中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)腎病綜合征

1、張XX， 男，24歲， 工人。主因浮腫1個(gè)月，加重一周就診。 患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，晨起較輕，活動及午后加重，伴體倦乏力，食欲不振。 現(xiàn)患者眼瞼及下肢指凹形浮腫，面色蒼白，精神萎靡不振，氣短乏力，納呆食少，腰膝酸軟小便多泡沫，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。,應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？,血常規(guī)：RBC 5.4× 1012/L WBC 0.7 × 109/L

2、 Hgb 148g/L尿常規(guī)：Pro+++ BLD(-)鏡檢(-)24小時(shí)蛋白定量：4.6g/日血清總蛋白：47g/L, 白蛋白21g/L膽固醇：18mmol/L 甘油三脂 1.8mmol/L肝功能: (-)腎功能: (-)心電圖: 正常,腎活檢：光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)未見異常。,診斷？西醫(yī)診斷？中醫(yī)診斷？治療？,腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療,治療思路,中西醫(yī)結(jié)合治療NS有一定的優(yōu)勢，最好能根據(jù)病理類型

3、施治。治療時(shí)不應(yīng)僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化的趨勢與程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 在使用激素、細(xì)胞毒藥物的初中期階段，也應(yīng)配合中醫(yī)中藥分階段辨證，中醫(yī)中藥的治療目的主要是減輕激素、細(xì)胞毒藥物的副作用，保證激素、細(xì)胞毒藥物的治療療程完成；在激素撤減階段，或使用激素后仍然反復(fù)發(fā)作或激素?zé)o效、激素依賴的患者，中醫(yī)中藥的治療應(yīng)轉(zhuǎn)升為主要位置。,治療------一般治療,1. 休息　病人應(yīng)以臥床休

4、息為主，尤其是嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者。臥床可增加腎血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但長期臥床會增加肢體靜脈血栓形成的可能，故應(yīng)保持適當(dāng)?shù)拇采霞按才曰顒?。病情緩解后可適當(dāng)起床活動。,治療------飲食治療,正常量0.8~1.0g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食，保證每日每公斤體重126~147kJ（30~35kcal）的充分熱量。 多食富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖

5、維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，減輕高脂血癥 。 水腫時(shí)應(yīng)低鹽(<3g/d)飲食。,治療------對癥治療,利尿消腫：原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用藥物 ： 噻嗪類：氫氯噻嗪 潴鉀利尿劑 ：氨苯蝶啶、螺內(nèi)脂 袢利尿劑：呋塞米 提高血漿膠體滲透壓：采用血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注,免疫調(diào)節(jié)治療 ---糖皮質(zhì)激素,使用原則和方案

6、：①起使足量：常用藥物為潑尼松１mg/kg·d，口服8周，必要時(shí)可延長至12周；②緩慢減藥：足量治療后每1-2周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。,臨床案例,張XX， 男，24歲， 工人。主因浮腫1個(gè)月月，加重一周就診。24小時(shí)蛋白定量：4.6g/日 血清總蛋白：47g/L, 白蛋白21g/L

7、 膽固醇：18mmol/L診斷：腎病綜合征（微小病變）,臨床案例,治療： 1. 休息 2. 低鹽飲食 3. 強(qiáng)的松60mg，日1次，晨起頓服。 4. 潘生丁50mg，日3次。 5. 鈣爾奇D 600mg, 日1次。,臨床案例,服藥1周后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫減輕,食欲增加。2周后復(fù)查24小時(shí)尿蛋白為0.12g，但患者汗出較多，手足心熱，心煩不易入寐，易激惹，多食善饑，服用谷維素等藥物效果

8、不明顯。,初起癥狀: 患者眼瞼及下肢指凹形浮腫，面色蒼白，精神萎靡不振，氣短乏力，腰膝酸軟, 納呆食少，小便多泡沫，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。服用糖皮質(zhì)激素60mg/日2周后: 眼瞼及下肢輕度浮腫, 汗出較多，手足心熱，心煩不易入寐，多食善饑，小便色淡無泡沫。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,臨床案例,中醫(yī)診斷及辨證？,臨床案例,診斷：水腫辨證：陰虛內(nèi)熱、水濕潴留治則：養(yǎng)陰清熱、利水消腫方

9、藥：知柏地黃湯合豬苓湯加減 知母 黃柏 龜板 生地 山萸肉 丹皮 云苓 丹參 山藥 煅牡蠣 豬苓 澤瀉 滑石 阿膠（烊）,臨床案例,藥后汗出減少，心煩減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍數(shù)。強(qiáng)的松60mg/日用至第8周開始減量，每1周減10%，減至20mg/日時(shí)持續(xù)用藥8周。

10、減量至10mg/日時(shí)，患者體倦乏力，精神不振，納呆食少，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力。尿常規(guī)：蛋白陰性膽固醇：4.6mmol/L血清總蛋白：72g/L 白蛋白：43g/L,臨床案例,中醫(yī)辨證？,臨床案例,辨證：氣陰兩虛治則：益氣養(yǎng)陰方藥：參芪地黃湯加減 太子參 黃芪 生地 云苓 山茱萸 枸杞 山藥 黃精,臨床案例,服藥后癥狀

11、好轉(zhuǎn)，強(qiáng)的松減量至5mg/日后，患者畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，大便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。,臨床案例,中醫(yī)辨證？,臨床案例,辨證：脾腎陽虛治則：溫腎補(bǔ)脾方藥：金匱腎氣丸合六君子湯 熟地黃 山萸肉 云苓 肉桂 枸杞子 附 片 菟絲子 陳皮 白術(shù) 肉蓯蓉 太子參 炙甘草,臨床案例,服藥后精神及體力好

12、轉(zhuǎn)，食欲增加，不畏寒，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。繼續(xù)用藥6月，停用強(qiáng)的松，以玉屏風(fēng)散善后。生黃芪150g 生白術(shù)100g 防風(fēng)50g 北沙參100g 研末沖服，每次6g，日2次。 兩年后追訪，未復(fù)發(fā)。,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,起始足量階段： 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：手足心熱，口干咽燥，心煩易激惹，舌紅，脈細(xì)數(shù)。 養(yǎng)陰清熱：六味地黃丸、知柏地黃丸。,注意

13、：不可滋膩太過，損傷脾胃。氣虛者加 用益氣健脾藥物。,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,減量階段： 柯興氏癥：滿月臉，水牛背，向心性肥胖。 痤瘡，口干，失眠，潰瘍，舌紅，脈細(xì)數(shù)。 養(yǎng)陰解毒：六味地黃湯加味 銀花、連翹、地丁、公英、地骨皮 上呼吸道感染：玉屏風(fēng)散、銀翹散,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,小劑量維持階段： 腎上腺皮質(zhì)功能皮質(zhì)功能低下：

14、 氣陰兩虛：疲乏無力，精神不振，納呆食少， 口干，舌淡紅，脈細(xì)弱。 腎陽虧虛：畏寒肢冷，大便軟，舌淡， 脈細(xì)弱。 氣陰兩虛：參芪地黃湯。 溫陽補(bǔ)腎：金匱腎氣丸加減。,注意：不可溫陽太過，過用辛燥，適當(dāng)配伍養(yǎng)陰。,中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征的作用,中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)同作用提高療效減輕糖皮質(zhì)激素副作用降低復(fù)發(fā)率,用藥注意,根

15、據(jù)激素用量調(diào)整養(yǎng)陰與溫陽藥物的劑量。宜守方但要靈活加減。適量配合活血化瘀藥。激素停用后，繼續(xù)服用一段時(shí)間中藥。,細(xì)胞毒藥物的使用,使用原則：用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。,細(xì)胞毒藥物的使用,環(huán)磷酰胺：國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。應(yīng)用劑量為每日每公斤體重2mg，分1~2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。累計(jì)量達(dá)6~8g后停藥 。

16、,環(huán)磷酰胺應(yīng)用注意事項(xiàng),一、胃腸道癥狀二、肝功損傷三、骨髓抑制四、脫發(fā)五、出血性膀胱炎六、性腺抑制,中藥與細(xì)胞毒藥物的配合使用,細(xì)胞毒藥物副作用的臨床表現(xiàn)肝臟損傷：脅痛、脅肋脹滿、口苦、 肝功能異常。消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐。骨髓抑制：面色萎黃、乏力,中藥與細(xì)胞毒藥物的配合使用,治則：舒肝健脾、養(yǎng)血和胃方藥：逍遙散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯 柴胡 當(dāng)