aflp的早期識別與處理張麗娟2016

1、1,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期識別與處理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗娟,2,妊娠期肝臟疾病,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥藥物性肝損害 妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥病毒性肝炎肝硬化妊娠期急性脂肪肝,,妊娠期嚴(yán)重肝病,3,妊娠急性脂肪肝 AFLP （Acute fatty liver of pregnancy),是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃

2、疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.,4,一、 AFLP 的高危因素,初產(chǎn)婦： 60%高齡妊娠孕育男胎的患者： 68% ～ 75%多胎妊娠：17% ～ 22%孕婦體重指數(shù)低急性脂肪肝病史和子癇前期,5,二、AFLP病因和發(fā)病機(jī)制,AFLP的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確胎兒可能也是一個雜合子甚至純合子，已有的研究結(jié)果表明，G1528

3、C基因突變導(dǎo)致胎兒長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺乏，使其線粒體脂肪酸β氧化障礙與AFLP的發(fā)病關(guān)系密切。當(dāng)胎兒缺乏LCHAD時，大量中、長鏈脂肪酸不能氧化，胎兒-胎盤單位氧化脂肪酸產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物長鏈?；鵆oA酯。上述代謝產(chǎn)物聚集、堆積在母體循環(huán)內(nèi)，對肝臟產(chǎn)生毒性作用，引起肝細(xì)胞損傷及脂肪變性。,6,二、AFLP病因和發(fā)病機(jī)制,或母親也是有遺傳缺陷，線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪由5％，上升到13％－

4、19％。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。AFLP的發(fā)病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關(guān)外，母體激素水平異常、氧化應(yīng)激、病原微生物感染及營養(yǎng)不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因。,7,三、 AFLP 的早期臨床特點,AFLP 可在晚孕期任何時間發(fā)病， 常好發(fā)于妊娠30 ～ 38 周，有妊娠中期( 23 周) 發(fā)病的報道初期表現(xiàn)為非特異性癥狀：身體不適，疲勞、 發(fā)熱、 頭痛、多尿和

5、煩渴（5%）、 厭食惡心嘔吐（70%）、 上腹不適或疼痛（50% ～ 80%）等癥狀黃疸：初期癥狀出現(xiàn)1 ～ 2 周后出現(xiàn)，有的發(fā)病初期就出現(xiàn) 病情多在1 周內(nèi)迅速惡化， 出現(xiàn)凝血功能障礙、 肝腎功能急劇衰竭、 肝性腦病等并發(fā)癥,8,四、 AFLP 的早期輔助檢查,實驗室檢查: 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少 凝血功能：凝血時間及部分凝血活酶時間延長， 抗凝血酶 III 降低， 甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)肝

6、功能檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶升高，血清膽紅素升高， 并以直接膽紅素為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 膽-酶分離 現(xiàn)象 腎功能檢查：尿酸 肌酐 尿素均升高，尿膽紅素陰性空腹及隨機(jī)血糖降低,9,四、 AFLP 的早期輔助檢查,B超診斷：肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍,10,四、 AFLP 的早期輔助檢查,CT診斷：可顯示肝臟

7、縮小、 肝臟脂肪浸潤、肝實質(zhì)密度減弱，普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1,,11,四、 AFLP 的早期輔助檢查,病理學(xué)檢查：肝臟穿刺活檢術(shù)是 AFLP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者合并 DIC 和嚴(yán)重的凝血功能障礙時，則是肝臟穿刺活檢術(shù)的禁忌證肝臟大體結(jié)構(gòu)無明顯變化。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ),12,四、 AFLP 的早期輔助檢

8、查,光鏡檢查： 肝小葉結(jié)構(gòu)無破壞，無或較少的肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞胞漿中充滿呈微囊泡狀脂肪小滴，脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽性。為彌漫性微滴性脂肪變性， 炎癥、 壞死不明顯，膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見.,大泡性脂變,AFLP小泡性脂變,13,四、 AFLP 的早期輔助檢查,電鏡檢查：脂肪微滴見于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。,中性脂肪顆粒,核質(zhì)水腫，稀疏，核不規(guī)則,脂脂體,14,五、 AFLP 的

9、早期診斷,2008年英國孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)（UKOSS） ，做了一個以人口為基數(shù)的前瞻性的研究，監(jiān)測113萬病人，229家醫(yī)院，納入的病例80個 ，審核確定57個病人，符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)55個，Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度達(dá) 100%， 特異度達(dá)57%， 陽性、 陰性預(yù)測值分別為 85% 和 100%。為目前國外常用的 Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)，共14項診斷標(biāo)準(zhǔn)，有6項符合，排除其他疾病導(dǎo)致的，就可以診斷,15,四、 AFLP 的

10、早期診斷,( 1) 嘔吐;( 2) 腹痛; ( 3) 煩渴或多尿癥; ( 4) 肝性腦病; ( 5) 膽紅素升高(＞ 14 μmol /L) ; ( 6) 低血糖(＜ 4 mmol /L) ;( 7) 尿酸升高(＞ 340 μmol /L) ; ( 8)白細(xì)胞升高(＞11 ×109/L);,( 9) 腹水或超聲示有 “明亮肝” ;( 10) 轉(zhuǎn)氨酶升高(＞42 U/L);( 11) 血氨升高(＞ 47 μmo

11、l /L) ;( 12) 腎功能損害( 尿肌酐 ＞ 150 μmol /L) ; ( 13) 凝血功能障礙( 凝血酶原時間 ＞ 14 s， 或者活化部分凝血活酶時間 ＞ 34 s) ; ( 14) 肝臟活檢示微泡狀脂肪變性,Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有6項符合就可以診斷,16,六、 AFLP 早期的鑒別診斷,HELLP 綜合征——是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，微血管溶血，患者可出現(xiàn)溶血、血中游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶和血清轉(zhuǎn)

12、氨酶升高以及血小板明顯減少， 常表現(xiàn)為高血壓病， 很少出現(xiàn) DIC，肝功能衰竭和肝性腦病，極少出現(xiàn)低血糖和高血氨， 凝血酶原時間延長不明顯。病理檢查提示門脈周圍出血、 肝細(xì)胞局灶性壞死、 出血和纖維蛋白沉積毛玻璃樣改變。肝組織可見炎性細(xì)胞浸潤，肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子（TNF）和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯，國外有研究揭示， 在子癇前期、 HELLP 綜合征及 AFLP 患者的肝臟均可見到微滴性脂肪浸潤， 認(rèn)為 AFLP 是

13、子癇前期的不同表現(xiàn)類型， 是子癇前期、 HELLP 綜合征的最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式或階段，有時兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的產(chǎn)科處理一致，均為加強(qiáng)監(jiān)測和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾,17,六、 AFLP 早期的鑒別診斷,妊娠期急性脂肪肝 ——為妊娠晚期特發(fā)性的疾病，突然出現(xiàn)無誘因的持續(xù)性惡心、嘔吐、進(jìn)行性黃疸加重，尿酸升高為早期表現(xiàn)，以初產(chǎn)婦及妊高征居多。有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸

14、、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。CT見肝大片密度減低區(qū)對診斷極有幫助。肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性與急性重癥肝炎時肝細(xì)胞廣泛壞死截然不同。,18,六、 AFLP 早期的鑒別診斷,急性重癥病毒性肝炎 ——肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應(yīng)特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往>1000U/L；尿三膽陽性。血

15、尿酸升高不明顯，白細(xì)胞計數(shù)正常，腎功能異常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無幼紅細(xì)胞及點彩細(xì)胞。肝組織學(xué)檢查見肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。,19,六、 AFLP 早期的鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥——常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。因肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積而發(fā)病,胎盤組織亦有膽汁沉積.常起于28～32周出現(xiàn)皮膚瘙癢，ALT輕度升高、梗阻性黃疸， 無多器官功能障礙綜合征等表現(xiàn)，早期診斷依賴于血清膽汁酸明顯升高。產(chǎn)后

16、癥狀迅速消失，下次妊娠易復(fù)發(fā)。對母體的危害不大，主要危及胎兒，由于膽汁酸異常累積，而導(dǎo)致自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)，因此早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高,肝細(xì)胞主要是脂肪小滴浸潤，胎盤無明顯改變。,20,六、 AFLP 早期的鑒別診斷,全身炎性反應(yīng)綜合征——全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果， 這些因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，使多種炎性介質(zhì)大量釋放，對血

17、管張力和滲透性產(chǎn)生影響， 導(dǎo)致微循環(huán)障礙、 休克或器官衰竭 ，凝血系統(tǒng)和腎臟是全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要靶器官。這種由機(jī)體多個系統(tǒng)共同參與的防衛(wèi)反應(yīng)稱為SIRS。是一種失控的全身炎癥反應(yīng)。 ——此名易被誤導(dǎo)為脂肪肝，而實際上與普通脂肪肝截然不同；個別病例發(fā)生急性黃性肝萎縮，需要肝移植；DIC發(fā)生率高達(dá)90% ；腎功能衰竭的發(fā)生率高達(dá)60% ；肝腎功能并不難恢復(fù)，多死于并發(fā)癥；血象高，DIC和肝腎功能衰竭，符合SIRS；,21,七、 AF

18、LP主要治療,對癥支持治療 :糾正凝血功能：補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板等凝血因子 ,早期積極的進(jìn)行血漿凈化的治療，預(yù)防產(chǎn)后大出血防止低血糖昏迷：因肝糖原合成減少和消耗增多發(fā)生嚴(yán)重低血糖， 須持續(xù)靜脈滴注10% ～ 50%葡萄糖水補(bǔ)充血容量 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 預(yù)防感染抗生素保肝治療,22,七、 AFLP主要治療,產(chǎn)科處理: AFLP 的治療需產(chǎn)科 ICU 感染科 麻醉科 新生兒科等多學(xué)科專業(yè)人士的合作共同

19、完成一旦診斷為 AFLP， 立即準(zhǔn)備終止妊娠 ，根據(jù)患者孕周，決定是否需要糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療 終止妊娠方式， 目前尚無定論， 產(chǎn)科醫(yī)師須全面評估病情后做出個體化選擇 陰道試產(chǎn)：如診斷時為早期 AFLP， 孕婦已正式臨產(chǎn)，宮口已經(jīng)開全，一般情況尚可， 未發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的證據(jù)， 可短期但需在產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察母兒情況， 監(jiān)測凝血功能 分娩過程中盡量減少母親體力消耗， 行會陰側(cè)切或陰道助產(chǎn)等方式縮短產(chǎn)程， 放寬剖宮產(chǎn)指征

20、 剖宮產(chǎn)：目前的研究結(jié)果多傾向于確診后 24 ～48 h 內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠的觀點,23,七、 AFLP主要治療,剖宮產(chǎn)術(shù)中注意要點：剖宮產(chǎn)術(shù)需要警惕產(chǎn)后大出血，中子宮收縮尚可， 術(shù)后仍常發(fā)生產(chǎn)后陰道出血不止術(shù)中可以宮腔填塞紗條和( 或) 進(jìn)行 B- Lynch 縫合壓迫止血。凝血功能障礙嚴(yán)重， 適當(dāng)放寬子宮切除的指征術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療,24,七、 AFLP主要治療,有些患者終止妊娠后 48 ～72 h 內(nèi)病情

21、可急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后大出血、 DIC、 肝腎綜合征、 肝性腦病及代謝紊亂等， 各項生化指標(biāo)均迅速惡化肝衰竭處理方案:人工肝的替代治療(血漿置換或血液凈化):一般來說輕型不需要進(jìn)行血漿置換。重癥的病人要盡早的、足量的、足療程的進(jìn)行血漿置換肝移植 目前還沒有什么特異性的預(yù)防方法,25,八、AFLP預(yù)后,1972年前，AFLP的病死率高達(dá)92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時發(fā)現(xiàn)及時正確的處理.常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝