第六講-抗菌藥物的臨床藥理學

1、第6講：抗菌藥物的臨床藥理學,第一節(jié) 抗菌藥代謝動力學的基本概念,,抗菌藥物、病原微生物及機體間相互關系,抗菌藥物,機體,病原微生物,,,,,,,藥物的體內過程,,不同劑量及途徑給藥后藥-時曲線,Time After Drug Administration－Hours,房室模型簡圖,中央室,周邊室,一房室,,,,K12,K21,,K10,,,,Kel,二房室,,,藥物,,,,血中藥物濃度的動態(tài)變化 — C-T 曲線,IV-1室,NV

2、-2室,NV-1室,IV-2室,第二節(jié) 抗菌藥物的體內過程特點,8,主要藥動學參數(shù),藥時曲線、藥時曲線下面積(AUC) 藥時曲線反映藥物進入人體后其濃度隨時間而變遷的情況，曲線下面積即稱藥時曲線下面積生物半衰期 (T1/2) 藥物自體內消除半量所需時間 吸收半衰期(T1/2ka) 分布半衰期(T1/2α) 消除半衰期 (T1

3、/2ke、T1/2β),分布容積(Vd) 藥物在體內分布房室的大小，表觀分布容積清除率(CL) 藥物經(jīng)腎、肝、肺和皮膚等各種途徑自體內清除的速率，總體清除率(CLtotal)和腎清除率(CLrenal),主要藥動學參數(shù),主要藥動學參數(shù),血管外給藥：Cmax：吸收過程中的最大濃度，反映制劑療效和毒性水平。 Tmax：Cmax時的時間，反映藥物的吸收速度AUC： 評價藥物的吸收程度；生物利用度：藥物吸收進入血液循

4、環(huán)的程度和速率，評價藥物制劑質量的重要指標,藥動學在抗菌藥物應用中的意義,吸收給藥量80～90％以上,氯霉素、 克林霉素、 頭孢氨芐、 頭孢拉定、 阿莫西林、 多西環(huán)素、 利福平、 異煙肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金剛烷胺、扎西他濱、司他夫定 、拉米夫定,吸收過程,,吸收給藥量30～60％以上,氨芐西林、四環(huán)素等、紅霉素、林可霉素、磷霉素鈣

5、、諾氟沙星、環(huán)丙沙星,吸收過程,,吸收甚少或不吸收0.5%～3%,頭孢類（大多品種,為什么？）氨基糖苷類，為什么？萬古霉素，為什么？多粘菌素類，為什么？ 兩性霉素 B，為什么？,吸收過程,,選用口服抗菌藥物時注意事項,分布特點,肝、腎、肺等血供豐富組織,腦、骨、前列腺腦脊液、痰液等,藥物濃度高,藥物濃度低,,,,骨,克林霉素林可霉素磷 霉 素氟喹諾酮類 血濃度的0.3～2倍,分布特點,分布特點,,前列腺,氟喹

6、諾酮類大環(huán)內酯類SMZco新四環(huán)素類,分布特點,組織中游離的藥物濃度與血中游離的藥物濃度一般呈平行關系。 頭孢類抗生素，組織中游離藥物濃度（如肺組織或肌肉組織中）低于血中藥物濃度； 喹諾酮類，某些組織中（如肺組織中）藥物濃度可能高于血藥濃度。 對抗生素進行劑量設計時僅基于血中藥物的濃度和最低抑菌濃度（MIC）等信息是不夠的，血漿蛋白結合率和組織分布情況，尤其是組織中游離的藥物濃度才是真正重點關注的內容，要正確

7、認識和理解血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度三者的關系。,分布特點,,腦脊液,腦膜炎癥(+)(－)csf ＞ MIC,氯霉素、SD、SMZ、TMP吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑 美洛西林、拉氧頭孢無環(huán)鳥嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑,分布特點,,腦脊液,腦膜炎癥(+)csf ＞ MIC,青霉素G、羧芐西林（綠膿除外）頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、 四環(huán)素、磷霉素環(huán)丙沙星、培氟沙星

8、阿米卡星萬古霉素,分布特點,,腦脊液,腦膜炎癥(+)csf ＜ MIC,鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 紅霉素 酮康唑（＞800mg/日）苯唑西林,分布特點,分布特點,血胎盤屏障穿透性,四環(huán)素類氯霉素磺 胺呋喃妥因羧芐西林氟喹諾酮類,分布特點,血胎盤屏障穿透性,慶大霉素 鏈霉素 卡那霉素 兩性霉素B 青霉素G 氨芐西林 頭孢哌酮 克林霉素,血胎盤屏障穿透性,胎兒/母體血濃度比值,＞10

9、～30％,妥布霉素阿米卡星苯唑西林頭孢唑林頭孢曲松紅霉素（堿）,＜10,頭孢噻吩頭孢拉定,分布特點,氯霉素：肝酶作用下與葡萄糖醛酸結合為氯霉素單葡萄糖醛酸酯，無抗菌活性異煙肼、磺胺：肝內乙?；x物，活性下降利福平：肝內乙?；?，活性下降頭孢噻肟：去乙酰頭孢噻肟，活性原形，代謝物自腎或肝膽系統(tǒng)排出體外,代謝,抗菌藥物在肝臟中的代謝,腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、

10、 支氣管分泌物、 痰液、乳汁等,排 泄,抗菌藥物的排泄,腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達較高濃度單純、復雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）,排 泄,抗菌藥物的排泄,排泄,膽汁,膽汁/血清比值,慶大霉素 0.3～0.6妥布霉素 0.1～0.2阿米卡星

11、0.3鏈霉素 0.4～3.0卡那霉素 1四環(huán)素 5～10多西環(huán)素 10～20紅霉素 8～25克林霉素 2.5～3,氯霉素 0.2氨曲南 0.6酮康唑 低甲硝唑 1利福平 100TMP 1～2SMZ 0.4～0.7萬古霉素 0.5環(huán)丙沙星 2.0,排泄,常規(guī)劑量給藥，在血供豐富的組織體液可達有效濃度，在腦、CSF、骨、前列腺、痰液等藥物濃度低者分別選用分布良好的

12、藥物口服吸收良好藥物可用于輕、中度感染，嚴重感染需靜脈給藥應用毒性較大抗菌藥物時，應盡可能TDM局部用藥應盡量避免，一般不需腔內給藥可透過血胎盤屏障，有損胎兒的藥物避免妊娠期應用尿感時選用藥物，按病情選用,注意事項,35,第三節(jié) 抗菌藥物PK／PD的臨床意義,抗菌機制抗菌譜,臨床療效細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生,抗菌藥物PK/PD特點,PK/PD主要參數(shù),藥動學（PK） Cmax、AUC藥效學（PD）

13、 MIC （MIC50、MIC90） MBC（MBC50、MBC90） PAE （抗生素后效應） 藥動學／藥效學 （PK/PD） 濃度依賴性 ：Cmax/MIC 、AUC/MIC 時間依賴性 ：T>MIC,,按照PK/PD分類,第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應-無或輕、中度β-內酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超

14、過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數(shù),藥物濃度維持于病原體的最低抑菌濃度以上的時間對病原體的清除非常重要藥物濃度在MIC的4-5倍，其殺菌作用即處飽和狀態(tài)；再增加劑量并不提高療效沒有或少有抗生素后效應要求：藥物血清濃度大于MIC的持續(xù)時間超過給藥間隔時間的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類）,時間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時

15、間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物抗菌后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數(shù),濃度依賴型抗菌藥物,其殺菌效應及其后效應與其血濃度峰值有關，只需1/4時間在MIC以上療效最佳，故無需在任何時間都使其血濃度保持在MIC以上；這一類藥物體內濃度越高，

16、病原體清除越快；提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應小，如靜滴要在2h內滴完。 由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調整每日用藥量以達到期望的AUC0-24h。,濃度依賴型抗菌藥物,其殺菌效應及其后效應與其血濃度峰值有關，只需1/4時間在MIC以上療效最佳，故無需在任何時間都使其血濃度保持在MIC以上；這一類藥物體內濃度越高，病原體清除越快；提倡一日一次給藥。此法比分次給藥療效好，不良反應小，如靜滴要在2h內滴完

17、。 由于AUC0-24h與每日用藥總量平行，調整每日用藥量以達到期望的AUC0-24h。,AUIC：即24h曲線下面積（AUC0-24h）與MIC比值免疫健全患者至少要求> 25～30；免疫抑制患者要求> 100；一般要求在125或以上。（治療輕中度感染時，宜在100-300；重度感染則應>300）血清藥峰濃度(Cmax) / MIC 比值 要求達8-10倍。 由于峰濃度與單次用藥劑量平行，調整每次

18、用藥劑量以達到期望的Cmax,Cmax/MIC,氨基糖苷類每8小時給藥1次的值為3；以充分的每日劑量每日1次投藥為10。資料表明，此值在8-10，殺菌有效率達90%。因此，此值在10-12以上，才能取得理想抗菌效果。由于氨基糖苷與腎臟細胞刷狀緣的結合呈飽和動力學，故低濃度比高的間歇性濃度攝取多。因此，每日1次給藥有潛在的降低與其腎毒性和耳毒性。 而且，有利于抑制耐藥菌的產(chǎn)生。 喹諾酮類 在動物模型中也呈現(xiàn)類似結果。

19、 但由于此類藥物的毒性與血藥濃度有關 t1/2長的藥物主張每日投藥1次。,抗菌藥物PK/PD分類,PK/PD研究的臨床應用,,β內酰胺類,,T％>MIC：40～50％→臨床療效：85％以上T％>MIC：60～70％ →最佳細菌學療效。,給藥方案：多次給藥使T>MIC的時間延長，達到最佳療效,PK/PD研究的臨床應用,,氟喹諾酮類藥物,,銅綠假單胞菌感染者：AUC24/MIC：100～125或更

20、高→良好細菌學療效,肺炎鏈球菌下呼吸道感染者AUC24/MIC：25～63時→良好療效,氨基糖苷類給藥方案優(yōu)化,,抗菌藥物PK/PD研究意義,給藥方案的制定與優(yōu)化(合適劑量和療程） 提供最快的細菌學清除在不削弱療效的同時允許暫時性的抗生素限制避免不必要的過度治療最大程度的減少不良反應發(fā)生,第四節(jié) 抗菌藥選藥,一、抗菌藥經(jīng)驗性選擇,藥物選擇：首選，替代一、G+球菌： 1.糞腸球菌（Enterococcus faecali

21、s一般比屎腸球菌耐藥少） 嚴重感染（心內膜炎、腦膜炎、腎盂炎癥）：氨芐青霉素+慶大霉素 或鏈霉素；萬古霉素+慶大或者鏈霉素 尿路感染：氨芐西林，阿莫西林，磷霉素或者硝基呋喃類 2.屎腸球菌（Enterococcus faecium 比糞腸球菌耐藥） 利奈唑胺，奎奴普丁/達福普汀，達托霉素，替加環(huán)素 3.金黃色葡萄球菌/表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感——耐

22、青霉素酶青霉素：苯唑西林，四代頭孢，復方新 諾明，克林霉素、內酰胺類復方制劑 耐甲氧西林——萬古霉素（慶大霉素或利福平），復方新諾明，多四 環(huán)素，利奈唑胺，奎奴普丁達福普汀，達托霉素，或替加環(huán)素,,,4.鏈球菌（A,B,C及牛鏈球菌）：青霉素，第一代頭孢，紅霉素，阿奇霉素， 克拉霉素,,,5.肺炎鏈球菌 青霉素敏感菌株（MIC1.0ug/ml）:萬古霉素+利福平6.草

23、綠色鏈球菌 青霉素G+慶大霉素，第三代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素，萬古霉素+慶大,,,二、G陰性球菌1.卡他莫拉菌 ：阿莫西林－克拉維酸，氨芐西林－舒巴坦，復方新諾明，紅霉素，2-3代頭孢菌素2.淋球菌：合并泌尿生殖道沙眼衣原體感染 頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 單純感染：頭孢曲松，頭孢噻肟，孢泊肟酯，環(huán)丙沙星，左氧 氟沙星,,三、G+桿菌1.產(chǎn)氣

24、莢膜桿菌 青霉素±克林霉素，甲硝唑，克林霉素，強力霉素，頭孢唑林，亞胺培能2.難辨梭狀芽孢桿菌 口服甲硝唑或萬古霉素,,,四、G陰性桿菌1.不動桿菌屬： 亞胺培能或美羅培能±氨基苷類，環(huán)丙沙星，氨芐西林－舒巴坦，多粘菌素，或替加環(huán)素2.脆弱類桿菌 甲硝唑，內酰胺類復方制劑，克林霉素，頭霉素，碳青霉烯類3.腸桿菌屬： 碳青霉烯類，頭孢吡肟（阿米卡星）環(huán)丙、左氧，哌拉西林-他唑

25、巴坦,4.大腸桿菌： 腦膜炎：第三代頭孢，美羅培能 全身感染：第3，4代頭孢，氨芐西林－舒巴坦，內酰胺類復方制劑，碳青霉烯類 尿路感染：藥敏，氨芐西林，阿莫西林克拉維酸，強力霉素，氨基苷類，4代頭孢，第三代喹諾酮5.陰道加德菌：甲硝唑，克林霉素6.流感嗜血桿菌： 腦膜炎：頭孢曲松，頭孢噻肟，氯霉素， 其他：內酰胺復方制劑，氨芐西林，阿莫西林，復方新諾明，頭孢呋辛，阿奇霉素，克拉霉素,,,7.

26、肺炎克雷伯桿菌： 三代頭孢（如果單純尿路感染，氨基苷類），頭孢呋辛，氟喹諾酮類，內酰胺復方制劑，碳青霉烯類8.軍團菌：紅霉素+利福平或氟喹諾酮 復方新諾明，克拉霉素，阿奇霉素9.出血敗血性巴斯德氏菌：青霉素，氨芐西林，阿莫西林，復方新諾明，頭孢曲松,10.奇異變形桿菌： 氨芐西林，復方新諾明，耐青霉素酶青霉素除外11.綠膿桿菌： 頭孢吡虧、頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸+氨基

27、苷，環(huán)丙沙星，氨曲南，碳青霉烯類，多粘菌素 尿路感染：氨基苷，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星12.沙門氏： 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟、復方新諾明,,13.粘質沙雷氏菌： 哌拉西林－他唑巴坦，替卡西林－克拉維酸、三代頭孢+慶大、復方新諾明、碳青霉烯類,,,,,二、各種抗菌藥的特點與選擇,1. 氨基糖甙類,殺菌效應有濃度依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應；具有首次暴露效應

28、 每日一次劑量理論基礎抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機械通氣,,2. β內酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌

29、，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,3.非典型β內酰胺類,氨曲南：可用于其他β內酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球

30、菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙

31、球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應使用,7. 大環(huán)內酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,8. 萬古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織

32、胺介導皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）,三、抗生素經(jīng)驗性應用,1. 潛在威脅生命細菌感染,,一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應用最常用廣譜抗生素：β-內酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導致耐藥和二重感染。,2. 當抗生素選擇無把握時,第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴

33、格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次,3. 抗厭氧菌抗生素應用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑 治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難辨梭菌性結腸炎副作用,4. G-菌敗血癥,可導致內毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆

34、蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,6. 嚴重腸桿菌感染

35、,避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應一開始就予

36、萬古霉素，直到細菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法,8. 細菌性腦膜炎,在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內不影響腦脊液細胞計數(shù)免疫力正常成人患者可單獨應用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐

37、藥肺炎球菌報道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結果出來，如陰性仍需用2~3天關于激素問題目前尚有爭議,尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預防性應用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼

38、等,9. 中性粒細胞減少患者,第7講 抗菌藥使用原則,88,一、制訂抗感染用藥方案的基本原則,1. 在抗感染治療開始之前，盡可能地獲取樣本，做病原體鑒定與藥敏試驗。  2. 根據(jù)感染部位的可能病原體、患者信息（以往治療情況、工作環(huán)境、旅游經(jīng)歷、飼養(yǎng)寵物等）、當?shù)乜股啬退幥闆r選擇經(jīng)驗抗感染治療方案。,89,,3. 對青霉素有遲發(fā)反應的患者，如皮膚潮紅（皮疹），通常可以給予頭孢菌素；若患者對青霉素有Ⅰ型高敏反應，

39、不可給予頭孢菌素，可根據(jù)情況選擇氨曲南、喹諾酮、磺胺類、萬古霉素等藥物,90,,4. 每一位患者在接受抗感染藥物治療之前，均應該對其腎功能進行評估，根據(jù)腎功能相應調整藥物的給藥間隔。通過肝臟消除的藥物，如克林霉素、紅霉素、甲硝唑等，給藥前應考慮患者肝臟功能。,91,5. 患者增加抗感染藥物治療時，同時使用的其他藥物必要時作調整。  6. 存在混合感染（腹腔、婦科感染等）時，可以考慮聯(lián)合用藥，如β-內酰胺類與氨基糖苷

40、類合用治療綠膿桿菌感染，以期達到協(xié)同殺菌作用或預防耐藥出現(xiàn)。,92,7. 對于陽性的培養(yǎng)結果要進行分析，區(qū)別真正的病原體、定植細菌和污染菌。  8. 病原體、藥敏結果確定后，選擇抗菌譜最窄的抗菌素進行治療，廣譜抗生素的出現(xiàn)不應該成為不精簡治療方案的理由。  9. 所有接受抗感染藥物治療的患者，均應監(jiān)測藥物療效、毒性反應，觀察是否出現(xiàn)二重感染。,93,10. 抗生素的給藥途徑，條件允許時，應該

41、由靜脈給藥轉換為口服給藥，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)感染除外。 11. 給予抗感染治療2—3天后，療效差，應該考慮以下問題：1）感染的診斷是否正確；2）感染部位藥物濃度是否達到有效范圍；3）患者是否存在免疫抑制狀態(tài)；4）患者是否存在膿腫、感染部位異物等影響療效的因素；5）是否已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性。  12. 制訂治療方案前，應該復習相關資料,94,二、上呼吸道感染的藥物治療原則,1. 通過體檢確定中耳炎的診斷，

42、鼓膜充血、不透明、無反光、膨出、活動度差均提示存在中耳積液，可能存在中耳炎。  2. 中耳炎的常見致病菌包括肺炎鏈球菌（35%）、不典型嗜血流感菌（25%）、卡他摩拉氏菌（10%）。  3. 口服抗生素是治療急性中耳炎的主要方法，推薦方法是阿莫西林口服10天，在抗感染治療基礎上給予支持療法，包括止痛、退熱、熱敷，對患者是有益的。,95,4. 病毒是咽炎的主要致病微生物。咽喉疼痛常由細菌感染引起

43、，β溶血鏈球菌A組(GAS)最常見  5. 從扁桃體、咽后壁取樣培養(yǎng)確定GAS。  6. GAS引起的咽炎治療藥物選用青霉素，建議療程為10天。  7. 鼻炎主要致病菌為肺炎鏈球菌、不典型嗜血流感菌, 急性鼻炎的主要表現(xiàn)為上頜牙痛、減輕粘膜充血的藥物效果差、膿性鼻腔分泌物、透照檢查異常。,96,8. 口服抗生素是治療急性鼻炎的主要方法，推薦方法是阿莫西林口服10天。減輕粘

44、膜水腫的藥物，如鹽酸去氧腎上腺素（0.5%）或鹽酸羥甲唑林（0.05%）滴鼻，加強引流。  9. 會厭炎為呼吸道急癥，可引起呼吸道阻塞，常見致病菌為B型嗜血流感菌，給予濕化吸氧，靜脈給予頭孢呋辛、頭孢噻肟。,97,三、下呼吸道感染的藥物治療原則,1. 呼吸道感染是常見病，也是常見致死原因。  2. 上呼吸道定植菌為主要致病菌，其次為血源性傳播、污染細菌的空氣微粒吸入。患者的免疫功能狀態(tài)影響易感

45、性、致病菌和疾病的嚴重程度。3. 對于單純的下呼吸道感染，根據(jù)病史、查體結果、X光檢查、痰培養(yǎng)、細菌耐藥情況制訂給藥方案。,98,4. 急性支氣管炎多為呼吸道病毒引起，且為自限性，避免常規(guī)使用抗菌素。  5. 慢性支氣管炎是多種因素作用的結果，包括吸煙、粉塵、煙霧、環(huán)境污染和感染（包括病毒感染）。本病特點是長期咳膿痰、痰中持續(xù)存在微生物。  6. 慢性支氣管炎急性發(fā)作的治療包括加強排痰（胸部

46、理療、霧化吸入）、必要時吸氧，權衡利弊后決定是否給予支氣管擴張藥（沙丁胺醇）、抗生素。,99,7. 根據(jù)致病菌、疾病嚴重程度選擇急性發(fā)作時的抗感染用藥。  8. 呼吸道合胞病毒是急性支氣管炎最常見的病原體，最容易影響1歲以下的嬰兒，對于健康兒童，感染通常為自限性，潛在心肺疾病兒童，容易發(fā)展成嚴重后果（如呼吸功能衰竭），應入院治療，給予補液、吸氧，部分病人可給予支氣管擴張劑、利巴韋林。,100,9. 成人社區(qū)性肺炎常

47、見病原體為肺炎鏈球菌(70%)、肺炎支原體(10—20%)。醫(yī)院內感染肺炎常見致病菌為金葡菌、陰性桿菌。吸入性肺炎的常見致病菌為厭氧菌。  10. 單純社區(qū)性肺炎通?？梢酝ㄟ^口服抗生素有效控制，低血氧時給予濕化吸氧，根據(jù)情況給予支氣管擴張藥，存在咳痰困難時給予補充體液、胸部理療等處理。根據(jù)可能致病菌、藥物在肺部的分布特點選擇抗生素，根據(jù)菌培養(yǎng)結果進行調整。,101,四、尿路感染治療原則,1. 尿路感染可分為單純性和

48、并發(fā)性兩種，單純性感染多指其他方面健康的女性患者尿路不存在解剖和功能異常時發(fā)生的感染，并發(fā)性感染多與尿路存在易感因素相關。  2. 通常尿中細菌濃度超過100000/ml，通常提示存在感染，部分醫(yī)生認為若存在尿路感染癥狀，細菌濃度超過100/ml即可提示存在感染,102,3. 最常見的感染機制為糞便細菌上行感染4. 85%單純性尿路感染的致病菌為大腸埃西氏菌，其他致病菌可見腐生葡萄球菌、變形桿菌、克雷伯菌，并發(fā)性

49、感染的致病菌以革蘭陰性菌、糞腸球菌多見。  5. 尿路感染的治療目標是預防或治療感染的全身癥狀、清除致病菌、預防復發(fā)。,103,6. 單純性尿路感染通過短療程治療（3—5天）通常即可控制，推薦藥物為復方新諾明與喹諾酮類。并發(fā)性感染的治療也可以使用上述藥物治療，但療程長達2周左右。  7. 急性細菌性前列腺炎的治療可選擇多種藥物，慢性前列腺炎的抗菌治療藥物不僅要對致病菌有抗菌作用，而且可以滲透到