腎性貧血及epo治療培訓(xùn)班

1、腎性貧血及紅細(xì)胞生成素的臨床應(yīng)用,,慢性腎衰患者血液系統(tǒng)損害,貧血 微血管內(nèi)溶血血小板功能障礙凝血因子缺乏出血傾向白細(xì)胞生成及功能障礙,腎性貧血,– 是慢性腎衰常見的臨床表現(xiàn)– 與腎功能減退的程度呈正相關(guān)– 與心血管損害、免疫密切相關(guān)– 影響患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動耐力,關(guān)于腎性貧血,1836年，貧血程度與腎衰程度相平行1957年，促紅素（EPO）由腎臟產(chǎn)生1983年， rHuEPO誕生1989年，批準(zhǔn)用于臨床治療腎

2、性貧血,紅細(xì)胞的生成過程,骨髓多能 BFU-E CFU-E 原紅細(xì)胞 早幼紅細(xì)胞干細(xì)胞 中幼紅細(xì)胞

3、 EPO 晚幼紅細(xì)胞

4、 網(wǎng)織紅細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞

5、,,,,EPO的結(jié)構(gòu)和生理功能,糖蛋白，165個(gè)氨基酸，MW 30,400D；多肽占60-61%，碳水化合物占39-40%；糖鏈與EPO清除、活性密切相關(guān)；由4個(gè)a螺旋組成，螺旋D為EPO受體結(jié)合部位；EPO基因位于第7個(gè)染色體上；,EPO生成部位,腎臟：80-90%；肝臟：10-20%，嚴(yán)重缺氧時(shí)，30-40%；其他：骨髓某些巨噬細(xì)胞、脾、肺、腦、 睪丸極少；胎兒及數(shù)周嬰兒：主要為肝臟,EPO生成

6、部位,腎臟：由腎皮質(zhì)小管之間的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生， 又稱纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞； （fibroblast-like cell）肝臟：由肝細(xì)胞產(chǎn)生,EPO的靶細(xì)胞及受體,靶細(xì)胞：BFU-E（burst-forming units-E） CFU-E（colony-forming units-E） 原紅細(xì)胞,EPO的靶細(xì)胞及受體,細(xì)胞對EPO的反應(yīng)

7、性與細(xì)胞表面受體數(shù)量呈正相關(guān)；CFU-E是最敏感的靶細(xì)胞；,EPO受體,是一種跨膜蛋白N 端位于胞外，與EPO結(jié)合； C 端位于胞內(nèi)， 具有信號傳導(dǎo)功能；與其他生長因子受體相似；,EPO的生理功能及其機(jī)制,促進(jìn)紅系祖細(xì)胞分化與增殖；抑制CFU-E凋亡；,EPO生成的調(diào)控,正常血清濃度：6-32mU/ml;缺氧是影響EPO生成的主要因素之一 氧分壓、Hb攜氧能力、Hb濃度 氧感受器：血紅

8、素蛋白其他：某些激素、細(xì)胞因子、cAMP、 轉(zhuǎn)錄激活蛋白等。,腎性貧血的發(fā)生原因,一、促紅細(xì)胞生成素相對不足二、鐵缺乏 三、其他維生素缺乏四、紅細(xì)胞壽命縮短五、失血六、鋁中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)七、營養(yǎng)不良,腎性貧血的治療,一、補(bǔ)充外源性促紅素二、補(bǔ)充鐵劑和維生素三、使用睪丸酮四、輸血五、改善營養(yǎng)狀態(tài)六、充分透析,紅細(xì)胞生成素的臨床應(yīng)用 (rHuEPO),何時(shí)應(yīng)開始促紅素治療

9、？,成年男性及閉經(jīng)后女性： Hb<12g/dl，HCT<37%閉經(jīng)前女性： Hb<11g/dl，HCT<33%,初始用藥劑量,初始劑量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次；皮下注射：80~120 u/kg/w靜脈注射：120-180 u/kg/w,用藥途徑,皮下注射或靜脈注射皮下注射優(yōu)于靜脈注射，劑量可減少1/3透析前和腹透患者應(yīng)皮下用藥血

10、透者可皮下或靜脈用藥偶可腹腔內(nèi)用藥,EPO的半衰期,靜脈注射：9.3±3.2小時(shí) 6.2±1.8小時(shí)皮下注射： 8~12小時(shí)達(dá)高峰， 持續(xù)12-16小時(shí)。,觀察指標(biāo),網(wǎng)織紅細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積初期每2周化驗(yàn)一次，穩(wěn)定后每4-6周復(fù)查一次Hb每月增加1-2g/dl為宜,劑量調(diào)整,2-4周Hb增加不足0.7g/d

11、l (Hct2.5g/dl (Hct>8%)或已達(dá)目標(biāo)值時(shí)， 每周減量25-50%；最大劑量：300 u/kg/w,EPO治療的目標(biāo)值,Hb 11~12 g/dl，Hct 33~36 %糖尿病、心血管疾病患者為11-12 g/dl,鐵劑的應(yīng)用,EPO治療中所有患者均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑口服補(bǔ)鐵可能不足以維持足夠的鐵水平口服補(bǔ)鐵：每日元素鐵>200mg/天應(yīng)該靜脈補(bǔ)鐵

12、 肌肉注射？,鐵劑治療的目標(biāo)值,血清鐵蛋白> 200 ~ 500 µg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度> 30 ~ 40 %低色素性紅細(xì)胞< 2.5 %,其他指標(biāo),轉(zhuǎn)鐵蛋白受體濃度紅細(xì)胞內(nèi)鐵濃度游離紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉濃度紅細(xì)胞內(nèi)鋅原卟啉濃度,影響鐵吸收的藥物,磷結(jié)合劑H2受體阻滯劑質(zhì)子泵阻滯劑,促紅素療效不佳的原因(一),鐵缺乏感

13、染或炎癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)或纖維性骨炎慢性失血鋁中毒，>225µg/ml維生素缺乏,促紅素療效不佳的原因(二),營養(yǎng)不良溶血透析不充分藥物（ACEI或受體拮抗劑）惡性腫瘤,促紅素治療的不良反應(yīng),高血壓，20~30%注射部位疼痛血栓-栓塞事件過敏反應(yīng)高鉀血癥,EPO相關(guān)性高血壓,定義：平均動脈壓升高>=15mmHg。,高血壓發(fā)生機(jī)制,全血粘滯度增加低氧性血管擴(kuò)張消失直接作用內(nèi)皮細(xì)胞鈣濃度增

14、加一氧化氮,高血壓的易發(fā)因素,貧血糾正過快HB和HCT水平過高用藥前已存在高血壓,高血壓的應(yīng)對措施,避免貧血糾正過快或過度應(yīng)用降壓藥物，如鈣拮抗劑、ACEI某些非甾體類消炎藥？,促紅素治療的不良反應(yīng),高血壓，20~30%注射部位疼痛血栓-栓塞事件過敏反應(yīng)高鉀血癥,促紅素治療的不良反應(yīng),癲癇發(fā)作頭痛透析器清除率降低肌痛和輸液樣綜合征流感樣癥狀,EPO的非促紅作用,改善病人的營養(yǎng)狀況減少心血管癥狀或事件改善紅細(xì)