老人健康管理

1、1,老年人健康管理,,2,內(nèi) 容,第一節(jié) 相關(guān)理論及背景第二節(jié) 老年健康管理服務(wù)規(guī)范（2011版）第三節(jié) 老年健康管理管理具體操作第四節(jié) 2011年安徽省老年健康管理完成情況第五節(jié) 2012年工作重點(diǎn),3,第一節(jié) 相關(guān)理論及背景,4,WHO,1948,健康是每天生活的資源,并非生活的目的。(WHO, 1986),什么是健康?,5,健康四大基石,1992年世界衛(wèi)生組織在維多利亞宣言中倡導(dǎo)人類健康四大基石，即

2、 “合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。 ————每個(gè)人都可通過學(xué)會(huì)科學(xué)生活方式，維護(hù)和促進(jìn)自己的健康。,6,美國通過實(shí)施“四大基石”，使腦卒中發(fā)病率下降75%，高血壓發(fā)病率下降55%，糖尿病發(fā)病率下降50%，腫瘤發(fā)病率下降1/3。美國疾病控制中心1996年曾報(bào)告，健康“四大基石”可使美國人的人均壽命延長10年。,7,,什么是管理?,,管理是包括制定戰(zhàn)略計(jì)劃和目標(biāo)、管理資源、使用完成目標(biāo)所需要的人力和財(cái)務(wù)資本、以及衡量結(jié)果

3、的組織過程。管理還包括記錄和儲(chǔ)存為供以后使用的和為組織內(nèi)其他人使用的事實(shí)和信息。管理事實(shí)上是一個(gè)過程，實(shí)質(zhì)上是一種手段，是人們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)一定的目標(biāo)而采取的手段和過程。,,8,,,,什么是健康管理?,健康管理，對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。 其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效利用有限資源達(dá)到最大的健康效果。具體做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針

4、對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。,9,健康管理分類按疾病類別劃分 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等按危險(xiǎn)因素程度劃分 低危險(xiǎn)因素、中危險(xiǎn)因素、高危險(xiǎn)因素、極高危險(xiǎn)因素按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分 可分為自費(fèi)、公費(fèi)、第三方支付等按功能屬性劃分 可分為體重管理、控?zé)煿芾?、限酒管理、睡眠管理、壓力管理、運(yùn)動(dòng)管理、慢病管理等按不同生命時(shí)期劃分 可分為圍生期、嬰幼兒期、兒童、青少年、青年、中年、老年等按健康狀態(tài)劃分 可分

5、為健康、亞健康、亞臨床、疾病、特殊生理時(shí)期狀態(tài)等,10,健康管理的科學(xué)基礎(chǔ)：疾病和健康的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系及疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和預(yù)防醫(yī)學(xué)的干預(yù)策略。,疾病發(fā)生、發(fā)展過程及干預(yù)措施,11,健康管理的基本步驟：了解健康:收集服務(wù)對象的個(gè)人信息進(jìn)行健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估：利用數(shù)學(xué)模型量化評估未來一段時(shí)期患病或死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行健康干預(yù)：個(gè)性化必要時(shí)：干預(yù)效果評價(jià)，干預(yù)模式修訂,了解健康,12,健康管理的服務(wù)流程：健康管理信息收集體檢：

6、健康需求為基礎(chǔ)，以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)為原則選定體檢項(xiàng)目個(gè)人健康史＋家族史＋生活方式＋精神壓力等健康風(fēng)險(xiǎn)評估個(gè)人健康管理咨詢個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)：取決于被服務(wù)者（群體）的情況和資源的多少專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù),13,,,,,,,,,,信息收集(1),Text,健康風(fēng)險(xiǎn)評估（2）,健康管理計(jì)劃(3),動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪等服務(wù)(4),健康管理的連續(xù)性,健康信息管理,了解疾病的 危險(xiǎn)性,采取行動(dòng),效果評價(jià),,14,,健康管理服務(wù)流

7、程,,,,,,,,健康監(jiān)測,健康評估,健康指導(dǎo),健康干預(yù),1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實(shí)施,1健康篩選2評估分析3風(fēng)險(xiǎn)管理,1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù),1制定干預(yù)計(jì)劃2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評估,15,健康管理技術(shù)操作,,,,,,,,,健康監(jiān)測,健康評估,健康指導(dǎo),健康干預(yù),1信息收集2信息錄入、傳遞3信息檢索4信息分析與利用5體格測量6健康調(diào)查表設(shè)

8、計(jì)7需求分析,1危險(xiǎn)因素解釋2評估報(bào)告解釋3評估工具使用4健康趨勢分析報(bào)告,1電話隨訪和咨詢2 信件和電郵隨訪3 面詢隨訪和咨詢4 健康教育計(jì)劃制定5 健康教育講座,1膳食計(jì)劃制定2運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定3異常情況處理4健康干預(yù)工具使用,16,,,,,,監(jiān)測發(fā)現(xiàn),評價(jià)認(rèn)識,干預(yù)解決,,,健康管理的循環(huán)使您走向健康之路,健康管理——控制健康危險(xiǎn)因素的全過程,,,,17,,,復(fù)雜案例管理患者案例管理慢病的疾病管理(心血

9、管疾病、中風(fēng)、慢阻肺、 糖尿病、精神壓力等)常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)需求管理預(yù)防性健康管理 (預(yù)防性服務(wù)，健康改善、 受保人群的教育等),,,,重病人,高服務(wù),利用人群,慢性病,一般疾病,健康人群,個(gè)人在健康及疾病的過程中移動(dòng),健康管理服務(wù)內(nèi)容,,18,人口學(xué)特征變化：老齡化慢病患病率迅速上升，相關(guān)危險(xiǎn)因素流行日益嚴(yán)重醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，個(gè)人、集體和政府不堪重負(fù)2010年中國的慢性病的疾病負(fù)擔(dān)為48000億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損

10、失為20000億。健康保障模式改變,中國需要健康管理嗎？,,,,19,2008年，全國慢性病患者2.7億人，患病率20.33%年新增1600萬人，年發(fā)病率15.12‰643萬人死于慢性病，占死亡人數(shù)的80%（所占比重高于全球平均水平）,20,成人：■26.3%經(jīng)常吸煙 ■30.6%缺乏運(yùn)動(dòng) ■38.2%血壓升高■9.4%血糖升高 ■25.4%超重 ■5.7%肥胖■33.5

11、%膽固醇升高,21,我國監(jiān)測18歲及以上居民慢病行為危險(xiǎn)因素情況,經(jīng)常鍛煉：每周至少3次、每次至少10分鐘業(yè)余鍛煉。,男性現(xiàn)在每日吸煙率,家庭人均每日食鹽攝入量超過5克的比例,家庭人均每日食用油攝入量超過25克的比例,居民蔬菜水果攝入不足400克的比例,居民過去12個(gè)月飲酒者中過量飲酒的比例,居民經(jīng)常鍛煉的比例,數(shù)據(jù)來源：2010年中國慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測,47.0%,80.9%,83.4%,52.8%,17.4%,11.9%,,22,

12、,中危險(xiǎn)狀態(tài),低危險(xiǎn)狀態(tài),出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。?高危險(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）,,,,相對健康/一般小病,慢性病,嚴(yán)重疾病,1%,19%,,,,80%,衛(wèi)生資源,70%,30%,,,,,,23,第二節(jié) 老年健康管理服務(wù)規(guī)范（2011版）,一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、補(bǔ)充說明,24,老齡人口判定標(biāo)準(zhǔn)及老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn):≥60歲 10%≥65歲 7%——全國(不含港澳臺，20

13、10年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)):60歲及以上人口1.78億，所占比重為13.26％65歲及以上人口1.19億，所占比重為8.87％——安徽省(2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）65歲及以上人口605.7萬，占常住人口的10.18,25,老年人生理特點(diǎn)組織、器官萎縮、功能減退老年人行為、心理特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)間延長學(xué)習(xí)和記憶能力減退人格改變?nèi)烁窀淖?孤獨(dú)、多疑、自卑、抑郁及情緒 不穩(wěn)、脾氣暴躁等?！捎谏镄岳匣捌湓诩彝?、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的地位

14、發(fā)生改變社會(huì)心理問題：離退休、喪偶、生活貧困、疾病、死亡等問題常常困惑老年人，使他們陷入特殊的心態(tài),26,疾病特點(diǎn)患病率高同時(shí)患多種疾病 ：70%的老年人同時(shí)患有兩種以上的疾病疾病影響嚴(yán)重發(fā)病緩慢、臨床表現(xiàn)不典型 多慢性病，主要病種是循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ嘞德酝诵行宰兓┯袝r(shí)生理和病理的界限難分，疾病的起因和發(fā)展不同于一般人群,27,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民,28,二、服務(wù)內(nèi)容,——每年為老年

15、人提供1次健康管理服務(wù)（一）生活方式和健康狀況評估（二）體格檢查（三）輔助檢查（四）健康指導(dǎo),29,方式問診健康狀況自評內(nèi)容生活方式：體育鍛煉、飲食、煙酒健康狀況：慢性病常見癥狀、既往病史、治療、目前用藥情況生活自理能力——生活自理能力評估表,（一）生活方式和健康狀況評估,30,常規(guī)檢查基本生命特征：體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等粗略判

16、斷,（二）體格檢查,31,,（三）輔助檢查,常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素腎功能血清肌酐、血尿素氮空腹血糖、血脂心電圖,32,——告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)高血壓、糖尿?。杭{入相應(yīng)慢病管理體檢異常：建議定期復(fù)查健康生活方式、疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救告知/預(yù)約下次服務(wù)時(shí)間,（四）健康指導(dǎo),33,三、服務(wù)流程,34,四、服務(wù)要求,服務(wù)機(jī)構(gòu)具備基本設(shè)備、

17、條件強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)聯(lián)系，掌握老年人口變化信息加大宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多老年人愿接受服務(wù)應(yīng)用中藥方法積極提供養(yǎng)生保健、疾病防治指導(dǎo)及時(shí)將健康檢查結(jié)果記入健康檔案（已納入慢病管理者，可替代一次隨訪服務(wù)）,35,五、考核指標(biāo),老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)×100%健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100%,36,補(bǔ)充說明,考核：縣（區(qū)

18、）級衛(wèi)生、財(cái)政 全面考核 1次/季度市級衛(wèi)生、財(cái)政 復(fù)核 2次/年省級 督導(dǎo) 抽樣或不定期 考核結(jié)果與補(bǔ)助資金轉(zhuǎn)移支付掛鉤,37,補(bǔ)充說明（續(xù)）,籌資標(biāo)準(zhǔn)： 25元/人 ，老年保健5.54元/人（22.16%） 預(yù)撥+結(jié)算長豐等30縣（區(qū)）：中央80%， 省20%一般縣區(qū)：

19、 中央60%，省20%，市縣20%鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)職責(zé)分工健康體檢(0.6)： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院80%，村衛(wèi)生室20%咨詢指導(dǎo)、干預(yù)(0.4)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50%，村衛(wèi)生室50%,——關(guān)于做好2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的 通知（衛(wèi)婦社秘【2011】411號）,38,第三節(jié) 老年健康管理的具體操作（詳細(xì)依據(jù)體檢表及相關(guān)問卷）,癥狀、生活方式、臟器功能、體檢、輔助檢查、醫(yī)療住院治療、用藥、非免疫規(guī)劃的

20、免疫接種（略）一般情況血壓：儀器、記錄健康狀態(tài)自評：服務(wù)對象主管判斷認(rèn)知功能：粗篩陽性，使用簡易智力量表測定情感狀態(tài)：粗篩陽性，使用老年抑郁量表測定健康評價(jià)：體檢結(jié)果的反映,,,39,健康指導(dǎo)：以健康評價(jià)為基礎(chǔ)分類管理指導(dǎo)■納入慢病管理 ■ 建議復(fù)查 ■建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制戒煙限酒（健康飲酒）飲食：建議參考《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》、《中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔》鍛煉：建議參考《關(guān)于身

21、體活動(dòng)有益健康的全球倡議》（WHO）減體重？？：正常體重建議接種疫苗其他,40,第四節(jié) 2011年安徽省老年健康管理完成情況,指標(biāo)： 2011年把2010年制訂指標(biāo)城鄉(xiāng)分別為90％和50％調(diào)整為總?cè)藬?shù)的65％。65歲及以上老年人管理率為65％，即65％×605.7萬=393.7萬實(shí)際情況（截至2011年11月底）：管理580.4萬（95.8％）規(guī)范管理(健康體健、評估和隨訪等)494.5萬(81.6%)。

22、,41,高血壓和糖尿病指標(biāo)：2011年均由2010年的城市90％，鄉(xiāng)村50％進(jìn)行了調(diào)整，改為高血壓、糖尿病規(guī)范管理人數(shù)分別為202萬和70萬實(shí)際完成情況（截至2011年11月底）： 高血壓患者規(guī)范化管理人數(shù)447萬人糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)105萬人,42,第五節(jié) 2012年工作重點(diǎn),扎實(shí)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，切實(shí)做好重大疾病防控 1、健全完善管理制度，強(qiáng)化監(jiān)督考核。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制

23、，持續(xù)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。組織開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況評估。2.繼續(xù)抓好重大疾病防控。積極開展慢病綜合防治示范區(qū)創(chuàng)建和健康生活方式行動(dòng)，實(shí)施癌癥早診早治、重性精神病管理治療等慢性病防控項(xiàng)目。加快推進(jìn)居民電子健康檔案和電子病歷建設(shè)。加快居民健康卡推廣應(yīng)用。 ——《關(guān)于印發(fā)2012年全省衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知》皖衛(wèi)辦〔2012〕1號,43,積極推進(jìn)民生工程和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。 各級衛(wèi)生行政部門要制定和明確本區(qū)域疾控

24、類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的年度目標(biāo)任務(wù)和考核辦法，并加強(qiáng)監(jiān)督管理和督導(dǎo)檢查，協(xié)調(diào)同級財(cái)政部門落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施經(jīng)費(fèi)和管理經(jīng)費(fèi)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量；各級疾病預(yù)防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要協(xié)助衛(wèi)生行政部門發(fā)揮組織管理協(xié)調(diào)作用，做好技術(shù)指導(dǎo)、考核評估、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作。切實(shí)加強(qiáng)慢性非傳染病性疾病防控工作。 加強(qiáng)淮河流域癌癥綜合防治工作，開展死因監(jiān)測和各種慢病危險(xiǎn)因素監(jiān)測。 依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺，積極開展高血壓、糖尿病、重性精神病、

25、老年病等慢性病防治工作。 ——《關(guān)于印發(fā)2012年全省疾病預(yù)防控制工作要點(diǎn)的通知》疾控函〔2012〕5號,44,緊扣目標(biāo)任務(wù)，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù) （一）抓緊部署，明確2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)任務(wù)。（二）明確分工，落實(shí)各級政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)。強(qiáng)化協(xié)調(diào)和配合，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率與效益。加強(qiáng)宣傳，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率。（三）繼續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)和指導(dǎo)，編寫由管理和服務(wù)技術(shù)人員閱讀的《基本公共衛(wèi)生服務(wù)指南》，讓更多的人

26、知道干什么、怎么干、錢怎么分、如何用。繼續(xù)加強(qiáng)管理，細(xì)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)制度，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范，規(guī)范服務(wù)，提高質(zhì)量，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)取得實(shí)效。（四）推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)信息互聯(lián)互通，重點(diǎn)提高健康檔案的利用率。（五）落實(shí)村醫(yī)承擔(dān)的任務(wù)和獲得40%費(fèi)用補(bǔ)助的政策要求，明確其服務(wù)人口、內(nèi)容、要求，讓農(nóng)民切實(shí)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（六）強(qiáng)化考核，組織好基本公共衛(wèi)生服務(wù)督查，獎(jiǎng)懲兌