ecce安全過渡phaco手術(shù)技巧

1、ECCE安全過渡Phaco手術(shù)技巧,伊犁哈薩克自治州中醫(yī)醫(yī)院 中 西 醫(yī) 眼 科 中 心,許 偉,超聲乳化術(shù)的優(yōu)勢(shì),1、手術(shù)切口很快穩(wěn)定 a、病人在2~3天恢復(fù)正常，僅僅在幾個(gè)月內(nèi)限制揉眼睛 b、唯一的改變是在術(shù)后2 ~ 3周內(nèi)帶防護(hù)眼鏡 c、3mm或更小的切口，可以無散光或治愈術(shù)前散光,2、眼部損傷輕 a、較少感梁，有時(shí)見青光眼濾泡的病人 b、早期獲得好視力 c、在幾天內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)

2、 d、術(shù)后眼部情況平穩(wěn) e、眼部手術(shù)處于封閉等壓狀態(tài)，較好控制 f、折疊晶體不需要擴(kuò)大手術(shù)切口 g、節(jié)約手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用,3、小切口，角膜緣，表麻 (避免球后注射麻醉的危險(xiǎn))a、眼球穿孔b、出血c、視神經(jīng)損傷d、眼外肌損傷，術(shù)后復(fù)視e、上瞼下垂,4、不需任何藥物，包括止血?jiǎng)?5、僅需在術(shù)前兩小時(shí)NPO，糖尿病病人不需使用或改量胰島素，我這樣做已經(jīng)15年了，沒有問題，由于不需要長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，年

3、紀(jì)較大的病人感覺較好。 6、phaco術(shù)掌握后，手術(shù)時(shí)間較ECCE短。,超聲乳化術(shù)的劣勢(shì),1、較小的手術(shù)切口使得操作困難 a 需要保持較小切口的穩(wěn)定性 b 如果你需要將超乳頭移向一側(cè),必須將手柄移向相反的方向。 c Phaco頭向下一抬高手柄 d Phaco頭向左一側(cè)移動(dòng)手柄向右 技術(shù)要求明確，一步出問題，其余的步驟都困難,超乳最重要的步驟既是手下正在做的步驟1、如果這一步做好，

4、下步就容易2、如果這一步做差，剩下的步驟就困難，例如： * 切口過大，導(dǎo)致切口滲漏——前房維護(hù)困難* 切口過小導(dǎo)致角膜出現(xiàn)條紋，影響觀察* 截囊增加了后囊撕裂，玻璃體脫出的發(fā)生率,2、切口結(jié)構(gòu) a、4mm或2.5mm，做這種形狀有困難3、截囊術(shù) a、最好是續(xù)環(huán)形撕囊ccc b、 環(huán)形撕囊可防止囊膜破裂 c、超聲乳化核時(shí)較安全 d、后囊撕裂較開罐式少 e、學(xué)習(xí)時(shí)可對(duì)所有的病例使用

5、染料，紅光反 射法，這樣使得ccc容易學(xué),4、水性分離 a、旋轉(zhuǎn)核使其浮起 b、必須將phaco頭進(jìn)入切口，與其相對(duì)位置的 晶體物質(zhì)接觸 c、水性分離可將核與大部分皮質(zhì)分開，可以 節(jié)省時(shí)間，利于皮質(zhì)抽吸，此步驟可使后 囊膜撕裂,5、超聲乳化核技巧⑴、首先要求要碎核，然后乳化碎核 a、攔截劈裂法使用多年，先做兩個(gè)互成

6、 90度的溝，然后將核分成4塊 b、在劈裂時(shí)較少使用能量，繼而較快的 分而治之 c、我通常使用一種較快的劈核技術(shù)，而 不需要刻槽，除外一些較硬的核,d、Koch’s的攔截－劈裂法是一種混合性技術(shù)， 較容易學(xué)習(xí) * 先做刻槽，然后將核劈成兩半 * 旋轉(zhuǎn)核，繼續(xù)劈裂成四半 * 超乳碎核 * 對(duì)較硬的核可繼續(xù)分成小塊，然后超聲粉碎⑵起初刻出足

7、夠深度的槽有困難 a、核較我們想象的厚 b、槽必須達(dá)到一定的寬度和深度，直到見到 紅光反射，此時(shí)劈核較容易,⑶用注吸法清除核周組織 a、首先將核修整成碗狀，之后旋轉(zhuǎn)核，修整 其他部分 b、碗狀必須達(dá)到核的3/4,用負(fù)壓吸住剩余部分, 向上翻起，用chpooer幫助，此時(shí)離開后囊 膜，注吸剩余部分較容易,6、清除皮質(zhì)

8、 a、通過小切口較困難，特別是切口下方皮質(zhì) b、切口下方皮質(zhì)清除 c、在植入人工晶體前，不需要徹底清除皮質(zhì) d、另一種方法，你可采用J狀的注吸頭，注吸 剩余的切口下方皮質(zhì),超聲乳化術(shù)并發(fā)癥較ECCE嚴(yán)重1、囊膜撕裂2、晶體核掉進(jìn)玻璃體中 a、必須有玻切術(shù)，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)生，特別是 初學(xué)者 b、晶體核的碎片引起葡萄膜炎、CME和眼壓

9、 升高，因此，必須清除碎塊，這不是急診， 但通常在幾天內(nèi)做手術(shù)可減少并發(fā)癥,價(jià)格 1、較ECCE貴 2、需要設(shè)備 3、一次性物品 4、設(shè)備保養(yǎng),學(xué)習(xí)超乳術(shù)需考慮的幾個(gè)問題,1、需要幾個(gè)學(xué)習(xí)課程，聽不同專家講課和不同 的技術(shù)，如果有可能在實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐2、學(xué)習(xí)觀看你可能找到的有關(guān)VCD3、在試驗(yàn)眼上實(shí)際操作至你能適應(yīng)設(shè)備，并且 能使用另

10、一種器械（chopper）4、超乳是一項(xiàng)雙手雙腳協(xié)調(diào)配合的技術(shù)5、盡量少的改變你常用的技術(shù)，一次改變一步， 最終達(dá)到人機(jī)合一的最高境界,6、比較ECCE，超乳是用另一種方法除去晶體核7、切口位于角膜血管弓處進(jìn)入前房，如果偏后， 虹膜易脫出，偏前觀察前房困難，你可做鞏 膜隧道或透明角膜切口。8、起初計(jì)劃作一些病例的一部分超乳步驟，通 常做鞏膜瓣切口進(jìn)入前房，做一個(gè)較大的截囊

11、術(shù)，將核雕刻的盡可能深，之后擴(kuò)大切口，轉(zhuǎn) 換成ECCE，看看你雕核的深度，你會(huì)驚奇的 發(fā)現(xiàn)，所做的溝是多么淺。,9、當(dāng)任何時(shí)候有問題，可隨時(shí)轉(zhuǎn)換為ECCE，不 要一味追求超乳。10、熟悉你的設(shè)備，了解如何設(shè)置，檢查故障， 務(wù)必在這方面培訓(xùn)人員 在你做頭幾個(gè)病例時(shí)，最好有公司方面的人與你同在，如果出現(xiàn)問題，他會(huì)幫助你解決設(shè)備和技術(shù)兩方面的問題。11、如果可能，可給你所作的

12、病例錄像，如有問 題，可觀看帶子，可以幫助你在下次避免同樣 的問題，這是學(xué)習(xí)超聲乳化的好方法，但不是 絕對(duì)的。,設(shè)備,由于重力的作用，吊瓶的高度影響液體的流速，通常吊瓶掛的盡可能高些，一般保持吊瓶瓶口離超乳機(jī)約60cm左右 吸出率影響眼內(nèi)物質(zhì)的清除速度，開始時(shí)三級(jí)核大約20ml／分鐘，之后，當(dāng)你有經(jīng)驗(yàn)了，可以增加到45ml／分鐘，對(duì)硬核要用較高的吸出率，軟核要低些。因此要把眼內(nèi)物質(zhì)到超乳頭的

13、速度控制好，以保持前房和囊袋的穩(wěn)定性。,負(fù)壓可緊緊吸住碎核，使其核塞住超乳頭部，否則負(fù)壓不起作用，只有頭部阻塞才起作用，其速度依賴于吸出率，較高的負(fù)壓你要小心，不要吸住虹膜或囊膜，保持phaco頭位于瞳孔的中央，此時(shí)它遠(yuǎn)離囊袋的平面，我常使用負(fù)壓在450mmHg，初學(xué)時(shí)可在200mmHg左右。 超乳能量粉碎核，你需要足夠的能量去粉碎核，而不移動(dòng)它，不要用超乳頭去推核，慢慢進(jìn)行直核被超乳頭粉碎，開始設(shè)置機(jī)器能量是60％，這

14、是腳踏全部踩下去的最大能量。,腳控的位置,0 原位 1 維持灌注 2 增加吸出 3 增加超聲乳化，呈線性能量，你腳踩的越低 能量越大,學(xué)習(xí)技巧,劈裂法是最有效的，你配合使用一個(gè)chopper，可將核分離成碎塊，此時(shí)容易被超聲粉碎，攔截劈裂法可能是最容易學(xué)習(xí)的方法。1、切口的結(jié)構(gòu)很重要，切口應(yīng)足夠大以便于超 乳頭進(jìn)出，但也不能過大，否則切口滲漏。2、連續(xù)環(huán)形撕囊較開罐式截囊后囊膜

15、破裂發(fā)生 率低3、水性分離可使核活動(dòng)，使皮質(zhì)分離，核脫離 出來,4、雕刻核的深度相當(dāng)于超乳頭的3個(gè)厚度， 起初這個(gè)感覺就像你在撞擊視神經(jīng)，直視晶 體纖維，至紅光反射明顯，將晶體凸的形態(tài) 變?yōu)橹醒胍粋€(gè)深溝，兩端要淺。5、掰核：將phaco頭和chopper伸入核溝的底部將 核掰為兩塊。6、旋轉(zhuǎn)核60度。7、進(jìn)入核中央的溝內(nèi)，建立負(fù)壓，劈裂核成碎 塊

16、，之后超聲粉碎。,8、旋轉(zhuǎn)另一塊核成60度，劈裂成碎塊。9、繼續(xù)超聲粉碎所有的物質(zhì)。10、吸除皮質(zhì)，此時(shí)容易發(fā)生并發(fā)癥！我們常常 認(rèn)為，超聲乳化結(jié)束此病例也就完成了，后囊 中央干凈了就可植入人工晶體。 如果是較軟的白內(nèi)障，用低的注吸率，可減少最大能量，如果是較硬的白內(nèi)障，需增加注吸率，增加能量。,首批病例的選擇,1、淺褐色虹膜2、中等密度的核，避免棕色核，直到你適應(yīng)密 度低的核為止，

17、有時(shí)也要避免黑或白色晶體， 它們要求特殊的技術(shù)3、瞳孔能散大4、角膜良好5、與病人溝通良好6、此次是第二只眼，第一只眼做得好7、前房深8、住在至少100公里以外,概括,1、超乳術(shù)有優(yōu)點(diǎn)有缺點(diǎn)2、對(duì)于折疊人工晶體有較多優(yōu)勢(shì)3、實(shí)踐直至你能掌握腳踏，機(jī)器和使用第二種 器械4、如果在術(shù)中有問題，常常轉(zhuǎn)為ECCE，不要繼 續(xù)做超乳術(shù),建立切口 幾種切口——鞏膜顳側(cè)切口、角膜切口、

18、 鞏膜眉狀切口4mm連續(xù)環(huán)形斯囊1、CCC——用吲哚氰綠染色2、近期的技術(shù)－CCC3、撕囊鑷4、劃囊針5、CCC——注意兒童患者,水性分離核1、AAO 當(dāng)前的技術(shù)2、最好的核水性分離法3、我的方法phaco1、Koch’s的攔截劈裂法2、我的快速攔截劈裂法,皮質(zhì)清除1、無皮質(zhì)不需清除2、如果后囊中央清潔干凈，可植入人工晶體之 后再清除殘留的皮質(zhì)I

19、OL植入1、直徑5.5mmPMMA植入法2、軟性折疊晶體 幾種方法 鑷子，注射 包括 SA30AL,自閉切口1、清理粘彈劑2、檢查切口自閉情況3、SA30AL注射法 清理粘彈劑和自閉切口,在并發(fā)癥出現(xiàn)前了解如何處理,1、虹膜脫垂2、切口滲漏3、囊膜撕裂4、玻璃體脫出 1）撕囊開始 2）phaco過程中 3）皮質(zhì)清理 4）做切口 5）人工晶體植入,5、晶體核掉入

20、玻璃體腔內(nèi)，嚴(yán)重挫折，如果處 理的好預(yù)后好 偶爾進(jìn)入玻璃體的核浮起，沒有完全掉進(jìn)玻璃體腔，清除皮質(zhì)和玻璃體，植入人工晶體，關(guān)閉切口。 幾乎所有的上述病例需要玻切術(shù)，除非碎塊極小否則可引起炎癥、CME、繼發(fā)青光眼和眼內(nèi)炎,術(shù)中由后房晶體改為前房晶體植入時(shí)，應(yīng)在原度數(shù)基礎(chǔ)上減去4D因某種原因，須睫狀溝植入晶體時(shí)，應(yīng)在原度數(shù)基礎(chǔ)上減去1D至1.5D超乳能量一般設(shè)為50%，吸力一般在90至 120