肝硬化主要并發(fā)癥的診治講訴

1、肝硬化主要并發(fā)癥的診治,,肝硬化定義,肝硬化（cirrhosis ）是在肝細胞廣泛變性壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生的以肝組織彌漫性纖維組織增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性、進行性肝病。臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。,主 要 并發(fā)癥,一、上消化道出血二、腹水三、肝性腦病四、肝腎綜合征五、肝肺綜合征六、原發(fā)性肝癌等,上消化道出血,食管胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病其它原因,（晚期肝硬化患者最常見的并發(fā)癥和致死原因。）,診　斷,

2、內(nèi)鏡檢查仍然是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準。上消化道造影、增強CT檢查也能顯示胃食管靜脈曲張的存在，但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡檢查。,將近50％的肝硬化患者會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關(guān)；Child A級患者只有40％有靜脈曲張，而Child C級患者則為85％原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血,靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％靜脈曲張小的患

3、者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止且近年來治療方面也取得了進展，但急性出血后6周內(nèi)死亡率仍至少達20％,胃內(nèi)酸性反流物侵蝕粗硬食物飲酒,誘發(fā)因素,控制急性出血與早期再出血,,,,,,一 般 措 施,收入ICU復(fù)蘇,評估患者的氣道,開放周圍靜脈通路,,,維持血液動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近8g/dL,避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇,,,需要強調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血

4、。同時應(yīng)避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。有明顯凝血功能障礙和/或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板血紅蛋白接近8g/dL (肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（中華醫(yī)學(xué) 會2008，杭州）),1、收縮壓90-120mmHg；2、脈搏＜100次/min；3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L4、

5、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。,血容量充足的指征,針對性治療,藥物治療三腔兩囊管壓迫治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療,藥物治療,生長抑素及其類似物血管加壓素及其類似物H2受體拮抗劑及PPI抗生素的應(yīng)用,生長抑素及其類似物,奧曲肽（善寧） 首次靜脈推注50ug，繼以25~50ug/h持續(xù)輸注。（0.1mg/1ml）生長抑素（思他寧） 250ug靜脈推注繼以250ug/h輸注。首劑予

6、250?g入壺，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250?g/h）,多中心RCT資料,?生長抑素雙倍劑量優(yōu)于單倍劑量,垂體后葉素,持續(xù)靜脈輸注0.2-0.4U/min。按最低要求0.2U/min計算，每小時需要12單位垂體后葉素，24小時至少要達到288單位。不良反應(yīng)較多：如心臟和外周器官缺血、心律失常、高血壓、腸缺血等，需要聯(lián)合靜脈應(yīng)用硝酸甘油。,H2受體拮抗劑及PPI,H2受體拮抗劑及PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚

7、集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。常用藥物：法莫替丁、奧美拉唑、泮托拉唑等,有上消化道出血的肝硬化患者發(fā)生嚴重細菌性感染（SBP和其它感染）的風(fēng)險高。大約20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。入院后形成感染的增加到50％,在入院14天內(nèi)感染的發(fā)生率為35％～66％。在入院的7天內(nèi)，感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。,抗生素的應(yīng)用,出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染

8、和提高生存率,Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253,強調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!!,薈萃分析表明，預(yù)防性抗生素可以通過減少再出血及感染提高存活率。所有肝硬化伴GI出血患者均應(yīng)開始短程（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用（Class I，Level A)；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（不能口

9、服服藥者）。進展期肝硬化患者首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d）。,抗生素的應(yīng)用,三腔兩囊管壓迫治療,氣囊壓迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。,注意事項,1．使用前檢查三腔管的性能，如氣囊是否漏氣、氣囊膨脹是否均勻、管道是否通暢等。應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個腔通道的標(biāo)志是否正確和易于辨認。精確測量各囊最大注氣量。2．胃囊注氣量

10、必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽引時三腔管因胃囊過小而滑過賁門進入食道。3．食道囊注氣不可太多，以免過度壓迫食道粘膜引起壞死。4．壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導(dǎo)致窒息，或氣囊漏氣壓迫無效。預(yù)防食道分泌物或出血吸入等。,注意事項,5.定期抽吸胃液，確定壓迫療效。每次氣囊放氣前和再注氣前均應(yīng)抽吸。6. 每隔8-12 h將食道囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性潰瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟20-30 ml，根據(jù)病情放氣

11、間隔從30 min可酌情延長至24 h。7．壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。8．拔管時機應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無出血即可拔管,內(nèi)鏡下介入治療,套扎治療（EVL）內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）組織膠注射治療內(nèi)鏡下聯(lián)合治療,套扎治療,通過彈力皮圈的作用，使結(jié)扎局部產(chǎn)生缺血壞死、急性無菌性炎癥、淺潰瘍以及瘢痕，最終導(dǎo)致曲張靜脈腔閉塞，以達到止血和再出血的目的

12、。它具有安全有效、簡單易行的特點。,套扎治療,適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向（一級預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預(yù)防）。,急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進行選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗和患者病情綜合考慮。食管靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS（硬化劑治療）或EVL（套扎術(shù)）；胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下

13、組織粘合劑注射治療。(消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案2009年),最合理的治療方法,內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法薈萃分析顯示，與單獨內(nèi)鏡下治療（硬化療法或EVL）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（奧曲肽、生長抑素、伐普肽）會提高對出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴重不良事件方面沒有差異,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù) （TIPS）,能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈

14、壓，可以用于門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。,TIPS,與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠等優(yōu)點，對急診靜脈曲張破裂出血者即刻止血成功率可達90~99%，但中、遠期療效尚不十分滿意。,TIPS,與內(nèi)鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率（分別為47％ VS.19％,P<0.001）,但死亡率兩者無差別.也有研究提示TIPS組生存率低于內(nèi)鏡治療組,并且在隨訪過程中TIPS組更易發(fā)生肝

15、性腦病并發(fā)癥,TIPS,因此,目前的推薦方案中TIPS不是一線措施,只是作為藥物治療和內(nèi)鏡治療后仍有再出血者的一種挽救治療方法,五、外科手術(shù)治療,外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率，亦不做為一線治療方案。,一級預(yù)防,內(nèi)鏡復(fù)查的頻率,一旦肝硬化診斷得以確立，就應(yīng)該進行EGD篩檢性內(nèi)鏡檢查時沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應(yīng)該2-3年復(fù)查一次EGD有小的靜脈曲張的患者，應(yīng)該

16、1-2年復(fù)查EGD出現(xiàn)失代償?shù)母斡不?，?yīng)該每年復(fù)查EGD,出血的預(yù)測,出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15％）風(fēng)險最高。出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。,沒有靜脈曲張的肝硬化患者,不推薦用非選擇性β阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B).,有靜脈曲張但沒有出過血的患者,11個試驗結(jié)果顯示β阻斷劑明顯降低首次靜脈曲張出血的風(fēng)險，

17、同時β阻斷劑組的死亡率也較低就非選擇性β阻斷劑、硬化療法和分流術(shù)進行的成本效益研究顯示β阻斷劑是唯一符合成本效益形式的預(yù)防性治療,,,,,,非選擇性β阻斷劑作用機理,,選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇,降低心輸出量（β1效應(yīng)）,通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）,非選擇性β阻斷劑,減少門脈血流量,,,,,降低門脈壓力,,非選擇性β阻斷劑用量,非選擇性β阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）的劑量

18、要調(diào)整到最大可耐受劑量。要求將心率從基線水平降低25％，但不低于60次/分。普萘洛爾劑量通常開始時為20mg，2/日。納多洛爾則通常為40mg，1/日有資料顯示當(dāng)β阻斷劑治療停止時出血的風(fēng)險會復(fù)發(fā)，因此預(yù)防性治療應(yīng)該無限期持續(xù)下去,非選擇性β阻斷劑的副作用,大約15％的患者對使用β阻斷劑有相對禁忌癥，如哮喘、胰島素依賴性糖尿?。ò橛械脱前l(fā)作）和外周血管病肝硬化中與β阻斷劑相關(guān)的最常見的副作用是頭暈、疲勞和氣短雖然這些副作用中的一

19、部分會隨著時間或減少劑量后消失，但仍有15％的患者停藥,內(nèi)鏡下治療,當(dāng)存在β阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應(yīng)考慮行EVL (Class I，Level A) 有高危出血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。,病因治療,病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用。其他原因所致肝病也應(yīng)針對病因進行治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。,二級預(yù)防

20、,二級預(yù)防,急性靜脈曲張出血發(fā)作后存活的患者再出血和死亡的風(fēng)險很高。未行治療者在1-2年內(nèi)的再出血率為60％左右，死亡率33％ ，所以急性靜脈曲張出血的二級預(yù)防顯得非常重要。,二級預(yù)防,非選擇性β阻斷劑與ISMN（單硝酸異山梨酯）聯(lián)合使用有協(xié)同降低門脈壓力作用，理論上應(yīng)較單藥有效。不過，與單獨應(yīng)用β阻斷劑相比，聯(lián)合療法并不優(yōu)于單獨應(yīng)用β阻斷劑，且觀察到更多的副作用，故不推薦聯(lián)合用藥。,二級預(yù)防,關(guān)于內(nèi)鏡下治療， EVL是預(yù)防靜脈曲張再

21、出血最佳的內(nèi)鏡下治療方法，已有研究顯示較硬化療法更優(yōu)越。EVL需7-14天的間隔重復(fù)進行直到靜脈曲張消除，通常需要2-4次一旦根除之后，通常每3-6個月重復(fù)EGD以評估靜脈曲張的復(fù)發(fā)并需要重復(fù)EVL最常見的并發(fā)癥是短暫的吞咽困難和胸部不適 支持在EVL治療的患者使用PPI,二級預(yù)防,非選擇性β阻斷劑理論上會避免靜脈曲張消除前的再出血并預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)，故推薦同EVL聯(lián)用應(yīng)用兩個隨機化試驗證明了聯(lián)合療法相對單獨EVL的優(yōu)勢,二級

22、預(yù)防,分流手術(shù)和TIPS在預(yù)防再出血中都非常有效，但明顯增加肝性腦病的風(fēng)險且對生存率沒有影響。理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。,小 結(jié),內(nèi)鏡檢查是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準。藥物治療可以有效降低門靜脈壓力、提高胃內(nèi)PH值，從而控制急性出血?？股氐膽?yīng)用必不可少。三腔兩囊管可用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法。,小 結(jié),內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法。β阻斷劑可以

23、明顯降低首次靜脈曲張出血的風(fēng)險。推薦EVL聯(lián)合非選擇性β阻斷劑用于預(yù)防再出血。肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。,肝硬化腹水,肝硬化腹水,腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，它的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志。代償期肝硬化患者約50%在10年內(nèi)發(fā)生腹水，而一旦出現(xiàn)腹水，1年內(nèi)患者的死亡率為15%，2~5年內(nèi)的死亡率為50%。多數(shù)出現(xiàn)腹水的患者建議進行肝移植。,評估與診斷,多數(shù)腹水患者有肝硬化（大約85%）（美國）約15％的腹水

24、患者，由非肝源性原因所致病史：對腹水患者應(yīng)該詢問引起肝臟疾病的危險因素(肝炎、酗酒史等)，詢問腫瘤病史、心衰病史、腎臟疾病、結(jié)核病史、發(fā)熱病史（淋巴瘤或白血病患者，可以出現(xiàn)發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大）、對利尿劑 的療效（利尿劑治療對腹膜惡性腫瘤沒有效果）等。,肝病的評估,肝功能和凝血功能檢查其他血液檢查腹部超聲或CT上消化道內(nèi)鏡,腎功能和循環(huán)功能的評估,血清BUN、肌酐和電解質(zhì)尿鈉的測定（24小時尿鈉排泄量）尿蛋白測定血壓（動脈

25、血壓可獨立預(yù)測肝硬化患者的生存情況）,血壓可預(yù)測生存期,平均動脈壓（MAP）>82mmHg的患者1年生存率達70%，而≤ 82mmHg的患者1年生存率僅為40%。抑制血管收縮因子的藥物可能會降低血壓，使生存狀況惡化。肝硬化的患者應(yīng)避免或慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。,血壓可預(yù)測生存期,關(guān)于普荼洛爾：一項前瞻性的研究顯示：普荼洛爾（心得安）可縮短頑固性腹水患者的生存期。關(guān)于米多君：隨機試

26、驗顯示，口服米多君7.5mg，TID，可增加尿量和尿鈉的排泄、提升MAP及改善生存率。臨床上我們對嚴重低血壓的患者給予利尿劑可能會非常擔(dān)心，在應(yīng)用利尿劑時加用米多君，可以提升血壓，恢復(fù)頑固性腹水對利尿劑的敏感性。,腹水檢查,細胞計數(shù)和分類白蛋白、總蛋白測定細菌培養(yǎng)（懷疑腹水感染時）其它檢查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、細胞學(xué)檢查等）,腹水檢查不可忽視,腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鑒別門靜

27、脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水，此外，鑒于入院時常有較高的腹水感染發(fā)生率，進行入院檢查可能會檢測出意外的感染。住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (Class I, Level C),腹水細胞計數(shù)和分類,大多數(shù)腹水WBC75%），（中性粒細胞）PMN極少。約10%~30%發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎（腹水PMN>250/mm3即0.25x109/L ） 。2%的肝硬化為血性腹水（>50000/

28、mm3），其中30%患肝細胞癌，50%無明確病因。,血清腹水白蛋白梯度,SAAG=血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度同一天獲取的標(biāo)本SAAG≥11g/L，提示腹水為門靜脈高壓性，大多數(shù)為肝硬化。（準確性為97%）SAAG < 11g/L，提示腹水為其它原因，如惡性腫瘤、胰腺炎、結(jié)核性等。,總蛋白、乳酸脫氫酶和葡萄糖在鑒別自發(fā)性和繼發(fā)性細菌性腹膜炎時有意義，腹水癌胚抗原>5ng/ml或堿性磷酸酶>240U/L可確診為消化道

29、穿孔形成腹水 腹水患者并不需要檢測CA125。（所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水被控制后CA125又有顯著的下降 。其升高沒有特異性。）,肝硬化腹水治療,病因治療 臥床休息 限鈉 限水 利尿劑的使用 治療性腹穿 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,病因的治療,酒精性肝硬化乙肝肝硬化自身免疫性肝炎肝硬化……. ，研究表明由酗酒引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止飲酒后大約有7

30、5％的3年存活率，而所有未戒酒的患者3年之內(nèi)均死亡 ，戒酒一段時間后肝硬化常?？梢酝ㄟ^藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)。失代償乙肝后肝硬化在抗病毒治療后亦可有顯著的應(yīng)答 ，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評估而不是長時間藥物治療。,臥床休息,直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球濾過率和鈉的排泄，使患者對利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動時這些變化更加顯著。但是沒有臨床研

31、究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時間延長。通常并不推薦用于無并發(fā)癥的腹水。,限鈉,限鈉：88mmol/d，（2000mg/d，5克鹽）。限鈉可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水。注意含鈉藥物的應(yīng)用，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol鈉。原則上應(yīng)避免輸入含鈉鹽的液體，除非肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴重低鈉血癥時，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進行擴容。

32、,限鈉,不推薦非常嚴格的限鈉，即便非常嚴格的限鈉可以增加腹水動員的速度，但由于食欲下降可能進一步加重該類患者的營養(yǎng)失調(diào)。如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑而不是更嚴格的鈉的限制。,限水,沒有研究證實限制水的攝入對腹水的緩解有害或有益無并發(fā)癥的腹水，不需要限水只有當(dāng)腹水伴嚴重低鈉血癥（<120-125mmol/L ）時才需要應(yīng)限制水的攝入。血管加壓素受體拮抗劑（普坦類藥）可能改善此類病人的血鈉水平，但其價格昂貴，具有潛在風(fēng)險，

33、臨床應(yīng)用需慎重。,利尿劑,單用螺內(nèi)酯：半衰期長，起效慢，高鉀血癥。僅用于少量腹水。單用呋塞米：療效不如螺內(nèi)酯?？诜锢枚雀?，靜脈應(yīng)用可能引起GFR的急性降低。螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合治療可以快速利尿，維持血鉀正常。,利尿劑,常用治療方案：螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40 mg，早晨1次頓服。每3~5天按以上比例增加利尿劑的劑量，直到理想療效。根據(jù)血鉀水平調(diào)整2種藥物比例，最大劑量：螺內(nèi)酯400mg+呋塞米160 mg 。,監(jiān)測指標(biāo),嚴

34、重水腫，每天體重下降不必限制水腫緩解后，每天體重減輕≤0.5Kg可能是合理的,24小時尿鈉排泄量,如果體重下降不理想，可測24小時尿鈉排泄量。目標(biāo)：24小時尿鈉排泄量>78mmol/L,每日進食鈉（88mmol/L）—每日非尿排鈉（10mmol/L）,如果體重?zé)o減輕,24小時尿鈉排泄量,24小時尿鈉排泄量>78mmol/L：進一步限制鈉的攝入量24小時尿鈉排泄量<78mmol/L：應(yīng)加大利尿劑的劑量。,低鈉血癥

35、<135mmol/L,血鈉>125mmol/L，血肌酐正常，繼續(xù)利尿劑治療，不必限水。血鈉仍≤ 120-125mmol/L，血肌酐正常，慎用或暫停利尿劑，限水。限水后血鈉仍2.0mg/dL(180umol/L)、難以控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，應(yīng)該終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。,治療性腹腔穿刺,低鈉飲食聯(lián)合螺內(nèi)酯+呋塞米方案對>90%的肝硬化腹水均有效。對飲食限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速

36、尿160mg/d）治療不敏感，首選多次反復(fù)治療性腹腔穿刺放液,治療性腹腔穿刺,國外有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1．大量穿刺放液（6-10L）對控制頑固性腹水是安全、有效的；2．排放腹水后擴容對肝功能、血容量、血漿腎素活性及ADH（抗利尿激素）等無影響；3．排放腹水后并發(fā)癥少于利尿組　　　　　　　　Gastroenter，1991，101(1)：145,治療性腹腔穿刺,一次放腹水5L），建議每放1 L 腹水輸白蛋白6-8 g 大量放腹水后不

37、進行容量擴充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）,TIPS安全性及有效性,符合已發(fā)表的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）的隨機對照臨床試驗納入標(biāo)準的特定患者，可考慮行經(jīng)TIPS治療 美國肝病協(xié)會（AASLD）2012版肝硬

38、化腹水診療指南TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。 中華醫(yī)學(xué)會2014經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識意見,其它治療方法,不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔-靜脈分流術(shù)(PVS)腹水超濾濃縮回輸：超濾器或透析器將腹水中水鈉鹽

39、等濾出,保留腹水中蛋白質(zhì),克服了腹水直接回輸?shù)木窒扌浴?包括腹腔回輸和靜脈回輸。,肝移植,一旦出現(xiàn)腹水，1年內(nèi)患者的死亡率為15%，2~5年內(nèi)的死亡率為50%。一旦出現(xiàn)頑固性腹水，6個月內(nèi)的死亡率為21%。有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮肝移植,小 結(jié),動脈血壓可獨立預(yù)測肝硬化患者的生存情況血清腹水白蛋白梯度可以較準確地判斷腹水是否為門脈高壓性。病因的治療非常重要。輕~中度腹水患者：低鈉飲食+利尿劑，目標(biāo)：每天體重減輕≤0.5

40、Kg。,小 結(jié),大量腹水患者：放腹水+補充白蛋白，序慣應(yīng)用利尿劑。頑固性腹水：大量穿刺放液（6-10L）并補充白蛋白被認為是安全、有效的，部分患者可考慮TIPS。所有肝硬化腹水患者應(yīng)考慮肝移植。,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通