腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)治療方案

1、腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生機理,腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)應(yīng)對的策略,腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)治療的原則,腫瘤相關(guān)貧血西醫(yī)治療進展,內(nèi)容概要,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低，致使機體不能對周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。腫瘤相關(guān)性貧血主要是指腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展以及治療過程中發(fā)生的貧血,貧血分級與診斷（Hb值，g/L）,正常值：男性>120g/L，女性>110g/L,,,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,腫

2、瘤相關(guān)性貧血cancer related anemia,,癌癥的伴隨疾病,非腫瘤治療相關(guān)性貧血,,,腫瘤治療的相關(guān)性貧血,腫瘤分泌的r-IFN，IL-1，TNF可抑制CFU-E生成對EPO反應(yīng)性降低，EPO受體對EPO刺激閾值升高腫瘤直接侵犯骨髓破壞與減少造血場所腫瘤侵蝕正常組織、血管并發(fā)急、慢性失血腫瘤通過分泌某些溶血因子引發(fā)自溶貧 促炎性因子產(chǎn)生的乳鐵蛋白妨礙鐵分布與利用營養(yǎng)不良引發(fā)貧血，鐵、葉酸、維生素B12缺乏腫

3、瘤并發(fā)感染可釋放炎性因子引發(fā)溶血反應(yīng),非腫瘤治療相關(guān)腫瘤貧血,非腫瘤治療相關(guān)腫瘤貧血特點是以骨髓低增生、正常紅細(xì)胞、正色素、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正?；蛏摺＝暾J(rèn)為，該類貧血屬炎性因子介導(dǎo)、促紅素被抑制、鐵利用障礙的慢性病性貧血,anemia of chronic disease,腫瘤治療相關(guān)性貧血,,,手術(shù)創(chuàng)傷,放療化療,,,手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)出血或失血發(fā)生的貧血,骨髓造血功能抑制紅細(xì)胞破壞性增加繼發(fā)凝血功能障礙血

4、小板減少性出血,細(xì)胞毒性藥物尤其鉑類藥物的廣泛使用，是腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生的一個重要因素，新化療藥物開發(fā)及其聯(lián)合應(yīng)用，使腫瘤性貧血比例明顯增加，帶來相關(guān)問題也日漸突出。許多抗腫瘤藥能促紅系細(xì)胞凋亡，同時，還能造成腎臟損害，損傷腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性促紅素減少而引起貧血,腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生包括不同貧血程度患者的分布比例、貧血在不同瘤種間的分布情況、貧血在不同疾病分期和疾病狀態(tài)中的分布情況以及貧血在接受不同抗腫瘤措施治療患者中的分布情況等，均

5、存在著地區(qū)和人種之間的差異,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,在24個歐洲國家對15367例腫瘤患者進行了前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，入組時腫瘤患者的貧血發(fā)生率39.3%（Hb<100g/L，10%），調(diào)查過程中，腫瘤患者貧血發(fā)生率是 67.0 %(Hb<100g/L，39.3％)。腫瘤患者貧血患病率為53.7％（Hb<100g/L，15.2%）,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,有研究表明，對國內(nèi)1

6、5家醫(yī)院確診的2034例腫瘤患者的貧血情況的回顧調(diào)查結(jié)果顯示：貧血患者比例為37.3%，其中，輕度貧血為21.3%（平均Hb為110.9±0.58g/L）、中度貧血9.3%（平均Hb為91.2±0.58g/L）、重度貧血6.6%(平均Hb為66.8±1.09g/L),EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,總發(fā)生率40%－70%，男性58.9%，女性 41.1%，老年患者高達(dá)60%－70%?；熕幰l(fā)貧血也有

7、差別，含環(huán)磷酰胺或紫杉類發(fā)生率較高。隨化療周期數(shù)增貧血發(fā)生率也相應(yīng)升高，多周期化療后可高達(dá)95%,有研究資料回顧分析了自1995年至2006年在國內(nèi)15家醫(yī)院確診的腫瘤患者的貧血情況,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,正常組織的氧耗與供給平衡，而腫瘤組織氧耗大于供給。貧血患者隨著血紅蛋白的降低，腫瘤組織的氧分壓顯著下降，當(dāng)從145 g/L下降至95 g/L時，組織乏氧的發(fā)生率從21%升高到76%,能促進腫瘤生長,增加

8、難治危險度,患者低生存質(zhì)量,在乏氧狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞可以發(fā)生基因組點突變、基因擴增、染色體異常以及多倍體形成，使基因組的不穩(wěn)定性增加，新的基因突變體形成，進而引起蛋白質(zhì)組學(xué)的改變，腫瘤的侵襲性增強，導(dǎo)致腫瘤進展。乏氧還可以引起血管生成增加以及細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑的激活，可促進腫瘤存活和侵襲轉(zhuǎn)移。而腫瘤進展后，進一步加重腫瘤的乏氧，這就形成了一個惡性循環(huán),貧血可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞乏氧，引起DNA修復(fù)酶表達(dá)增加，腫瘤耐藥基因（MD

9、R）表達(dá)增加，使腫瘤對放射線、某些化療藥物及光動力學(xué)治療產(chǎn)生抗拒，影響了腫瘤的正常治療的療效,貧血能明顯地降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦！⑵７o力、呼吸困難、精神抑郁、食欲減退、皮溫降低，甚至可引起肺水腫和心力衰竭等。由?？怂拱┌Y中心（FCCC）進行一項多中心臨床研究顯示，肺癌化療到第三、四個周期，貧血與生存質(zhì)量下降呈正相關(guān),癌癥相關(guān)性貧血目前尚沒有引起臨床醫(yī)師的足夠重視與及時有效的治療。有資料顯示：61.10%的患者沒有得到抗貧血治療

10、；僅有14.9%患者接受過輸血治療；6.5%補充過鐵劑；17.4% 應(yīng)用過促紅細(xì)胞生成素40%醫(yī)師對癌癥相關(guān)性貧血患者的疲勞、乏力主訴未給予重視與針對性處理,,,,,提請：關(guān)注癌癥相關(guān)性貧血的預(yù)防和治療,癌癥相關(guān)性貧血的綜合治療方法,血源緊張，且輸血可發(fā)生嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，增加肝炎、梅毒、艾滋病毒感染的機會，長期多次輸血有引起鐵負(fù)荷過重或出現(xiàn)繼發(fā)性血色病之慮,非溶血性輸血反應(yīng),發(fā)熱與過敏反應(yīng)：發(fā)熱是非溶血性輸血反應(yīng)臨床表現(xiàn)中的一種重要表

11、現(xiàn)，發(fā)生率有20%到30%。主要是血液制品中存在著致熱原和患者機體是高過敏狀態(tài)。主要由抗原抗體反應(yīng)，活化補體和血管活性物質(zhì)釋放所致,Transfusion reactions 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋、新的癥狀和體征。高熱或過高熱、皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢、咳嗽、呼吸困難、肺部喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉以及神志不清、休克等癥狀，可以危及生命,肝炎：因輸注含肝炎病毒的血液或血液制品而發(fā)生的肝臟損害稱為輸血后肝炎。我

12、國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，輸血后肝炎已成為現(xiàn)代輸血領(lǐng)域的一個突發(fā)問題。輸血后肝炎主要有乙型肝炎和丙型肝炎，以丙型肝炎多見,60年代前輸血后肝炎發(fā)病率高達(dá)50％，自1972年開始，獻(xiàn)血篩查嚴(yán)格，血源質(zhì)量明顯提高，輸血后肝炎發(fā)生率大大降低。日本報告1664例，輸血肝炎發(fā)生率14.8 ％ ，其中，乙肝為 3.7 ％，丙肝及非乙非丙 96.3 ％，1996 年追加報告發(fā)現(xiàn)90％是丙肝，6％是庚肝。我國報告99例，13％患肝炎，其中，乙肝占64％，

13、丙肝占17.9 ％，庚肝占10％，不明占8.9％,艾滋?。航刂?009年底，中國大陸74萬艾滋病毒感染者中，約有5.77 萬人經(jīng)輸血感染；江蘇省某縣醫(yī)療機構(gòu)檢測出因輸血感染HIV者116例,對許多惡性腫瘤患者的生存率而言，貧血是一個較差的預(yù)后因子，貧血本身是否能影響腫瘤患者的生存，目前正在研究之中。鑒于對因、輸血治療存在的困難和問題，一九九三年，美國食品與藥物管物局批準(zhǔn)重組人類促紅細(xì)胞生成素用于非粒細(xì)胞性惡性腫瘤貧血的治療，這是接受化療

14、患者唯一治療選擇,鑒于貧血對腫瘤患者生存質(zhì)量及轉(zhuǎn)歸的影響。美國臨床腫瘤學(xué)會和美國血液學(xué)會于2002年設(shè)立了促紅素在腫瘤患者中的使用原則。原則建議，在用藥前需評價患者貧血原因，包括病因和體格檢查，尤其是用藥史和外周血涂片情況。還需評價患者骨髓、失血情況、營養(yǎng)狀況和是否溶血等,《臨床腫瘤學(xué)雜志》,2001年，NCCN 發(fā)布了針對腫瘤患者貧血的指導(dǎo)原則，對血紅蛋白濃度的正常值也達(dá)成共識（男>140ｇ/Ｌ，女>120ｇ/Ｌ）。 NC

15、CN 認(rèn)為，促紅素能減少化療患者輸血機會，提到了治療貧血與癥狀改善的相關(guān)性，建議腫瘤患者在發(fā)生治療相關(guān)性輕度貧血時可采用促紅素治療；對中、重度貧血，則強烈推薦使用促紅素,美國食品與藥物管物局對促紅素類藥品的黑框警告和安全性信息進行修訂。新的黑框警告強調(diào)，當(dāng)促紅細(xì)胞生成素使血紅蛋白濃度達(dá)到或超過120g/L時，會促進腫瘤生長，縮短晚期乳腺癌、頭頸癌、淋巴癌和非小細(xì)胞肺癌患者的存活時間,美國食品與藥物管物局表示，高劑量的促紅素可能導(dǎo)致癌癥、

16、血栓、心肌梗死、心臟病和腎衰竭等。所以，要求醫(yī)生在臨床應(yīng)用時要謹(jǐn)慎,腫瘤患者血液中普遍存在著高凝狀態(tài)，鑒于促紅素可導(dǎo)致血栓、心肌梗死等風(fēng)險，癌癥相關(guān)貧血患者是否能從促紅素治療中獲得長期受益，有待進一步評估,腎功能不全所致貧血，包括透析及非透析病人外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動員治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血不用于治療腫瘤病人由其它因素（如：鐵或葉酸鹽缺乏、溶血或胃腸道出血）引起的貧血,一般反應(yīng)：頭痛、低熱、乏力、肌痛等過敏反應(yīng)：

17、可出現(xiàn)皮疹或蕁麻疹等過敏反應(yīng)心腦血管：血壓升高血液系統(tǒng)：血液粘度可明顯增高，血栓形成肝 臟：偶有GOT及GPT的上升胃 腸：惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉,一項隨機臨床試驗（2009,Lancet）對13933 例癌癥患者數(shù)據(jù)進行了分析，結(jié)果顯示，1530例患者在活動期研究階段死亡。其中，紅細(xì)胞生成刺激類藥物增加了活動期研究階段的死亡率和惡化總生存率,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識,,,,,,,,傷及五臟,,,,,

18、,,,,脾腎為主,放化療,,熱毒藥毒,血虛 虛勞、髓勞,,虛則補之，以緩為要 全面調(diào)理，貴在平調(diào) 重視健脾，以養(yǎng)后天 關(guān)鍵補腎，溫潤相宜,腫瘤相關(guān)性貧血的中醫(yī)治療,,,健脾,補腎,,,,,加強營養(yǎng)物質(zhì)吸收,促進骨髓造血功能恢復(fù),遵循中醫(yī)個體化原則治療貧血位點要前移要高度體現(xiàn)平調(diào)理論注意保護患者的胃氣靈活運用血肉友情藥,,在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，制定優(yōu)化的綜合方案，讓患者在治療中受益,辨證施治,量體裁衣，為每一位患者提供一

19、個適合于自身特點的個體化治療方案,,《素問 .四氣調(diào)神大論》中提出：是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之, 亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎,腫瘤相關(guān)性貧血是已知的，我們可以基于中醫(yī)治未病和已病防變理論，將治療位點遷移,中醫(yī)治療癌性貧血重在調(diào)平,,糾正機體失衡狀態(tài)建立新的動態(tài)平衡,《養(yǎng)老奉親書》認(rèn)為。脾胃者，五臟之宗也。有胃氣則生，無胃氣則亡。有胃氣則生，無胃氣則亡是在強調(diào)胃氣的功能與作用

20、,腫瘤相關(guān)性貧血特點是脾胃受損，胃氣虛弱，受納與運化失常。故要強調(diào)保護胃氣,血肉有情之品如阿膠、龜板膠、鹿角膠等，雖能補益，也能滯胃。臨床用藥時要審時度勢，靈活運用。尤其是在虛不受補以及脾胃濕熱情況下，要非常慎重,具有益氣健脾功效的常用方劑有：四物湯、異功散、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯,,參苓白術(shù)丸－人參、白術(shù)、白茯苓、山藥、蓮子肉、 白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草,,補中益氣丸－黃芪、人

21、參、當(dāng)歸、白術(shù)、 橘皮、升麻、柴胡、甘草,乏力厭食消瘦貧血,體現(xiàn)了方證、病癥對應(yīng)理論,,飲食減少四肢乏力形體消瘦面色萎黃腹脹泄瀉舌淡脈虛,,參苓白術(shù) 補中益氣,益中生血膠囊,黨參,薏苡仁（炒）,山藥,陳皮,,大棗,草豆蔻,法半夏,綠礬,甘草,(μg/L),益中生血膠囊有預(yù)防和治療癌癥相關(guān)性貧血療效,,健脾益腎顆粒治療腫瘤相關(guān)性貧血,紅參、黨參,,,補氣健脾,阿膠、熟地,,,滋腎生血,山楂,,,,健

22、脾滋腎益氣生血,復(fù)方阿膠漿方劑新解析,廣州某醫(yī)院病例資料（2007.1－2008.6）：復(fù)方阿膠漿治療貧血臨床觀察,紅細(xì)胞生成素 復(fù)方阿膠漿組 兩藥聯(lián)合治療,,,,10000U，3/W連續(xù)使用2-8周,20－40ml，3次/日連續(xù)使用4－24周,紅細(xì)胞生成素 加復(fù)方阿膠漿,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等五家醫(yī)院,血紅蛋白降低、白細(xì)胞減少療程為30天，服復(fù)方阿膠漿,,雙盲隨機對照試驗,,復(fù)方阿膠