兒科學(xué) 小兒液體療法

1、小兒液體療法Infantile Liquid Therapy,萬伍卿,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科,目的要求 Objective,掌握：水電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn); 小兒腹瀉的液體療法.熟悉: 水電解質(zhì)失衡的病理機(jī)制; 液體療法中的常用液體 了解: 小兒液體平衡的特點(diǎn),小兒體液平衡的特點(diǎn)Characteristic of Infantile Body Fluid Balance,,,,體液總量和分布Total body wate

2、r & its distribution,,,不同年齡的體液分布 (total body mass%),,TBW: total body water ECF: extracellular fluid ICF: intracellular fluid ISF: interestitial fluid（組織間液）,,,,,細(xì)胞外液 ECF: Na+ 、 Cl-，HCO3 -細(xì)

3、胞內(nèi)液 ICF: K + 、Mg 2+ 、HPO4 2-、 Protein,體液的電解質(zhì)組成 Electrolyte composition of body fluid,生理需要量 水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2 ，成人僅為1/7。,水代謝的特點(diǎn) Water metabolism,水平衡調(diào)節(jié) 體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的

4、濃縮和稀釋功能不成熟。.,水代謝的特點(diǎn) Water metabolism,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,脫水----脫水程度,,,,,,,,,,,,,,,,注:以等滲性脫水為例,脫水----脫水性質(zhì),,,,,,,,,,,,,,H,H2O,,,,,,,,,,H2O,H2O,H2O,,,,正常,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲性脫水,

5、不同性質(zhì)脫水示意圖,,代謝性酸中毒 Metabolic acidosis,小兒腹瀉致代酸性酸中毒原因: 堿性物質(zhì)從腸道丟失過多 組織缺氧造成細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多 幾乎所有腹瀉病人均有代酸.,,代謝性酸中毒 Metabolic acidosis,臨床表現(xiàn) 臉色潮紅 口唇櫻桃色或蒼白 呼吸深而有力 昏睡昏迷

6、 pH<7.2 心率慢，低血壓，心衰,,,,,分度 （ Degree） 輕度（ Mild）：HCO3- 18~13 mmol / L 中度 （Moderate）: HCO3- 13~9 mmol / L 重度 （Severe）： HCO3- <9 mmol / L,代謝性酸中毒 Metabolic acidos

7、is,,,,治療當(dāng)血?dú)夥治鍪緋H<７.３時，補(bǔ)堿性藥物堿性液體mmol數(shù)＝剩余堿負(fù)值×０.３×體重 5%碳酸氫鈉(ml)=(－ＢＥ) ×０.５×體重(kg) 注: 5%碳酸氫鈉１ml=０.６mmol,代謝性酸中毒 Metabolic acidosis,,病因 Pathogeny 丟失過多 攝入不足 鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布改變,低鉀血癥 Hypok

8、alemia,臨床表現(xiàn) 常<3mmol/L時出現(xiàn)癥狀 神經(jīng)肌肉 ：肌無力，腸麻痹，腱反射減弱 心血管：心音低鈍，心律紊亂，血壓↓，心衰。 心電圖改變：U波，ST ↓，T波倒置， Q-T間期延長。,低鉀血癥 Hypokalemia,臨床表現(xiàn) 腎損害：多尿，長期低鉀致腎單位硬化和腎間質(zhì)纖維化,低鉀血癥 Hypokalemia,臨床表

9、現(xiàn)取決于血鉀的濃度，特別是缺鉀發(fā)生的速度,小兒腹瀉液體療法Infantile Diarrhea Liquid Therapy,,液體療法時常用的溶液Common Solution of Liquid Therapy,非電解質(zhì)溶液 Nonelectrolyte solution5％、10％ glucose電解質(zhì)溶液 Electrolyte solution 0.9％ NaCl，1.4％、5％ NaHCO3，10％

10、 KCl混合溶液 Mixed solutions,液體療法時常用的溶液Common Solution of Liquid Therapy,等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓相等（300mOsm/L左右） 。等張液：能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體，如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液,等滲液≠等張液,液體療法時常用的溶液Common Solution of Liquid Therapy,5%葡萄糖液：等滲液，無張力10%葡萄糖液：高滲液，無張力0.

11、9%NaCl: 等滲，等張1.4%NaHCO3: 等滲，等張,混合溶液以其中等張電解質(zhì)液的比例決定其張力,,,液體療法時常用的溶液,,口服補(bǔ)液,口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts,ORS） WHO推薦用于急性腹瀉脫水補(bǔ)液治療理論基礎(chǔ)：小腸Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制配方：NaCl2.6g, 枸櫞酸鈉2.9g， 氯化鉀1.5g,葡萄糖13.5g，加水至1000ml。張力：2/3張適應(yīng)證：輕度或

12、中度脫水無嘔吐者補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時應(yīng)適當(dāng)稀釋,,靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)證：中度以上的脫水 吐瀉嚴(yán)重和腹脹,重點(diǎn)介紹第一天補(bǔ)液方案,液體療法原則---正確判斷,有無脫水，脫水程度和性質(zhì)有無代謝性酸中毒，程度有無電解質(zhì)紊 亂,診斷,,液體療法原則---周密計(jì)劃,累積損失繼續(xù)損失生理需要量,三補(bǔ)充,液體療法原則---周密計(jì)劃,定量：液體總量定性：液體種類定速：輸液步驟與速度,三定,,液體療法原

13、則---周密計(jì)劃,定量 Volume,營養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減量。學(xué)齡前減1/4，學(xué)齡期減1/3。,,液體療法原則---周密計(jì)劃,定量 Volume,補(bǔ)充步驟兩階段液量分配： 補(bǔ)累積損失量階段：總液量1/2。 維持輸液階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量，總液量1/2,,定性 Quality,液體療法原則---周密計(jì)劃,脫水性質(zhì)判斷困難時先按等滲性脫水處理,,定速 Speed,液體療法原則---周密計(jì)劃,根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)進(jìn)行

14、適當(dāng)調(diào)整,液體療法原則---周密計(jì)劃,有無循環(huán)障礙重度酸中毒低鉀、低鈣、低鎂血癥,三注意,,,注：總量不超過300ml 此階段屬于補(bǔ)充累積損失量階段，繼續(xù)補(bǔ)充累積損失時應(yīng)將擴(kuò)容量扣除,液體療法原則---周密計(jì)劃,循環(huán)障礙---擴(kuò)容(定量、定性、定速),,輕、中度代謝性酸中毒： 不須另行處理。重度代謝性酸中毒： 1.4%NaHCO3 3-4ml/kg， 可提高[HCO3-] 1 mmol/L，或

15、按BE計(jì)算。,液體療法原則---周密計(jì)劃,代謝性酸中毒 metabolic acidosis,,見尿補(bǔ)鉀：入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音 劑量：K+ 3mmol/kg .d （ KCl 200～300mg/kg.d）, 嚴(yán)重者4～6mmol/kg （ KCl 300～450mg/kg.d）,液體療法原則---周密計(jì)劃,低鉀血癥 hypokalemia,,濃度：0.2～0.3％（不能超過0.3 ％ ），每日補(bǔ)鉀總量靜滴

16、時間不應(yīng)短于8小時。 療程：持續(xù)補(bǔ)鉀4-6天,液體療法原則---周密計(jì)劃,低鉀血癥 hypokalemia,脫水患者均有低鉀，在糾酸以后更明顯,,低鈣血癥：10％葡萄糖酸鈣稀釋靜滴。1～2ml/kg(< 10ml)低鎂血癥：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌注，每6小時一次，癥狀緩解后停用。,液體療法原則---周密計(jì)劃,低鈣血癥 、低鎂血癥,,根據(jù)病情變化調(diào)整液體量、性質(zhì)和速度,液體療法原則---隨機(jī)應(yīng)變,,糾正脫水為

17、對癥治療，應(yīng)同時積極治療腹瀉等引起脫水的病因。,液體療法原則---標(biāo)本兼治,,診斷：病因診斷、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂計(jì)算液體總量需擴(kuò)容否，如需擴(kuò)容，則定量、定性、定速補(bǔ)累積損失階段：定量、定性、定速。扣除擴(kuò)容量。,液體療法---總結(jié),,維持輸液階段：定量、定性、定速。糾酸：根據(jù)代酸程度計(jì)算所需堿性液量，決定是否需追加堿性液。補(bǔ)鉀：按需要量計(jì)算，必補(bǔ)。補(bǔ)鈣和鎂：根據(jù)有無臨床表現(xiàn)定。,液體療法---總結(jié),,患兒，男，9個月,1

18、0kg, 因發(fā)熱、腹瀉2天于04年11月10日入院。2天前開始發(fā)熱，伴有嘔吐，隨后排黃色蛋花湯樣大便，每日排便10～15次，量多，無紅白凍子，無腥臭味，尿黃，入院前1小時排尿一次，量少。體查：T38ºC，R42次/分，P140次/分，煩躁不安，前囟1.1×1.1cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮膚彈性差，唇干燥，櫻桃紅，舌粘膜干燥，咽紅，呼吸深快，雙肺無干濕性羅音，心率140次/分，率齊，心音低鈍，腹稍隆起，腹軟，肝肋下2c