修改河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則()

1、河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2011版） 醫(yī)務科 吳中錄 2015年4月,第一章  病歷的定義與基本要求

2、第二章  門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章  住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章  病程記錄第五章  特殊記錄第六章  知情同意書第七章  醫(yī)囑書寫要求第八章  輔助檢查報告單第九章  護理文書與病案首頁第十章 打印病歷第十一章  病案

3、排序,第一章  病歷的定義與基本要求,第一節(jié)   病歷的定義與類型何謂病歷（即病歷的定義）？ 第一條 病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。,第二條 病歷的類型,(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。,第二節(jié)   

4、病歷書寫的基本要求,第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。第四條 醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷。第五條 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水。,第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第七條 書寫病歷應使用中文

5、和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。問題：是否可以理解為在錯字上劃線后，將正確的字寫在其后面或上方，該處不用再簽名及注明日期 答復：正確。,第九條

6、 上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷,(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。,問題：是否應該理解為住院醫(yī)師書寫的病歷必須由上級醫(yī)師審核修改、簽字？主治醫(yī)師書寫的病歷、副主任醫(yī)師書寫的病歷是否需要副主

7、任醫(yī)師、主任醫(yī)師修改？ 答復：住院醫(yī)師書寫的病歷必須由上級醫(yī)師審核修改、簽字；主治及主治以上職稱醫(yī)師書寫的病歷通常不需副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師修改。問題：“審閱完成”指的是不是不需要在修改處再簽名和時間，只需在下級醫(yī)師簽名的相應地方簽名職稱和時間？ 答復：正確。 問題：修改多處后，名字職稱簽在哪個位置？ 答復：簽在下級醫(yī)生的簽字之前，或下方（比如入院記錄）。,第十條 病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽

8、名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,第十一條  病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2015年4月15日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2015.04.15。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在

9、下的格式，如4月15日書寫為04/15。 (二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。,第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。問題：日常病程記錄是否可以只寫日期不寫時間？僅記錄為：2015.04.15.？ 答復：正確。,第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓

10、名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、…… 頁，入院記錄第1、2、…… 頁等。第十四條 各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。第十五條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊呋杳?、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定

11、代理人簽字。,第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫(yī)生的參與下簽署授權委托書，由其授權的人員代替簽字；授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。問題：主管醫(yī)生參與也需簽字嗎？“授權委托書”授權委托人與被委托人必須親筆簽名，假如重度燒傷患者無法簽名按手印，應怎樣執(zhí)行？ 答復：主管醫(yī)生不需簽字?；颊咭蚬薀o法簽名、按手印時按第15，17條處理。,第

12、十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第十八條 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。 第十九條 本文中上級醫(yī)務人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員。,第二章  門（急）診病歷書寫內(nèi)容及

13、要求,,第三章  住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第一節(jié)  住院病歷內(nèi)容 第四十八條   住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。,第二節(jié)  入院記錄,第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值

14、班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,第五十一條 入院記錄要求及內(nèi)容： (一)患者一般情況包括姓名、性別、

15、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。 1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。 2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。 3、入院情況分為一般、急診、危重。 4、入院時間與病史采集時間應準確

16、到分鐘。,(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。 入院記錄首行居中寫成“××科第×次入院記錄 。 (三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助

17、檢查異常者，檢查結果也可作為主訴。,(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)

18、時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。 5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。 6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、

19、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫： 1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健

20、康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。,(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺

21、部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。 2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。 3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。,(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照專科要求記錄?？魄闆r；體格檢查中相應項目部分只寫“見?？魄闆r”。無專科需

22、要的科室不必書寫專科情況。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院前未做相應檢查者應注明“無”。,(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名

23、。 初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼，補充診斷在初步診斷醫(yī)師簽名日期后另起一行書寫，書寫格式同上,(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。,第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 (一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不

24、應超過20個。 (二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。 (三)既往史書寫同首次入院記錄。 (四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。,第五十三條 表格式病歷，應按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記

25、錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。問題：患者入院時間≥8小時，≤24小時，首次病程記錄已完成，病情較重時可能還書寫了搶救記錄，是否應該保存在病歷中？死亡患者僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，是否要寫搶救記錄，死亡討論記錄？ 答復：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病歷書寫要求辦理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求辦理，已書寫的

26、醫(yī)療文書應保留在病歷中?？梢圆粚懰劳鲇懻撚涗?。,第五十五條 患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,第四章  病程記錄,第一節(jié)  首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師

27、書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據(jù)其勝任工作的實際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄。第五十七條 首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。第五十八條 記錄內(nèi)容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。第五十九條 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。,第六十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第二行起始空兩

28、格記錄具體內(nèi)容。 (一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (二)擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。 (三)診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)

29、出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善相關檢查”、“擇期手術”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。`,第六十一條 記錄結束的末端，同一行右格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。,第二節(jié)  日常病程記錄,第六十二條 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)

30、師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條 病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條 手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。第六十五條 日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的

31、原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。,第六十六條 告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。問題：是不是除了簽病危（重）通知書后，還得另外記病程記錄？ 答復：凡是通知患者病危（重）時，除了簽通知書外，必須在病程記錄中作相關記述。,第六十七條 術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。第六十

32、八條 合理用藥，尤其是貴重藥物、抗菌藥物開具與停止情況應有明確指證、分析、記錄。,第六十九條 出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師同意出院記錄。問題：因為目前的出院手續(xù)已經(jīng)較繁瑣，我們建議此內(nèi)容可寫在“出院記錄”內(nèi)的治療經(jīng)過中，而不必在出院前一天或當天為此專門做一次記錄。這樣可減輕一些醫(yī)生的負擔。 答復：按衛(wèi)生部規(guī)定，患者出院前應書寫病程記錄；上級醫(yī)師同意出院意見應寫在出院前的最后一次病程記錄中，不

33、必專門書寫。 第七十條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。,第三節(jié)  上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄的定義第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,第七十二條

34、60;上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內(nèi)完成。問題：對此應有不同情況的規(guī)定：我們建議：如果管床醫(yī)師為住院醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由主治醫(yī)師與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果管床醫(yī)師為主治醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自己與主任（或副主任）醫(yī)師查房交替；如果主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）為管床醫(yī)師，其上級醫(yī)師查房每三天記錄一次，由自

35、己與科主任（或主任醫(yī)師)查房交替。這樣更具有可操作性。,第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。問題：缺少下級醫(yī)生對上級醫(yī)生意見的落實情況。 答復：這是日常病程記錄中的常規(guī)內(nèi)容。上級醫(yī)生查房后，有些需立即執(zhí)行的指示通常將執(zhí)行結果寫在上級醫(yī)師查房記錄中，有些需觀察一段時間或等待結果后才能書寫的寫在日常病程記錄中。文件無法

36、將所有可能情況都寫進來。,第七十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。 (一)經(jīng)治醫(yī)師應據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。 (二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。,第四節(jié)  交（接）班記錄,第七十五條 交（接）班記錄指患者

37、經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第七十六條 交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第七十八條 接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、

38、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。,第五節(jié)  轉科記錄,轉科記錄的定義第八十條 轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入

39、科室醫(yī)師分別書寫的記錄。,轉入、轉出科室時注意事項及書寫規(guī)范第八十一條 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。第八十二條 轉出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫(yī)師同意轉科意見，同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名

40、等。第八十三條 轉入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉入日期，轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關,第六節(jié)  階段小結,第八十五條 階段小結指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

41、況的總結。第八十六條 階段小結應每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。,第七節(jié)  搶救記錄,第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采

42、取搶救措施的記錄。第八十九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩

43、格書寫具體內(nèi)容。,第八節(jié)  有創(chuàng)診療操作記錄,第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十三條 內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不

44、良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。,第九節(jié)  術前小結,第九十七條 術前小結是患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。第九十八條 內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手

45、術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,第十節(jié)  術后首次病程記錄,第一百條 術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。第一百零一條 內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻

46、醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。問題：患者回到病房后，需在術后首次病程記錄中顯示患者的生命體征，應增加該條。 答復：第一百零一條中已明確提出：術后首次病程記錄，重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。,第一百零二條 手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已

47、送病理檢查。第一百零三條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。,第五章  特殊記錄,第一節(jié)  疑難病例討論記錄 第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討

48、論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。,第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。 (一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。 (二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。 (三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別

49、發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。,(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。問題：是否不能再用“綜合意見”而用“小結意見”？是否需要參加討論者每人都在疑難病例討論記錄本的討論記錄后簽名？ 答復：1.“小結意見”是衛(wèi)生部文件中的原文，個

50、人認為兩者意義相同。 2.討論結束后，只須患者的主管醫(yī)生在討論記錄中簽名即可。 3.非主管醫(yī)生記錄時，記錄者也需簽名。,第二節(jié)  會診記錄,會診記錄的定義第一百零八條 會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內(nèi)。,第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時

51、內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。,第一百一十條 申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十一條 會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應在會診當

52、日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。,第三節(jié)  術前討論記錄,第一百一十三條 術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（三、四級手術），術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。應記錄在術前討論記錄本中。第一百一十四條 討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。,第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、

53、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。 （一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。 （二）參加手術者、護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。 （三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。,

54、（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。問題：文件中將最終形成的“總結意見”全部寫成了“小結意見”？ 答復：1. 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11 號《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定：“疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

55、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等?！?2.文中使用的“小結意見”是衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中的原文。,第四節(jié)  麻醉術前訪視記錄,第一百一十六條 麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果，擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適

56、應證及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第五節(jié)  麻醉記錄,麻醉記錄的概念第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應另頁書寫。,第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應注意： （一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內(nèi)容。 （二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。 （三）麻醉記錄的基

57、本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。 （四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。,衛(wèi)生部2010年病歷質量檢查標準中規(guī)定：“輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應?！?3.由于手術中輸血由麻醉科醫(yī)務人員直接操作，所以執(zhí)行輸血者必須記錄相關信息。,問題：術中非麻醉用藥，有麻醉師用藥，有手術醫(yī)師用藥如何

58、下醫(yī)囑具體誰簽名？誰記錄？ 答復：按誰下醫(yī)囑誰簽名、誰記錄的原則執(zhí)行。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號文關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知規(guī)定：“術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查”；文件中規(guī)定的很明確。,第六節(jié)  手術記錄,手術記錄的定義第一百二十條 手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理

59、等情況的特殊記錄，應另頁書寫。,第一百二十一條 手術記錄應在術后24小時內(nèi)由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名。問題：助手也是手術者，文件中的手術者應當寫為“主刀醫(yī)生”。 答復：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條中規(guī)定：“手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，

60、應有手術者簽名。” 2.“主刀醫(yī)生”應是民間俗稱，“手術者”是所有正規(guī)文件中的稱呼。在醫(yī)學稱呼中，助手就是“助手”，不是“手術者”。,第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時

61、，應記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術記錄單中）。,第七節(jié)  手術安全核查記錄,第一百二十三條 手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的患者還應核對血型和用血量。手術安全核查記錄應另頁書寫。第一百二十四條 

62、記錄應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。,第八節(jié)  麻醉術后訪視記錄,第一百二十五條 麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名

63、并填寫日期。,第九節(jié)  出院記錄,第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院后24小時內(nèi)完成。應另頁書寫。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時，應在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。第一百二十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中

64、書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。,第十節(jié)  死亡記錄,第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。應另頁書寫。第一百三十一條 記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。第一百三十二條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期

65、和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。,第十一節(jié)  死亡病例討論記錄,第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。,第一百三十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主

66、持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。 (一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。 (二)護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。 (三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。 (

67、四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。,問題：死亡病例討論記錄不應放在病歷當中。 河南省衛(wèi)生廳頒布的“河南省醫(yī)療機構醫(yī)療護理核心制度”中，關于“死亡病例討論制度”中規(guī)定：“討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中?！币虼吮仨毎春诵闹贫葓?zhí)行。,第六章  知情同意書,

68、第一節(jié)  手術同意書第一百三十六條 手術同意書指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。第一百三十七條 記錄內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。,第二節(jié)  麻醉同意書,第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉

69、的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第三節(jié)  輸血治療知情同意書,第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，

70、經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。,第四節(jié)  特殊檢查、特殊治療同意書,第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

71、特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。應另頁書寫。第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。,第五節(jié)  病危（重）通知書,病危（重）通知書的定義及書寫規(guī)范第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應另頁書寫。,第一

72、百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。,第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。問題：建議兩位以上后加“(含兩位)”更準確。另外記錄

73、拒簽情況寫在何處？病危通知書上？病程記錄中？ 答復：確實應當寫為兩人或以上更為準確。拒絕簽字記錄按常規(guī)病程記錄格式書寫在病程記錄中。,第七章  醫(yī)囑書寫要求,第一節(jié)  醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機