醫(yī)院等級評審中的準備體會麻醉年會會議資料

1、,綜合醫(yī)院等級評審準備體會,,云南省第一人民醫(yī)院 李艷華,評審主題,《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的主題：“質量、安全、服務、管理、績效”，醫(yī)院應基于現(xiàn)有資源條件，按照醫(yī)院評審標準的要求，實現(xiàn)最佳的結果。要求醫(yī)院把評審做為持續(xù)改進過程。,等級評審內容,共設置7章72節(jié)391條標準與監(jiān)測指標1-6章共66節(jié)354條（重點標準20條，有*標志），用于實地評審，并可用于醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標（第三節(jié)設重

2、點指標27條，有*標志），并可用于醫(yī)院質量業(yè)績追蹤評價，包括日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評估,評審結果判定,結果判定模式：運用質量管理PDCA(Plan-Do-Check-Act)的原理，為每條標準執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔。 現(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，是以管理重點系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款

3、貫穿在一起，用“以病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質；通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療、護理系統(tǒng)中的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性，評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制等。評審醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。,準備體會,原則：盡量滿足等級評審要求，有利于今后工作，有利

4、于醫(yī)療安全與質量的持續(xù)改進與提高,準備體會,千頭萬緒合理分工，細化到人仔細解讀，強化學習完善制度流程，體現(xiàn)持續(xù)改進總結-改進-提高,準備體會,合理分工，細化到人根據(jù)等級評審任務要求及科室現(xiàn)狀，我們分3組。仔細解讀，強化學習,準備體會,完善制度流程，體現(xiàn)持續(xù)改進麻醉藥品管理制度麻醉科輸血制度無痛門診麻醉工作規(guī)范與流程術后鎮(zhèn)痛應用規(guī)范與流程麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度麻醉醫(yī)師值班與交接班制度麻醉恢復室管理制度麻醉

5、科質量與安全管理制度術中更改麻醉方案規(guī)定麻醉術前知情告知簽字制度 麻醉科術前術后訪視和討論制度云南省第一人民醫(yī)院麻醉科工作制度,準備體會,準備-總結-改進-提高,,,準備體會,挑戰(zhàn)機會體會：麻醉工作得到重視,與麻醉相關標準解讀,第三章 患者安全十大安全目標必須牢記！1.確立查對制度，準確識別患者的身份2.確立在特殊情況下醫(yī)務人員的有效溝通的程序和步驟3.確立手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（手術安

6、全核查表和手術安全評估表）4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5.規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全6.建立臨床“危急值”報告制度7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10.患者參與醫(yī)療安全管理,與麻醉相關標準解讀,第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1-6節(jié)都與麻醉有關第7節(jié)麻醉管理與持續(xù)改進：8條，重點標準1條（2項）,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格

7、分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度?！具_到“C”級】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。2．麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率 100%。材料目錄：1. 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與流程2.云南省第一人民醫(yī)院麻醉分級授權

8、審批表3. 麻醉科工作制度4、麻醉崗位職責,麻醉崗位職責,參照衛(wèi)生部醫(yī)師崗位職責和等級評審要求制定，盡量滿足醫(yī)院工作需求。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度【達到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應2、主管部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。材料目錄：1. 上級部門檢查督導記錄本【達到“A

9、”級】除達到“B”的標準外，還應1、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。材料目錄：1、云南省第一人民醫(yī)院麻醉手術醫(yī)療質量安全小組工作會議記錄2、上級部門檢查督導記錄本,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度?！具_到“C”級】

10、 1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。2．麻醉醫(yī)師均能知曉。材料目錄：1. 麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度2. 上級部門檢查督導記錄本,MQI.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度?！具_到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料。 材料目錄：1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度

11、與檔案記錄【達到“A”級】1、除達到“B”的標準外，還應2、公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息。 材料目錄：1、上級部門檢查督導記錄本2、云南省第一人民醫(yī)院麻醉分級授權審批表 3、文件公示或網上公示,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.3麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育?！具_到“C”級】

12、 1．麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。2．每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。 材料目錄：1、麻醉科業(yè)務學習培訓與記錄、課件、試題2、麻醉工作流程-心肺復蘇流程 、培訓記錄,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.3麻醉

13、醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育?！具_到“B”級】1、除達到“C”要求外，還應2、麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。材料目錄：1. 麻醉科業(yè)務學習培訓計劃、記錄、試卷等2、我科主辦：麻醉進展學習班（2009，2010，2011）3、醫(yī)學繼續(xù)教育學分證【達到“A”級】1、除達到“B”的標準外，還應2、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期

14、能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.5人員配置合理?！具_到“C”級】 1．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。,MQI.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。,MQI.7.1.5人員配置合理?！具_

15、到“B”級】 1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2．護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。 ?！荆痢糠稀埃隆?，并1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例應不低于 2∶1。2．手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例應不低于 2.5∶13．每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。,MQI.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情評

16、估和麻醉前討論制度【達到“C”級】 1、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。手術風險評估。術前麻醉準備。對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2. 有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。 目錄：手

17、術風險評估表、術前訪視單、早交班討論和參加手術科室的討論,MQI.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度【達到“B”級】 除達到“C”要求外，主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。

18、【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應評估與討論的病歷記錄完整性100%。 目標目錄：醫(yī)務部檢查督導記錄、質量安全小組記錄,麻醉科術前訪視和討論制度,1．由有資質和授權的麻醉醫(yī)師在術前訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），重點評價患者心肺腦肝腎等重要臟器功能情況，對臨床診斷、擬實施手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估。對需要補充檢查治療的及時與主管醫(yī)師溝通，必要時請上級醫(yī)師指導，確保麻醉安全。2

19、．在全面評估的基礎上，擬定麻醉方式及麻醉前醫(yī)囑。3．對新開展手術或麻醉方法、高風險擇期手術、重大疑難及特殊手術的麻醉，術前必要時參與多科的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估，充分做好麻醉前的準備工作。4．每日晨會將當天麻醉患者進行科內討論，重點討論新開展手術或麻醉方法、高風險擇期手術、重大疑難及特殊手術患者的麻醉。5．在術前訪視和討論的基礎上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準備。,MQI.7.

20、2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中,MQI.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃【達到“C”級】 1、由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。2、麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對

21、策等。3、根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。 目標目錄：麻醉科術前訪視和討論制度、麻醉知情同意書、術中更改麻醉方案規(guī)定,術中更改麻醉方案規(guī)定,更改麻醉方案必須是由于更改手術范圍、患者原因不能實施計劃麻醉及麻醉并發(fā)癥等使原有麻醉計劃無法實施或不能滿足手術需要。更改麻醉方案必須經主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師和患者/患者授權

22、人同意，并經患者/患者授權人簽字認可。,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【達到“C”級】 1、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。2、向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案

23、及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。3.、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。目標目錄：麻醉術前知情告知簽字制度,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應針對不同患者，采取

24、通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應1、患者對知情同意內容充分理解。2、知情同意書內容完整性100%。,MQI.7.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.1麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)【達到“C”級】

25、 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。2．按規(guī)定內容書寫麻醉單。3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn),MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.1麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還

26、應科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋?！具_到“A”級】 除達到“B”，1．麻醉師參加手術安全核查并簽字達 100%。2．麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率 100% 。 目標目錄：手術安全核查制度、科室質量與安全記錄、衛(wèi)生廳醫(yī)療文書記錄規(guī)范,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.3有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 【達到“C”級】

27、 1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位 目標目錄：麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄

28、于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.3有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應 主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。 【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)

29、改進有成效。 目標目錄：科室質量與安全記錄、麻醉意外和并發(fā)癥討論記錄,MQI.7.4實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中,MQI.7.4.5有麻醉效果評定【達到“C”級】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。【達到“B”級】 科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進

30、措施 【達到“A”級】 還應麻醉效果優(yōu)良率高目標目錄：麻醉效果評定的規(guī)范與流程、科室質量與安全小組記錄,麻醉效果評定流程,,MQI.7.5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（★重點）,4．7．5．1 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）,【Ｃ】1．麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于 1:3。2．麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻

31、醉的麻醉醫(yī)師。3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。,4．7．5．1 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2．對設施設備進行定期維護。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 目標目錄：培訓計劃、課件與試題，設備定期維護記錄，麻醉恢復室管理制度,

32、4．7．5．2 有麻醉復蘇室患者轉入、 轉出標準與流程。（★）,【Ｃ】1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2．患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。3．轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 分），評價結果記錄在病歷中。4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。 目標目錄：麻醉恢復室工作規(guī)范與流程、復蘇室記錄單或麻醉記錄單、 Steward 分,,【Ｂ

33、】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。目標目錄：科室質量與安全小組記錄、上級部門督導檢查記錄、,MQI.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行【達到“C”級】

34、 1、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2、對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核3、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。4、相關器材與藥品使用合理。目標目錄：術后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛診療規(guī)范，醫(yī)護人員培訓計劃、課件與試題，鎮(zhèn)痛治療效果評價,MQI.7.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理

35、的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,MQI.7.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,MQI.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應1.、科室定期自查、分析、整改。2、主管部門進行

36、檢查、反饋，有改進措施?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應持續(xù)改進有成效。 目標目錄：科室質量與安全小組記錄、上級部門檢查督導記錄、,MQI.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血,MQI.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血【達到“C”級】

37、 1．有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。3．積極開展自體輸血。4．有手術用血前評估和用血療效評估。5．相關人員知曉術中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。目標目錄：麻醉科輸血制度、麻醉科輸血及與輸血科溝通流程,MQI.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血,MQI.7.7

38、.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血【達到“B”級】 “C”要求外，還應1、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血合理、安全。2、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。3、主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，進行及時的督促整改【達到“A”

39、級】 除達到“B”的標準外，符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。 目標目錄：科室質量與安全小組記錄、上級部門督導檢查記錄、自體血輸血記錄,麻醉科輸血及與輸血科溝通流程,,,MQI.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務質量，促進持續(xù)改進,MQI.7.8.1由科主任、護

40、士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理,【達到“C”級】 1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。2、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。,MQI.7.8.1由科主任、

41、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理,【達到“B”級】 除達到“C”要求外，還應1、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。 （1）術后隨訪制度。 （2）麻醉不良事件無責上報制度。 （3）手術安全核查與手術風險評估制度。 （4）麻醉藥品管

42、理制度。2、主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋?！具_到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應持續(xù)改進有成效,麻醉藥品管理制度,一、麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產生身體依賴性和精神依賴性。麻醉藥品的范圍包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品及其他易產生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑。二、本科麻醉藥品僅供本科醫(yī)療、科學和科研使用，不得轉讓和借用。三、嚴格執(zhí)行中的有關規(guī)定，嚴格保管，合理

43、應用，杜絕濫用，防止流痹，嚴格實行麻醉藥品的“五專制度”：專人負責，專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。四、調配“麻醉藥品處方”應按有關規(guī)定執(zhí)行，須具有麻醉藥品處方權醫(yī)師的全名簽字，內容完整，字跡清晰，藥名不得縮寫。使用時應仔細核對處方品名、數(shù)量等內容。核對后，計數(shù)發(fā)放。每日每班按處方統(tǒng)計登記。白班、夜班專人負責管理、班班交接、認真填寫麻醉藥品交班本及處方登記本。交接手續(xù)齊全并簽名。五、由專人持處方領取麻醉藥品。,MQI.7.8

44、.2開展質量與安全管理培訓,【達到“C”級】 1、依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循,MQI.7.8.2開展質量與安全管理培訓,【達到“B”級】

45、 除達到“C”要求外，還應1、對質量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。2、對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。【達到“A”級】 除達到“B”的標準外，還應培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。,MQI.7.8.3定期開展麻醉質量評價,【達到“C”級】1、定期開展麻醉質量評價。2、運用適宜的評價方式與工具。3、 將麻醉并

46、發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。4、定期評價 “手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況,MQI.7.8.3定期開展麻醉質量評價,【達到“C”級】 除達到“C”要求外，還應根據(jù)評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。【達到“A”級】 除達到“B”的

47、標準外，還應持續(xù)改進有成效，質量有提高,MQI.7.8.4建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫,【達到“C”級】 建立麻醉質量數(shù)據(jù)庫。收集麻醉質量與安全相關的數(shù)據(jù)。麻醉工作量。年度完成麻醉總例數(shù)。其中全麻例數(shù)，椎管內阻滯例數(shù)，全麻＋椎管阻滯例數(shù)，神經阻滯例數(shù)，其他麻醉方法例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)。進入麻醉復蘇室例數(shù)

48、.嚴重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡例數(shù)。誤咽、誤吸引發(fā)梗阻例數(shù)。出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)；麻醉其他并發(fā)癥例數(shù)。術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。住院手術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）總例數(shù)。靜脈PCA。硬膜外PCA。皮下PCA。疼痛門診和病房疼痛治療的例數(shù)。其他。省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他指標,MQI.7.8.4建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫,【達到“B”級】

49、 除達到“C”要求外，還應1、定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質量安全報告。2、根據(jù)分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施?！具_到“A”級】 除達到“B”要求外，還應通過運用監(jiān)控指標分析，有效

50、落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。,實地檢查注意事項,（一）環(huán)境整潔（重點：辦公室、病房、護士站等）舒適（包括溫度、氣味等）科室文化（走廊、護士站等）安靜,（二）秩序工作秩序：井然有序，常態(tài)運行患者秩序：按照病房陪人管理相關規(guī)定,實地檢查注意事項,（三）工作人員自信 源于平時扎扎實實的工作 源于對檢查雙方彼此平等的認識,實地檢查注意事項,自豪源于對本身從事事業(yè)的熱愛源于對所工作醫(yī)

51、院的熱愛源于對所從事崗位的熱愛源于對所取得成績的自我認可,熱情好客云南賓至如歸（主人、一個微笑、一杯熱茶）善始善終熱情有度,團結（語言、表情、行為）醫(yī)療人員內部、護理人員內部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間,禮貌對檢查專家同事之間醫(yī)患之間,嚴謹日常工作嚴謹、認真、一絲不茍。（專家現(xiàn)場查看）需提供的材料應真實、翔實。一時不能獲得的材料應記下，盡快獲取后交評審專家對于專家的問題解答，如無把握，應由最權威的部

52、門和人員解釋。,謙 虛不要低估任何評審專家的水平。虛懷若谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理。實質：持續(xù)改進面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提寶貴意見，我們好持續(xù)改進。,職能部門、科室及護理單元負責人要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的理念。了解政策及其他兄弟單位的情況，遇

53、到問題好有所比較，并易于解釋。充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的不足，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應虛心接受，再請教（讓他們感到被尊重，同時又應平等的交流，或許在交流中增加了解釋的機會和有可能展現(xiàn)我們的亮點），可以采用較藝術的方式解釋和補充。尤其不要當著專家的面，批評你的下級。,實地檢查-舉例,跟蹤檢查 通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療、護理系統(tǒng)中的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性，評價病人在接受診療的服務

54、過程品質、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制等。評審醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）?，F(xiàn)場檢查 現(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，是以管理重點系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起，用“以病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質

55、；,當我年輕的時候，我夢想改變這個世界；當我成熟以后，我發(fā)現(xiàn)我不能夠改變這個世界，我將目光縮短了些，決定只改變我的國家；當我進入暮年以后，我發(fā)現(xiàn)我不能夠改變我們的國家，我的最后愿望僅僅是改變一下我的家庭，但是，這也不可能。當我現(xiàn)在躺在床上，行將就木時，我突然意識到：如果一開始我僅僅去改變我自己，然后，我可能改變我的家庭；在家人的幫助和鼓勵下，我可能為國家做一些事情；然后，誰知道呢?我甚至可能改變這個世界。,,改變世界先從改變自己開始,