟蹤檢查 通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療、護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性，評價病人在接受診療的服務(wù)

54、過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制等。評審醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，是以管理重點系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起，用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)

55、；,當我年輕的時候，我夢想改變這個世界；當我成熟以后，我發(fā)現(xiàn)我不能夠改變這個世界，我將目光縮短了些，決定只改變我的國家；當我進入暮年以后，我發(fā)現(xiàn)我不能夠改變我們的國家，我的最后愿望僅僅是改變一下我的家庭，但是，這也不可能。當我現(xiàn)在躺在床上，行將就木時，我突然意識到：如果一開始我僅僅去改變我自己，然后，我可能改變我的家庭；在家人的幫助和鼓勵下，我可能為國家做一些事情；然后，誰知道呢?我甚至可能改變這個世界。,,改變世界先從改變自己開始,