全膝膝關(guān)節(jié)置換基本理論解剖

1、全膝關(guān)節(jié)置換初級(jí)基本理論,,膝關(guān)節(jié)解剖下肢對(duì)線關(guān)節(jié)置換手術(shù)要點(diǎn),膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)（1）半月板：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動(dòng)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能。（2）翼狀襞：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動(dòng)的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。（4）加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。③、脛側(cè)副韌帶：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。④、髕韌帶：從前方加固和限制膝

2、關(guān)節(jié)過度屈。,膝關(guān)節(jié)屈肌群1.股二頭肌，膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。2.半膜肌，使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。3.股薄肌，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)伸肌群股四頭肌，（股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)?。┥煜?,1、重力線2、機(jī)械軸線3、解剖軸線 股骨:大轉(zhuǎn)子尖與股骨髁間窩中點(diǎn)的連線，縱貫股骨髓腔中心。脛骨：平臺(tái)關(guān)節(jié)面中心與距骨踝關(guān)節(jié)面中心連線4、關(guān)節(jié)線：股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端連線或者脛骨內(nèi)外平臺(tái)高點(diǎn)的連線。重力線和機(jī)械軸線呈3&

3、#176;的夾角。脛骨的機(jī)械軸線和解剖軸線平行，而股骨的機(jī)械軸線和解剖軸線有約6°的夾角。,下肢的對(duì)線,如果下肢力線通過膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，我們稱其為內(nèi)翻畸形如果通過膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的外側(cè)，我們稱其為外翻畸形。,一、冠狀面對(duì)線,1.下肢力線（機(jī)械軸），為站立位股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心連線。,2.下肢負(fù)重軸（重力軸線） 該軸與地面垂直，雙足站立時(shí)，下肢力線與負(fù)重軸存在3°外翻。 由于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面存在解剖學(xué)3

4、6;內(nèi)翻，因此，正常雙足站立時(shí)，平臺(tái)關(guān)節(jié)面與地面平行，受力均勻。,3.遠(yuǎn)端股骨角 股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角平均為6°膝關(guān)節(jié)術(shù)中假體關(guān)節(jié)面與機(jī)械軸(力線）垂直,4.Q角 股四頭肌的力線與髕腱縱軸之間存在一個(gè)外翻的角，正常10°-20°。測(cè)量：髂前上棘與髕骨中心連線與髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)中心的連線夾角。Q角的存在使得髕骨存在向外移位的傾向。關(guān)節(jié)置換時(shí)，需重建髕骨滑車軌跡非常重要。,5.脛股角股骨解剖軸

5、線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角，平均為174° 其為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后前計(jì)劃和術(shù)后評(píng)價(jià)中重要參考數(shù)據(jù)。,6.脛骨平臺(tái)解剖軸及內(nèi)傾角 在冠狀面上脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面與脛骨解剖軸的垂直線的夾角，平均3°由于膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)通常將脛骨假體與脛骨縱軸（力線）垂直，為保證獲得矩形的伸直間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡，要求股骨假體關(guān)節(jié)面與下肢力線垂直，因此正常股骨遠(yuǎn)端截骨線相對(duì)于脛骨解剖軸應(yīng)外翻6°,,7.關(guān)節(jié)線

6、為股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端連線或者脛骨內(nèi)外平臺(tái)高點(diǎn)的連線。關(guān)節(jié)線在冠狀面上的升高或降低將影響髕骨和滑車的相對(duì)位置，導(dǎo)致高位或低位髕骨。,二、矢狀面對(duì)線,在矢狀面上，下肢力線與脛骨關(guān)節(jié)面有平均10°的后傾，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后傾平均12°，外側(cè)平均后傾7°,三、旋轉(zhuǎn)對(duì)線,正常脛骨平臺(tái)有3°-5°的內(nèi)翻。通常脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，忽略了解剖上存在的內(nèi)翻。這樣當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨假體也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)外翻3&#

7、176;-5°安放，即多切除一些股骨內(nèi)髁后方的的骨質(zhì)，以保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。另外，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)股骨假體，可使髕骨滑車溝向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，減少Q(mào)角及髕骨向外脫位的傾向。,股骨假體安放的外旋角可以參照下面幾條線1.骨旋轉(zhuǎn)軸線2.PC線（股骨后髁連線）3.EP線（股骨內(nèi)外上髁連線）4.Whiteside線（股骨髁前后軸線）,膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn),一、脛股關(guān)節(jié) 正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞與應(yīng)力的帆

8、布與半月板和關(guān)節(jié)軟骨的功能密切相關(guān)。半月板可傳遞至少50%的負(fù)荷。1.半月板可以減少關(guān)節(jié)軟骨的總體變形。2.半月板增加關(guān)節(jié)接觸面積，從而減小應(yīng)力，提高關(guān)節(jié)吻合度。 目前的人工假體還不能模仿半月板的以上特性。,髕骨關(guān)節(jié)1.髕骨關(guān)節(jié)的受力，髕骨是伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，可以改變力的作用方向和力臂的結(jié)構(gòu)，對(duì)增加股四頭肌的力矩和做功具有重要意義。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，伸膝力臂位置和長(zhǎng)度不斷變化，屈膝20°時(shí)股四頭肌力臂最大,髕

9、股關(guān)節(jié)接觸區(qū)伸膝位時(shí)，髕骨位于股骨髁關(guān)節(jié)面的上方。膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)，髕骨下部首先接觸股骨滑車。屈曲60°時(shí)，髕骨中部接觸滑車。屈曲90°時(shí)，髕骨上部接觸滑車。屈曲90°-120°時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積最大。屈曲》120°，僅髕骨上部?jī)?nèi)外側(cè)接觸股骨內(nèi)外髁,Q角的意義 股四頭肌力線與髕腱縱軸之間的外翻角，即Q角。Q角的存在使髕骨有外移傾向。Q角越大，髕骨外移可能

10、性越大。 屈膝過程中，脛骨發(fā)生內(nèi)旋，Q角逐漸變小。 伸膝過程中，脛骨發(fā)生外旋，Q角逐漸變大。,全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥：,膝關(guān)節(jié)置換主要目的是緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定1.骨性關(guān)節(jié)炎終末期；2.其他非感染性關(guān)節(jié)炎終末期：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；3.感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無活動(dòng)性感染的情況下4.大面積的膝關(guān)

11、節(jié)骨軟骨壞死；5.涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例6.關(guān)節(jié)損壞的放射學(xué)證據(jù)；持續(xù)性的中度至重度疼痛且經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療無緩解；臨床顯示關(guān)節(jié)功能明確受限，且因此影響生活質(zhì)量。,手術(shù)禁忌癥,,術(shù)前評(píng)估，合并其他疾病，不能耐受手術(shù)者；膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動(dòng)性感染病灶；膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)關(guān)節(jié)病變；周圍軟組織覆蓋不良；明顯的韌帶功能不全或者伸膝裝置功能不全；肥胖會(huì)增加傷口延遲愈合、圍手術(shù)

12、期感染的危險(xiǎn)（相對(duì)禁忌癥）嚴(yán)重的外周血管疾病（相對(duì)禁忌癥）,術(shù)前計(jì)劃,一、下肢對(duì)線冠狀面的對(duì)線1.下肢機(jī)械軸2.股骨機(jī)械軸3.股骨解剖軸4.脛骨機(jī)械軸,旋轉(zhuǎn)對(duì)線確定股骨假體安放的外旋角度 （正常脛骨平臺(tái)有3°-5°的內(nèi)翻，脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，因此股假體也應(yīng)相應(yīng)的外旋3°-5°安放，即需多切除一些股骨內(nèi)髁后方的骨質(zhì)，一保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力）,二、

13、截骨角度的確定,1.股骨截骨角度 遠(yuǎn)端股骨角平均為6°，因關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)面與機(jī)械軸垂直，因此股遠(yuǎn)端外翻6°截骨。,脛骨截骨角度 平臺(tái)假體與機(jī)械軸垂直并后傾3°-5°截骨,膝關(guān)節(jié)假體的選擇,單髁假體非限制性假體 部分限制性假體 高限制性假體全限制性假體,非限制性假體,以保留后交叉韌帶(CR)假體為代表，保留的PCL維持了假體植入后的后方穩(wěn)定性，因而允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大曲率的低

14、限制設(shè)計(jì)而獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但同時(shí)由于股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面變小，易致磨損，PCL的保留還可能使屈曲攣縮畸形難以糾正。因此，新的設(shè)計(jì)摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計(jì)而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。 對(duì)于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,部分限制性假體,以后穩(wěn)定型(PS)或稱后交叉韌帶替代型(CS)為代表，是指那些界于非限制性和高限制性之

15、間的假體。它是通過脛骨墊中央的凸起和相應(yīng)的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。其優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣，對(duì)于PCL功能不全或因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無法保留PCL的病例是最好的選擇。其缺點(diǎn)是比CR假體更多的切骨量以及過屈時(shí)可能導(dǎo)致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。,全限制性膝關(guān)節(jié)假體,以鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)為代表，此類假體的鉸鏈設(shè)計(jì)提供了足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，因而可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腫瘤截除術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的全膝翻修術(shù)。,截骨順序,先行股骨遠(yuǎn)端截骨or先行

16、脛骨遠(yuǎn)端截骨？股骨：擴(kuò)大工作窗為脛骨截骨提供更大的操作空間、避免損傷后側(cè)血管神經(jīng)，充分松解軟組織，縮短手術(shù)時(shí)間。脛骨：脛骨截骨后，以脛骨截骨面參考股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量，減少再次截骨的可能。,髓內(nèi)定位點(diǎn) 滑車溝中央，后交叉韌帶起點(diǎn)前0.5-1cm處,股骨遠(yuǎn)端截骨,股骨遠(yuǎn)端截骨截骨線，外翻6°截骨,,股骨前后髁截骨 一般情況下，脛骨關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻，因脛骨切骨面與脛骨機(jī)械軸垂直，為獲得矩形的屈曲間隙，要

17、求股骨后髁有3°外旋,,脛骨平臺(tái)截骨,,髓外定位,近端：脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3，外側(cè)髁間脊的內(nèi)緣。遠(yuǎn)端：距骨距骨中點(diǎn)(此軸在腳背延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨）,脛骨平臺(tái)后傾定位,定位導(dǎo)向桿與脛骨前脊平行后傾3°-5°截骨,脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線,假體前緣中央對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3（AP軸即脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與后交叉韌帶抵止部中點(diǎn)的連線）,軟組織平衡,軟組織平衡目的： 1.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 2.伸膝位、90&

18、#176;屈膝為，關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定性良好。 3.髕股關(guān)節(jié)對(duì)合正常。 4.下肢力線正常。,內(nèi)側(cè)軟組織松解,主要對(duì)于內(nèi)翻畸形而言 松解包括：內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足肌腱抵止部，半膜肌腱擴(kuò)展部。后方關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱抵止部。遠(yuǎn)端分離包括腓腸肌和比目魚筋膜。,外側(cè)軟組織松解,主要對(duì)于膝外翻患者松解包括：外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶、腘肌腱、髂脛束和外側(cè)肌間隔后側(cè)軟組織松解松解部位包括：后關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶、后方肌肉肌腱