乙肝病毒感染者自我管理新版v

1、市五醫(yī)院 謝德勝 主任醫(yī)師,乙肝病毒感染者 規(guī)范治療 自我管理,第一部分 乙肝病毒感染意味著什么,,乙肝病毒感染的危害性乙肝病毒感染渠道乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染乙肝病毒攜帶者≠乙肝患者,乙肝病毒感染的危害性,人體一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后， 病毒很難消除乙肝病毒感染是全球性的難題。15%-25%的乙肝病毒感染者最終將發(fā)展為乙 肝病毒有關(guān)的肝硬化、肝癌，自然結(jié)局

2、很嚴(yán)峻。我國每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌) 經(jīng)濟(jì) 損失較大，對個(gè)人和家庭而言負(fù)擔(dān)更是沉重。,,乙肝病毒感染渠道,母嬰傳播,輸血等血液傳播,文身、共用注射器等,性接觸,以下途徑可能會(huì)傳染乙肝病毒,以下途徑不會(huì)傳染乙肝病毒,辦公室共用電腦,一起吃飯,擁抱,握手,,,乙肝不是遺傳病而是傳染病,一項(xiàng)大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80.8% 的非?？漆t(yī)生把乙肝看成遺傳??；一半以上（53.5%）的非專科醫(yī)生不能完全正確回答乙肝的傳播途徑。醫(yī)生尚

3、且認(rèn)為乙肝是遺傳病，普通老百姓就可想而知了。我們要明確，乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病。,,乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染,急性感染：感染乙肝病毒后在6個(gè)月內(nèi)將其清除。慢性感染：感染乙肝病毒，6個(gè)月后仍未將其清除。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要原因，而免疫力的強(qiáng)弱是關(guān)鍵原因。肝硬化、肝癌是慢性感染嚴(yán)峻的結(jié)局。每個(gè)感染者都應(yīng)努力阻止或者延緩這一結(jié)局的來臨。,,90%,10%,,,急性感染,慢性感染,,,,乙肝病毒攜帶

4、者≠乙肝患者，也不是完全意義上的健康人,A,乙肝病毒攜帶者雖然不是乙肝患者，但也不是完全意義上的健康人，仍應(yīng)加強(qiáng)隨訪。遠(yuǎn)期來看，乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。,,乙肝病毒攜帶者,無臨床癥狀,肝功能正?；蚧菊?肝臟有炎癥病變,肝功能明顯異常,慢性乙肝患者,有納差、疲乏、黃疸等臨床癥狀,,,第二部分 何時(shí)需要治療(規(guī)范治療),,關(guān)于“大三陽”“小三陽”的正誤觀點(diǎn)抗病毒治療的一般適應(yīng)證乙肝假廣告的慣用伎

5、倆乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應(yīng)抗病毒治療,體檢出乙肝表面抗原陽性怎么辦,乙肝表面抗原陽性,查ALT,ALT正常,ALT異常,35歲以下,35歲以上,,每隔3-６個(gè)月查一次ALT和HBV DNA。,,每隔3-６個(gè)月查ALT和HBV DNA，還要查Ｂ超、甲胎蛋白，必要時(shí)做肝穿刺。,,請去感染科或肝病科查ＨＢＶＤＮＡ等指標(biāo)，咨詢醫(yī)生是否需要抗病毒治療。,年齡稍長的乙肝病毒表面抗原陽性者，應(yīng)重視B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)

6、并發(fā)癥的跡象，把握抗病毒治療的時(shí)機(jī)，而不能完全憑借自我感受來判斷病情。,,,,,,,,,,HBsAg + + HBsAb HBeAg + HBeAb + HBcAb + +,,,,大三陽,小三

7、陽,關(guān)于“大三陽”“小三陽” 的正誤觀點(diǎn),,,錯(cuò)誤,,,,,,,,,正確,“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕。,“小三陽”沒有傳染性。,“小三陽”沒什么不適感，“大三陽”不適感多一些。,只要是“大三陽”就應(yīng)該抗病毒治療。,ＡＬＴ和肝穿刺檢查是判斷病情輕重的重要指標(biāo)，而不是血清標(biāo)志物。,“小三陽”者，若ＨＢＶＤＮＡ異常，也有傳染性。,“大三陽”者如果ＡＬＴ、ＨＢＶ?。模危?、肝穿刺檢查都正常，只是攜帶者，暫時(shí)不需要抗

8、病毒治療。,“大三陽”與自我感覺往往沒太多關(guān)聯(lián)。,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,,抗病毒適應(yīng)證：① e抗原陽性慢性乙肝，HBV DNA ≥ 10的 5次方拷貝/毫升 （相當(dāng)于20000 IU/ml） ；e 抗原陰性慢性乙肝，HBV DNA≥ 10的4次方拷貝/ 毫升（相當(dāng)于2000 IU/ml） ② 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） ≥2×正常值上限（ULN）；如果用干擾素治療，ALT應(yīng)該≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2&#

9、215;ULN；③如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAI 組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2 。,抗病毒治療條件不是一成不變的,,那些達(dá)不到一般抗病毒治療條件者，如果其HBV DNA持續(xù) 陽性，并有以下情形之一者，也可考慮給予抗病毒治療?！駥LT＞ULN且年齡大于40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療?！駥LT持續(xù)正常但年齡大于40歲者，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果Knode

10、ll HAI 組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極抗病毒治療 。 ●動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)（如脾臟增大），建議行肝活檢，必要時(shí)抗病毒治療。,乙肝病毒攜帶者盲目追求 表面抗原轉(zhuǎn)陰浪費(fèi)錢財(cái),符合抗病毒治療的慢性乙肝患者，經(jīng)過藥物治療,乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率也非常低。所以，無論是乙肝患者還是乙肝病毒攜帶者都不應(yīng)盲目追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。,定期隨訪（ＹＥＳ?。?打針吃藥（ＮＯ?。?,,乙肝病毒攜帶者,,乙肝假

11、廣告的慣用伎倆,肝病假廣告打扮成各種模樣出現(xiàn)在乙肝病毒感染者面前。,狐假虎威的假廣告,,乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群,,乙肝病毒顆粒 示意圖,乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應(yīng)抗病毒治療,,,,,免疫抑制劑停藥,開始使用免疫抑制劑,在使用免疫抑制前進(jìn)行抗病毒治療,12周,抗病毒藥物停藥,使用免疫抑制劑期間,抗病毒治療,,,,,,,,,若是乙肝患者，則停藥以抗病毒治療要求為準(zhǔn),使用免疫抑制劑期間抗病毒治療說明,,,,哪些疾

12、病會(huì)用到免疫抑制劑,,抗腫瘤治療,紅斑狼瘡,其他疾病,器官移植后的抗排異反應(yīng),抗風(fēng)濕治療,銀屑病,第三部分 保護(hù)自己、保護(hù)家人,,不同年齡，保護(hù)重點(diǎn)不同疫苗接種乙肝病毒感染者就業(yè)事宜,乙肝病毒感染者：年齡不同，保護(hù)重點(diǎn)不同,,,,,絕大多數(shù)HBV感染者在年輕時(shí)處于免疫耐受期或者非活動(dòng)期，無自覺癥狀，無需抗病毒治療。為了消除乙肝歧視，衛(wèi)生部已經(jīng)明確入學(xué)和就業(yè)不得檢查乙肝“兩對半”。,入學(xué)就業(yè)階段,戀愛婚育階段,疫苗可以讓成人和新

13、生兒都獲得顯著的HBV阻斷效果。我國5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率已經(jīng)控制在1%以下?；橛A段如果需要抗病毒治療，需要選擇時(shí)機(jī)和藥物。,人到中年,35歲以上感染者，多處于乙肝病毒免疫清除期，要加強(qiáng)病情監(jiān)測。40歲以上感染者應(yīng)3－6個(gè)月查一次肝功能，3－6個(gè)月查一次B超，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變。,母親HBsAg為陽性的新生兒 乙肝疫苗第1針接種要求,新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，最好在12小時(shí)內(nèi)注射。兩

14、針不要在同一部位注射。第2針和第3針分別在1個(gè)月后和6個(gè)月后進(jìn)行。目前，國內(nèi)5歲以下兒童的乙肝表面抗原攜帶率已降至1%以下，證實(shí)了疫苗的有效性。,乙肝疫苗,+,乙肝免疫球蛋白,,注射疫苗后未產(chǎn)生抗體怎么辦,,不產(chǎn)生抗體與以下原因有關(guān)：疫苗的劑量和純度免疫方案注射部位免疫力，如艾滋病導(dǎo)致免疫力低下，或者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，都不易產(chǎn)生抗體隱匿性感染其他,一般來講，即使HBsAb的滴度下降或測不出（

15、陰性），也不必加強(qiáng)免疫。因?yàn)闄C(jī)體具有記憶反應(yīng)，如再度接觸到乙肝病毒，能很快產(chǎn)生有效的抗體。只有艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌癥化療病人和骨髓或干細(xì)胞移植病人，才有加強(qiáng)免疫的必要。,,乙肝病毒感染者就業(yè)事宜,國家人事部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部已經(jīng)聯(lián)合發(fā)通知，明確規(guī)定就業(yè)體檢中不得強(qiáng)制進(jìn)行乙肝檢查。凡因體檢發(fā)現(xiàn)的乙肝表面抗原陽性，不能作為不錄取或被辭退的理由。,不過，為了保護(hù)他人，減少感染，相關(guān)法律也明確指出乙肝病毒感染者不宜從事以下工

16、作：幼托機(jī)構(gòu)的保育工作接觸血液的醫(yī)療工種軍人從事理發(fā)或修腳等有潛在皮膚破損的服務(wù)業(yè)工作,,新的法規(guī)說明未對乙肝病毒攜帶者從事食品加工工作做出限制。,第四部分 隨訪和保護(hù)肝臟,,乙肝病毒感染者隨訪的意義隨訪的內(nèi)容及頻率 -乙肝“兩對半” -肝功能檢查 -HBV DNA檢查 -B超檢查 -CT 和 MRI檢查 -肝穿刺活

17、檢藥物性肝炎,乙肝病毒感染者隨訪的意義,早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變，防止病情惡化。,定期隨 訪，對自己負(fù)責(zé)任！,,,乙肝病毒的感染情況并不是一成不變的。,尋找抗病毒時(shí)機(jī),乙肝“兩對半”,,,e系列,s系列,C系列,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBsAb是由HBsAg刺激人體產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)標(biāo)志著病人已具有抵抗乙肝病毒的能力。,HBsAg是感染乙肝病毒的早期診斷指標(biāo)之一， 不反映體內(nèi)現(xiàn)在是否還存在乙肝病毒，所以

18、也不反映病人傳染性的強(qiáng)弱和預(yù)后的好壞。,HBeAg陽性表示病人傳染性強(qiáng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，HBeAg陽性減弱并轉(zhuǎn)陰。,HBeAb表示乙肝傳染性減弱，但出現(xiàn)HBeAb陽性并不說明病情已好轉(zhuǎn)，此時(shí)病人仍具有一定的傳染性。,HBcAb是判斷乙肝病毒感染的重要指標(biāo)。,隨訪頻率：乙肝病毒感染者只需關(guān)注e系列的變化，不必頻繁監(jiān)測。,,肝功能檢查,隨訪頻率：3-6個(gè)月。,,HBV DNA檢測,HBV DNA 是病毒復(fù)制的直接指標(biāo)。檢測目的：了解

19、乙肝的傳染性。作為是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)。估計(jì)疾病的預(yù)后。對于正在抗病毒治療的患者，HBV DNA檢測還可以判斷抗病毒治療的效果以及監(jiān)測是否發(fā)生耐藥。隨訪頻率：3-6個(gè)月,,何為HBV DNA 不可測,HBV DNA不可測指乙肝病毒基因載量低于300拷貝/毫升。由于實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和試劑敏感度有差異,每家醫(yī)院參考值不一樣。有的醫(yī)院的參考指標(biāo)為低于1000拷貝/毫升或者500拷貝/毫升。進(jìn)口試劑敏感度高于國產(chǎn)試劑。同一醫(yī)院

20、的不同次檢查結(jié)果參考意義大于不同醫(yī)院的對比結(jié)果。,,B超檢查,乙肝病毒感染者做B超檢查是為了了解肝、脾的形態(tài)學(xué)變化與門靜脈內(nèi)徑寬度及有無肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤、脾腫大等，以決定治療方案。B超是一種無創(chuàng)傷性的診斷手段，接受此項(xiàng)檢查恐懼程度比較低，也可以發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪頻率：3-6個(gè)月。,,CT 和 MRI檢查,如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，為明確性質(zhì)，是肝硬化結(jié)節(jié)，還是肝癌結(jié)節(jié)，應(yīng)行電子計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和磁共振（

21、MRI）檢查。CT的特點(diǎn)：能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血、壞死等。MRI的特點(diǎn)：顯示假包膜、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、肝癌的邊緣和血管的侵犯以及辨別肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)優(yōu)于CT檢查。,,肝穿刺活檢,肝穿刺通常是使用一種特制的穿刺細(xì)針，穿入肝臟并在肝臟停留約1秒鐘，利用負(fù)壓吸引的原理，吸取少許肝組織，在顯微鏡下直接觀察肝組織的病變情況。,肝穿刺又稱肝活組織檢查，主要適用于慢性肝炎的診斷。醫(yī)生能直接了解病人

22、肝臟病變的嚴(yán)重程度，同時(shí)還可通過組織化學(xué)方法檢測肝細(xì)胞中病毒分布及肝組織纖維化情況，指導(dǎo)用藥，預(yù)測用藥效果及判斷病情發(fā)展趨勢。如長期出現(xiàn)原因不明的輕度黃疸，或轉(zhuǎn)氨酶不正常，都必須經(jīng)過肝穿刺檢查才能明確診斷。 40歲以上的感染者，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)病變。,,藥物性肝炎,,,,如大黃、首烏、黃藥子、黃芩、蒼耳子、野百合、天花粉、馬兜鈴、貫眾、艾葉、芫花等。,抗生素,保健品,其他藥物,一些成分未明的保健品，其

23、中可能添加了一些西藥。,,抗結(jié)核藥物,中草藥,抗精神病藥物、免疫抑制劑、抗甲狀腺藥物、抗腫瘤藥物等,可引發(fā)藥物性肝炎的藥物,乙肝病毒感染者哪些情況下可能患脂肪肝,轉(zhuǎn)氨酶異常的HBsAg陽性患者，若HBV DNA<1×104拷貝/毫升且存在代謝危險(xiǎn)因素（高血壓、超重、血糖異常、甘油三酯高等）時(shí)。慢性乙肝病毒或丙肝病毒攜帶者，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常和肝腫大。肝炎病毒現(xiàn)癥感染者，如近期體重和腰圍增加?？刂坪皿w重，減少罹