腎性貧血的治療

1、2024/3/4,,,制作人、匯報(bào)人,李 難,指導(dǎo)老師,王 立 媛,腎性貧血,腎性貧血的診斷腎性貧血的原因何時(shí)開始貧血的檢查貧血的監(jiān)測指標(biāo)鐵劑的應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用,2024/3/4,,目錄,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),成年男性<130g/L 成年女性<120g/L WHO，2001成年男性<

2、;120g/L 成年女性（非妊娠）<110g/L （妊娠）<100g/L 《內(nèi)科學(xué)》，第8版,2024/3/4,腎性貧血的臨床診斷,①患者患有慢性腎臟病(CKD)，并已有腎功能損害；②Hb已達(dá)到上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能夠除外CKD以外因素所致貧血,2024/3/4,腎性貧血的原因,紅細(xì)胞生

3、成減少促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細(xì)胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒紅細(xì)胞破壞增加失血,2024/3/4,何時(shí)開始貧血的檢查,存在慢性腎功能不全（Scr≥2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：成年女性血紅蛋白< 11g/dl 絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白< 12g/dl,2024/3/4,評價(jià)貧血的指標(biāo),血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血樣在室溫下貯存時(shí)Hgb的穩(wěn)定性較Hc

4、t好網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵參數(shù)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大便潛血,2024/3/4,,鐵劑的應(yīng)用,2024/3/4,鐵狀態(tài)的評價(jià),鐵狀態(tài)的評價(jià)指標(biāo)血清鐵蛋白(SF)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（CHr），目標(biāo)值> 29 pg/cell。,2024/3/4,鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率,每3個(gè)月監(jiān)測一次當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療開始ESA 治療時(shí)調(diào)整ESA 劑量

5、時(shí)有出血存在時(shí)靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時(shí)有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并感染未控制,2024/3/4,鐵劑治療的指征,CKD 貧血患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療：絕對鐵缺乏，即TSAT 500μ g/L 不應(yīng)推薦使用靜脈補(bǔ)鐵治療。,2024/3/4,首次使用注意有無過敏反應(yīng)，小劑量起用靜脈鐵期間，根據(jù)補(bǔ)充劑量動態(tài)復(fù)查血清鐵全身活動性感染時(shí)禁用靜脈鐵劑治療鐵蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥、腫瘤、肝病的時(shí)候也會升高,202

6、4/3/4,應(yīng)用靜脈鐵劑的注意事項(xiàng),鐵劑的用法和用量,原則非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。,2024/3/4,補(bǔ)鐵治療一：口服補(bǔ)鐵,口服補(bǔ)鐵劑量： 成人劑量：>200mg 元素鐵/d，分2-3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）,2024/3/4,鐵劑的用法和用

7、量,補(bǔ)鐵治療二：靜脈鐵劑,靜脈補(bǔ)鐵包括右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵治療劑量絕對鐵缺乏的成年血透病人，每次透析時(shí)靜脈注射100mg qd*10次維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射靜脈鐵劑25mg-100mg,2024/3/4,鐵劑的用法和用量,增加細(xì)菌感染的發(fā)生率氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，增加動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)過多鐵沉積在臟器，影響臟器功能,2024/3/4,鐵過量的危害,,紅細(xì)胞生成刺激劑的應(yīng)用,2024/3/

8、4,紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的種類,第1 代ESA：重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）第2 代ESA： 達(dá)依泊?。―arbepoetin）第3 代ESA: 持續(xù)性紅細(xì)胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液）,2024/3/4,療前準(zhǔn)備:處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態(tài)等）治療時(shí)機(jī)：血紅蛋白110 g/L; 但不推薦>130 g/L 以上,2024/3/4,EPO的用法

9、、用量及調(diào)整,EPO 初始劑量初始劑量建議為每周80~ 120 IU/kg ，分2-3次/周，皮下注射。靜脈注射需要增加劑量30-50%,2024/3/4,,,EPO的劑量調(diào)整初始目標(biāo)血紅蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月達(dá)標(biāo)如果4 周內(nèi)血紅蛋白增幅超過20 g/L，應(yīng)減少劑量25-50%，如果4周內(nèi)血紅蛋白增加<10g/L，增加劑量25%。初始治療期間，監(jiān)測血紅蛋白水平每月1 -2次；推薦在EPO治療4 周后

10、再調(diào)整劑量,2024/3/4,,EPO的維持治療劑量約為初始劑量的75%，有個(gè)體差異CKD 非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測血紅蛋白1 次透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1 次。,2024/3/4,2024/3/4,,,,,,,01,,02,透析通路血栓,,03,,04,的不良反應(yīng)促紅素治療,癲癇、高鉀血癥,純紅再障,高血壓,純紅再障,原因：EPO抗體表現(xiàn)：接受EPO治療4周以上卻Hb突然下降網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，白細(xì)胞、血小板正

11、常骨穿見紅系增生顯著低下，有核紅細(xì)胞<5%血清檢測到抗EPO抗體治療停止EPO治療，輸血，免疫抑制劑治療,2024/3/4,EPO低反應(yīng)的原因,最常見原因鐵缺乏其他原因EPO劑量不足 -營養(yǎng)不良感染、炎癥 -透析不充分慢性失血 -葉酸維生素B12缺乏繼發(fā)性甲旁亢

12、 -使用ACEI/ARB骨髓纖維化 -鉛中毒,2024/3/4,否 Scr?2mg/dl? 隨訪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 Hgb ?12. 0g/dl（男性及絕經(jīng)后女性）

13、 Hgb ?11.0g/dl（青春前期或絕經(jīng)前女性）　　　　　　　　　 　　　 是 化驗(yàn)RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血 正常？　否 鐵缺乏？ 否

14、 血液學(xué)檢查 是 是 EPO治療 　鐵劑治療　　　　　貧血糾正，定期隨訪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　貧血未糾正,,,,,,,,,,,,,2024/3/4,腎性貧血治療的目標(biāo)值,血紅蛋白應(yīng)達(dá)110～120g／L不超過130g／L,2024