乳腺腫瘤術(shù)后康復(fù)

1、乳腺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理浙江省人民醫(yī)院,于紅英,教學(xué)目標(biāo),掌握乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)了解乳腺癌術(shù)后康復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 熟悉手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)及患側(cè)上肢的影響 掌握乳腺癌術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)掌握乳癌自我檢查,,,,,,于紅英,激素作用家族史月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機(jī)會(huì)增加乳腺良性疾病飲食與營(yíng)養(yǎng)生活環(huán)境和生活方式,乳腺癌病因與發(fā)病機(jī)制,一、乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)部分,病理

2、分型非浸潤(rùn)性癌：預(yù)后較好早期浸潤(rùn)性癌：預(yù)后較好浸潤(rùn)性特殊癌：預(yù)后尚好浸潤(rùn)性非特殊癌：預(yù)后較上述類型差其他罕見(jiàn)癌,乳腺癌病理生理,轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多血運(yùn)轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝,乳腺癌病理生理,癥狀單發(fā)無(wú)痛性腫塊：常見(jiàn)的早期表現(xiàn)乳房外形改變轉(zhuǎn)移癥狀,乳腺癌臨床表現(xiàn),癥狀特殊類型乳腺癌炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget's

3、carcinoma of the breast）,乳腺癌臨床表現(xiàn),體征乳房腫塊酒窩征乳頭內(nèi)陷橘皮征衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸皮膚破潰淋巴結(jié)腫大,乳腺癌臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查X線檢查鉬靶X線檢查(早期發(fā)現(xiàn)的有效方法；可用于普查)干板照相B超檢查細(xì)胞學(xué)和活組織病理檢查確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法,乳腺癌輔助檢查,分期方法T（原發(fā)癌腫）N（區(qū)域淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）乳腺癌分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期,乳腺癌臨床分期,以

4、手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)（radical mastectomy）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（extensive radical mastectomy）乳腺癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy）全乳房切除術(shù)（total mastectomy）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（lumpectomy and axillary dissection,乳腺癌處理原則,化學(xué)治療在整個(gè)治療中占有重要地位內(nèi)分泌

5、治療對(duì)雌激素受體（ER）陽(yáng)性者效果好三苯氧胺（tamoxifen）：抗雌激素藥物芳香化酶抑制劑：來(lái)曲哇放射治療生物治療,乳腺癌乳腺癌處理原則,乳腺附著于胸大肌淺面，其淋巴引流入腋 下、鎖骨下和內(nèi)乳淋巴結(jié)，手術(shù)都要行淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)肩帶區(qū)的結(jié)構(gòu)都要進(jìn)行不同程度的破壞，術(shù)后常有患側(cè)上肢水腫及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等不良影響。,二、乳腺癌術(shù)后康復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ),乳癌根治術(shù)后有那些影響？,,,,,,1、對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的影響

6、 乳腺癌根治術(shù)切除了胸大肌、胸小肌，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收力量削弱，胸肌的提肋作用也相應(yīng)消失。 手術(shù)后瘢痕孿縮，肩關(guān)節(jié)或腋窩皮膚受瘢痕牽拉，肩關(guān)節(jié)功能受限，尤其是上肢外展、上舉受限。 嚴(yán)重者，肩關(guān)節(jié)攣縮，肩部肌肉萎縮，出現(xiàn)“冰凍肩”。,,原因:1瘢痕體質(zhì) 2切口進(jìn)入腋窩 3皮瓣壞死 4術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)太晚

7、 5術(shù)后放療 6其它：切口感染、皮下積液,引起水腫的主要因素,2、對(duì)患側(cè)上肢的影響： 不論乳腺癌根治術(shù)還是改良根治術(shù)，都要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此切斷了上肢的淋巴回流途徑。 手術(shù)疤痕的收縮、術(shù)后加壓包扎過(guò)緊、病人減少了手術(shù)側(cè)上肢的活動(dòng)等，都會(huì)影響靜脈血管的回流，靜脈回流受阻使毛細(xì)血管靜脈壓升高，液體滲透至間質(zhì)，引起水腫。 因此

8、，或多或少的要造成上肢的腫脹。,*1991年報(bào)道，根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為40%，改良術(shù)式為15%，腫塊切除+腋窩清掃為3%，放療可以由術(shù)后20%升至52%,臨床上具體引起上肢淋巴水腫的因素：,腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩積液、感染、瘢痕攣縮放療靜脈回流受阻切口類型術(shù)后加壓包扎過(guò)緊其他：年齡、體重、高血壓、肩關(guān)節(jié)制動(dòng),3、對(duì)心理的影響： 手術(shù)后胸部外形的改變，對(duì)腫瘤、術(shù)后綜合治療的恐懼，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制、上肢的腫脹以

9、及難以恢復(fù)原有的工作。 長(zhǎng)此以往，將嚴(yán)重影響病人的心理狀態(tài):自我概念的改變、有強(qiáng)烈的不確定感以及社會(huì)適應(yīng)能力的改變。,趙茹[9]等對(duì)90例乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果：49%情緒有波動(dòng),64%認(rèn)為對(duì)體像有礙,58%性欲受影響,67%有恐癌癥,50%有全身不適癥狀,54%對(duì)工作有不利影響,63%妨礙參加社交活動(dòng)。乳腺癌根治術(shù)可使乳腺癌婦女產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙,使其人格特點(diǎn)發(fā)生改變。,乳腺癌術(shù)后康復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)？,,

10、,,,,,岡上肌Supraspinatus（外展肩關(guān)節(jié)）岡下肌Infraspinatus（外旋肩關(guān)節(jié)） 小圓肌Teres minor（外旋肩關(guān)節(jié)）肩胛下肌Subscapularis（內(nèi)收和內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)）,1、肩袖肌肉肌肉部分或全部代償胸大肌功能,壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌,2、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可以防止和減輕疤痕的攣縮： 疤痕的形成是必然的，但是疤痕的攣縮是可以防止的。手術(shù)以后循序漸進(jìn)的肩關(guān)節(jié)活

11、動(dòng)訓(xùn)練使手術(shù)區(qū)的疤痕松解，皮膚彈性增加，使肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)不再受限制。3、淋巴液、血液回流的代償機(jī)理： 淋巴結(jié)清掃術(shù)后，完全阻斷了淋巴液的回流通道，其回流要靠血液的回流來(lái)代償。通過(guò)肩帶肌肉以及上肢肌肉有節(jié)奏的收縮運(yùn)動(dòng)，可以加速上肢血液的回流，從而防止和減輕上肢的淋巴水腫。,康復(fù)護(hù)理措施,一、患側(cè)上肢活動(dòng)受限二、患側(cè)上肢水腫三、心理護(hù)理,乳腺癌手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者的呼吸功能、肩活動(dòng)功能受到影響及出現(xiàn)淋巴性水腫,呼吸功能和上肢功能

12、康復(fù),一、呼吸功能訓(xùn)練,術(shù)后應(yīng)定時(shí)更換體位經(jīng)常叩擊背部，以促進(jìn)呼吸道分泌物的排出能坐起或下地時(shí)，鼓勵(lì)患者做深呼吸練習(xí)：雙手放在鎖骨下方，吸氣時(shí)用鼻深呼吸，雙肩緩慢向外旋轉(zhuǎn)，使胸廓擴(kuò)張，呼氣時(shí)用嘴呼氣，胸廓放松；循序漸進(jìn)。,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部術(shù)后1~2日：上肢和肩關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)使用患側(cè)手自理 術(shù)后1-3天為患者臥床期。此期主要應(yīng)鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)

13、的功能?？梢宰恍形杖⑼箨P(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，患者可以坐位進(jìn)食，自己步行上廁所，用手拿報(bào)紙雜志。,二、患側(cè)上肢功能鍛煉,術(shù)后1~2周7天之內(nèi)不上舉患肢10天之內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)不以患側(cè)肢體支撐身體（1）術(shù)后4-6天，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂上下、左右、前后擺動(dòng)，上肢前伸上下擺動(dòng)?；颊呖梢宰约簱Q衣服，自己洗漱，自己梳頭。 （2）術(shù)后7-12天，進(jìn)行上臂功能鍛煉，此時(shí)早期的運(yùn)動(dòng)仍要繼續(xù)，練習(xí)上肢前上舉、過(guò)頭摸到對(duì)側(cè)耳朵，上肢上下、左右

14、擺動(dòng)，患者可以整理床頭、被褥，邊步行邊做甩手運(yùn)動(dòng)。可以自己剝果皮，洗刷用具，自己擦澡。 （3）術(shù)后13天-出院，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)，可進(jìn)行壓球運(yùn)動(dòng)、壓臂運(yùn)動(dòng)、吊環(huán)運(yùn)動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)、吊繩運(yùn)動(dòng)。,*拔除皮瓣下的負(fù)壓吸引管后，患者開(kāi)始下床活動(dòng)至出院時(shí)為止,于紅英,雙臂上舉身體側(cè)屈運(yùn)動(dòng)：坐位或立位，雙手握緊伸肘緩慢上舉過(guò)頭，保持手在頭頂上方，軀干向分別向左右側(cè)屈，維持6-10秒，重復(fù)8-10次。,爬墻運(yùn)動(dòng),立位，面壁，足趾離墻約30cm，

15、雙手指尖抵墻面，緩慢向上爬，雙臂保持平行，連續(xù)數(shù)次；然后改為側(cè)立，使術(shù)側(cè)肩對(duì)墻壁，肩外展，手指尖抵墻面，緩慢向上爬，連續(xù)數(shù)次。,二、肩關(guān)節(jié)康復(fù)——擴(kuò)枕展翅運(yùn)動(dòng)：,坐位，雙手十指交叉，上舉至額部，然后移向后枕部，將雙肘移向前方，再分開(kāi)移向耳部，然后將交叉的雙手舉至頭上，再降回到始位。,,肩環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（圖18-6） 肘關(guān)節(jié)伸直，以肩關(guān)節(jié)為中心行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,肩關(guān)節(jié)康復(fù)——日常生活活動(dòng)：,梳頭、擦拭、戴項(xiàng)鏈、系裙帶等患側(cè)手臂越過(guò)頭頂摸對(duì)側(cè)耳。

16、,【早期功能鍛煉中的注意事項(xiàng)】 凡有下列情況，需適當(dāng)延遲活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并減少活動(dòng)量。1、    凡腋下積液，皮瓣未充分與胸、腋壁貼合者。2、    術(shù)后第3天腋窩引 流較多，大于60ml/24小時(shí)者。3、    近腋區(qū)的皮瓣較大面積壞死或植皮近腋窩者。 每日檢查患者鍛煉完成的情況，及時(shí)糾正患者的不正確姿勢(shì)。,一、患側(cè)上肢活動(dòng)

17、受限,三、患肢淋巴水腫康復(fù),患側(cè)上肢腫脹的護(hù)理避免損傷保護(hù)患側(cè)上肢促進(jìn)腫脹減退,三、淋巴性水腫的康復(fù),1）抬高患肢：將術(shù)側(cè)上肢抬高至心臟水平。以后應(yīng)盡量避免上肢下垂或做重體力活動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。 2）患肢護(hù)理：保持患肢皮膚清潔潤(rùn)滑，防止蚊蟲叮咬，勿撕拉手指表皮及倒刺。不穿緊身衣服，患肢避免背包及佩戴首飾。勞動(dòng)時(shí)戴手套，縫紉時(shí)戴頂針，避免接觸腐蝕性物質(zhì)及在患肢測(cè)量血壓、采血及輸液等?；贾苊馊諘?、蒸汽浴、紅外線照射及熱敷。3）

18、運(yùn)動(dòng)與按摩：患肢宜適度活動(dòng)或做向心性按摩，以促進(jìn)淋巴回流。4）其他方法：必要時(shí)進(jìn)限鹽飲食，食鹽攝入量＜6g／d，酌情使用利尿劑。5）觀察患側(cè)上肢水腫的情況，經(jīng)常詢問(wèn)患者的感覺(jué)。加強(qiáng)患者識(shí)別淋巴水腫的意識(shí)，如患側(cè)上肢有無(wú)腫脹感。,患側(cè)上肢水腫,給患者使用乳腺癌專用軟枕，使患側(cè)上肢有效抬高，手腕高于肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)高于肩關(guān)節(jié)。,四、心理康復(fù)多與患者溝通，使患者信任了解患者家庭情況，鼓勵(lì)家屬和親友給其溫暖和鼓勵(lì)告知患者雖然切除了乳房，

19、在形體上有所改 變，但不會(huì)影響正常的工作和生活，而且形體的改變可通過(guò)配戴義乳來(lái)修飾，增加其自信心4 介紹同病房的治愈的病友給她認(rèn)識(shí)，交流有關(guān)康復(fù)的有關(guān)信息,。,義乳或假體,義乳或假體,五、乳癌健康教育及自我檢查,活動(dòng)避孕堅(jiān)持治療：化療、放療、內(nèi)分泌治療乳房定期檢查乳房自我檢查（breast self-examination）40歲以上女性或乳腺癌術(shù)后者：每年還應(yīng)行鉬鈀X線檢查方法：視診、觸診,健康教育,學(xué)習(xí)其實(shí)很簡(jiǎn)單，大家

20、一起來(lái)做做看,,此時(shí)乳腺的腺體比較軟，無(wú)脹痛，適合做乳腺的自我檢查。,,方法,視診、觸診,那怎么看呢？,看一看,視診,站在鏡前以各種姿勢(shì)兩臂放松垂于身體兩側(cè)，再?gòu)膬蓚?cè)上舉于頭后，最后雙手叉腰，收縮胸部肌肉。,看一看,,看什么呢???,,方法,視診、觸診,那怎么摸呢？？,觸診,摸一摸,站著摸,檢查順序：外上 外下 內(nèi)下 內(nèi)上象限,,,,觸診,摸一摸,站著摸,最后檢查:腋窩有無(wú)腫塊,乳頭有無(wú)溢液,觸診,摸一摸,仰臥位:肩下墊軟