臨床藥學(xué)會(huì)議資料描述

1、四川省人民醫(yī)院 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐,四川省人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 李 剛 ligang7498@126.com,為什么用的是藥學(xué)服務(wù)實(shí) 踐而沒有用臨床藥學(xué)實(shí)踐或臨床藥師實(shí)踐？,藥學(xué)服務(wù)的概念,○藥學(xué)人員利用知識(shí)（藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和非專業(yè)知識(shí)）和工具，向社會(huì)公眾（包括醫(yī)藥護(hù)人員、病人及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的、以病人為中心的主動(dòng)

2、服務(wù)?！鹨笏帉W(xué)人員在藥物治療過程中，關(guān)心病人的心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式、職業(yè)等影響藥物治療的各種社會(huì)因素，以期提高藥物治療安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性。,藥學(xué)服務(wù)的“3個(gè)負(fù)責(zé)”,○為提供給患者的治療藥物的質(zhì)量負(fù)責(zé)；○為患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)；○為患者的藥物治療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用負(fù)責(zé)。,藥學(xué)服務(wù)的“3種功能”,○發(fā)現(xiàn)潛在的和實(shí)際存在的與藥物有關(guān)的問題；○解決實(shí)際存在的用藥問題；○防治潛在的、用藥后可能發(fā)生的問題?！睿耗程幏胶蛊と手Z

3、（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他?。?、絡(luò)活喜（氨氯地平）。,實(shí)例：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他?。⒔j(luò)活喜（氨氯地平）。,【發(fā)現(xiàn)問題】伊曲康唑是CYP3A4強(qiáng)抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，會(huì)發(fā)生代謝性相互作用。引起辛伐他汀血藥濃度↑↑，從而肌病風(fēng)險(xiǎn)↑↑。引起降壓作用增加，潛在低血壓危險(xiǎn)。但這些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之說明書中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。辛伐他汀面臨雙重挑

4、戰(zhàn)（伊曲康唑的強(qiáng)抑制和氨氯地平的競爭性抑制）,實(shí)例：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他?。?、絡(luò)活喜（氨氯地平）。,【解決問題】建議修改處方，換用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暫時(shí)停止使用舒降之（短期停用不影響長期降脂療效）?！痉乐箚栴}】①用藥教育，告知肌病早期ADR癥狀，出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力立即應(yīng)就診。定期監(jiān)測CK和ALT。②向醫(yī)生宣傳相互作用知識(shí)。③微機(jī)合理用藥審查系統(tǒng)在線攔截。,藥學(xué)服務(wù)的“3個(gè)層次”,①核心服務(wù)：專業(yè)

5、技術(shù)服務(wù)②感知服務(wù)：人性化的一些措施（面對(duì)面柜臺(tái)式的發(fā)藥、患者用藥重要啟示單、藥師－醫(yī)生聯(lián)系單、藥師－收費(fèi)人員聯(lián)系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業(yè)氣質(zhì)）。③擴(kuò)展服務(wù)：e.g.,進(jìn)入社區(qū)開展民眾用藥咨詢、發(fā)放合理用藥宣傳冊(cè)、藥師名片、手機(jī)藥物咨詢、書寫英文藥歷供國外就醫(yī)參考等）,藥學(xué)服務(wù)與臨床藥學(xué)的差別,藥學(xué)服務(wù)（PC)≠臨床藥學(xué) 藥學(xué)服務(wù)是成功開展臨床藥學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，內(nèi)容和形式上是許多相同的，而且臨床

6、藥學(xué)是目前實(shí)施藥學(xué)服務(wù)成效比較顯著的部門。但PC不是臨床藥學(xué)的代名詞，在許多方面與臨床藥學(xué)有著本質(zhì)的區(qū)別。①臨床藥學(xué)的服務(wù)對(duì)象主要是住院患者，PC的服務(wù)對(duì)象是全體公眾。臨床藥學(xué)是實(shí)施PC的一個(gè)部門，是PC的一個(gè)環(huán)節(jié)。臨床藥學(xué)是臨床藥師的職責(zé)，PC則是全體藥師的職責(zé)。,藥學(xué)服務(wù)與臨床藥學(xué)的差別,藥學(xué)服務(wù)（PC)≠臨床藥學(xué)②臨床藥學(xué)強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，PC全面體現(xiàn)“以人為中心”的指導(dǎo)思想。 臨床藥學(xué)的工作重點(diǎn)放在藥物使用的過程

7、，著重某種計(jì)劃或操作（如TDM、ADR監(jiān)測、藥物利用評(píng)價(jià)等）。而通過藥學(xué)服務(wù)，公眾與藥師不再有距離感，有用藥的問題可以隨時(shí)得到藥師的幫助和關(guān)心，真正使藥學(xué)人員的職業(yè)與度公眾健康和生活幸福的責(zé)任感聯(lián)系起來。,藥學(xué)服務(wù)與臨床藥學(xué)的差別,藥學(xué)服務(wù)（PC)≠臨床藥學(xué)③臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)專業(yè)，而PC是藥學(xué)工作的全部。臨床藥學(xué)從一開始就朝著專業(yè)化的方向發(fā)展。臨床藥師的業(yè)務(wù)活動(dòng)面也比較局限，也分專業(yè)和專科。PC強(qiáng)調(diào)全體藥師的集體參與。所有藥師

8、都要圍繞公眾健康工作。,我國藥學(xué)服務(wù)工作的困境,知識(shí)（包括醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等）的局限性傳統(tǒng)觀念工作氛圍相關(guān)制度領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)大多由臨床藥師承擔(dān)……..….,四川省人民醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ),藥學(xué)服務(wù)工作氛圍好領(lǐng)導(dǎo)重視雙試點(diǎn)基地多家學(xué)校的教學(xué)醫(yī)院，學(xué)術(shù)氛圍重兩個(gè)省級(jí)中心設(shè)在藥學(xué)部門藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)合理，特別是臨床藥師隊(duì)伍藥學(xué)部門建立了先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)檢測室創(chuàng)建了一些獨(dú)特的藥學(xué)服務(wù)模式……….,四川省人民醫(yī)院臨床藥師日常工作,理論知

9、識(shí)學(xué)習(xí)參與醫(yī)生查房藥品不良反應(yīng)監(jiān)測患者藥物咨詢門診全院抗菌藥物合理用藥監(jiān)測處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)疑難病例藥學(xué)會(huì)診和醫(yī)療糾紛的解決臨床藥師帶教兄弟醫(yī)院和學(xué)會(huì)講座兩個(gè)技術(shù)中心的技術(shù)工作著作及文章的編寫參與相關(guān)制度的制定參與科研迎檢………,理論知識(shí)學(xué)習(xí),臨床藥師需要掌握哪些知識(shí)？,理論知識(shí)學(xué)習(xí),Page ? 16,,,,,,,,,,,,護(hù)士,患者,醫(yī)生,“醫(yī)療團(tuán)隊(duì)”,理論知識(shí)學(xué)習(xí)——內(nèi)容,臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論

10、 相關(guān)疾病診治新進(jìn)展藥物資訊的跟進(jìn)醫(yī)藥相關(guān)法律法規(guī)……..,理論知識(shí)學(xué)習(xí)——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)研究領(lǐng)域的專家聯(lián)系以獲取有關(guān)信息……,,理論知識(shí)學(xué)習(xí)——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)研究領(lǐng)域的專家聯(lián)系以獲取有關(guān)信息……,,理論知識(shí)學(xué)習(xí)——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)研究領(lǐng)域的專家聯(lián)系以獲取有關(guān)信息……,EBM Guidelin

11、esUpToDateACP Journal ClubClinical EvidencdCorhrane LibraryPubMedEMbase.comISI Web of ScienceCBM webCNKI維普萬方……,理論知識(shí)學(xué)習(xí)——來源,教材專業(yè)書籍電子資源網(wǎng)絡(luò)信息學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)研究領(lǐng)域的專家聯(lián)系以獲取有關(guān)信息……,Google ScholarMD ConsultMIMS on lineSF

12、DA醫(yī)藥論壇網(wǎng)丁香園臨床智庫臨床藥師論壇……,查房的目的,指導(dǎo)用藥？共同制定給藥方案？提供藥學(xué)信息?學(xué)習(xí)臨床知識(shí)？認(rèn)識(shí)更多醫(yī)生？還是……,查房做些什么,看病人、看檢查報(bào)告、看用藥醫(yī)囑、看治療效果、看不良反應(yīng)….參與用藥討論提供藥物信息選擇重點(diǎn)病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)特殊藥物的用藥教育部分患者的心理輔導(dǎo)指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士的靜脈用藥承擔(dān)病房與藥劑科聯(lián)系的橋梁……,查房的關(guān)注點(diǎn),Case 1 心臟瓣膜置換術(shù)后，口服華法令宣

13、教:藥物與食物營養(yǎng)科制定特定食譜華法令用藥注意事項(xiàng),查房的關(guān)注點(diǎn),Case 2 永久起搏器植入術(shù)，術(shù)前未使用抗生素，術(shù)中使用8萬U慶大霉素浸潤紗條填封起搏器囊袋，術(shù)后使用抗生素5天。 -慶大霉素局部使用符合指導(dǎo)原則 -Ⅰ類切口術(shù)后抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間不超 過24h，個(gè)別情況可延長至48h圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間,查房的關(guān)注點(diǎn),Case 4 重癥肺炎，慢支急發(fā)，急性腎衰抗感染：舒普深

14、，穩(wěn)可信，斯皮仁諾劑量調(diào)整溶媒，時(shí)間藥物調(diào)整根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,查房的關(guān)注點(diǎn),Case 5 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病開搏通影響電解質(zhì)平衡的藥物,圍繞ADR的藥學(xué)服務(wù)工作,ADR的鑒別和合理用藥報(bào)表的收集和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)定期的綜合分析和預(yù)警參與國家中心對(duì)一些ADR標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)對(duì)全省報(bào)表的質(zhì)量評(píng)估建立醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)系統(tǒng)………,圍繞ADR的藥學(xué)服務(wù)工作,患者女，75

15、歲。因“反復(fù)心累、胸悶40余年，加重伴咳嗽5h ”入院。肝功能查：ALT85U/L、AST78U/L。入院診斷：“肥厚性心肌病、房性早搏、室性早搏、陣發(fā)性心房纖顫、心功能Ⅳ級(jí)、頑固性心衰、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病” 。,圍繞ADR的藥學(xué)服務(wù)工作,治療：口服 地爾硫卓15mg bid 曲美他嗪20mg tid 螺內(nèi)酯20mg qd

16、 阿斯匹林腸溶片100mg qd 單硝酸異山梨酯40mg qd 靜滴左氧氟沙星300mg bid 多巴胺60mg qd 多巴酚丁胺20mg qd 治療7天后患者雙肺濕鳴音消失，停用左氧氟沙

17、星。10天后，患者心累、胸悶癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功：ALT39U/L，AST38U/L。其后一直繼續(xù)以上藥物再治療5天，患者心累癥狀沒再見明顯好轉(zhuǎn)。,圍繞ADR的藥學(xué)服務(wù)工作,入院第15天，加用參附注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml ,1次/天 ,靜滴 8天，患者心累、胸悶癥狀無明顯變化，右上腹出現(xiàn)壓痛，偶有腹脹、惡心感，無皮膚黏膜黃染，遂停用參附注射液。復(fù)查肝功：ALT1392U/L，AST1336U/L。

18、 考慮到患者肝功損害嚴(yán)重，給予還原性谷胱甘肽+易善復(fù)靜滴保肝治療并停用參附注射液。其它治療藥物不變。5天后復(fù)查肝功：ALT694U/L，AST876U/L，繼續(xù)保肝治療。5天后復(fù)查肝功：ALT312U/L，AST286U/L。3天后肝功顯示：ALT303U/L，AST274U/L。停用還原性谷胱甘肽和易善復(fù)，繼續(xù)抗心衰治療。5天肝功顯示：ALT298U/L，AST270U/L。 10天后患者突然出現(xiàn)心衰加重伴呼吸衰竭，經(jīng)

19、搶救無效死亡。,圍繞ADR的藥學(xué)服務(wù)工作,問題：1、肝功能損害是患者本身心衰引起還 是藥物所致？ 2、所用藥物中哪些藥物是高度懷疑 的？ 3、起到了什么警示作用？,不合理使用抗菌藥物實(shí)例,患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌） 手術(shù)時(shí)間：2006年6月2日9：15～10：15 用藥情況：

20、 6月2日9：00～6月5日9：00頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋ GS500ml QD 靜滴,評(píng)價(jià)患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大，時(shí)間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評(píng)價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証（不合理）（藥物選擇起點(diǎn)高、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過短＝手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長） 如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次,

21、不合理使用抗菌藥物實(shí)例,男，55歲，冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間： 3月13日～ 3月17日 3月13日入院 T36 ℃（用藥期間T均正常），WBC3.8×109/L 用藥情況： 3月14日10:00～ 3月16日10:00青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:20～ 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴,