前庭功能檢查

1、前庭功能檢查,呂向平,前庭神經(jīng)解剖生理,半規(guī)管的壺腹、橢圓囊、球囊→前庭神經(jīng)→（內(nèi)聽道）橋延腦的前庭神經(jīng)核→小腦（平衡）、脊髓（平衡）、內(nèi)側(cè)縱束（眼球位置、頸肌活動(dòng)）,前庭神經(jīng)系統(tǒng),有六條神經(jīng)通路：前庭眼動(dòng)通路前庭脊髓通路前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路前庭小腦通路前庭植物神經(jīng)通路前庭大腦皮層通路,前庭神經(jīng)臨床癥狀,眩暈 周圍或自身旋轉(zhuǎn)平衡障礙 步態(tài)向患側(cè)偏斜、Romberg征陽性眼球震顫 不自主的、有節(jié)律的、短促的、快慢相,前庭

2、功能檢查臨床意義,前庭神經(jīng)系統(tǒng)是人空間定向、保持平衡的重要系統(tǒng)。其功能異常和病理變化是眩暈的重要原因。對前庭功能的檢查和評定已成為診斷各種眩暈病癥、平衡功能障礙的必要手段。,前庭功能檢查,自發(fā)性前庭反應(yīng)檢查（自發(fā)眼震、位置和變位試驗(yàn)、轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)）視眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢查（掃視、平穩(wěn)跟蹤、固視、視動(dòng)眼震、視動(dòng)后眼震）前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢查（旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)和溫度試驗(yàn)）姿態(tài)控制檢查（人體重力平衡試驗(yàn)）前庭植物神經(jīng)功能檢查（Coriolis加速度耐力

3、檢查）前庭皮層功能檢查（前庭空間知覺、前庭誘發(fā)腦電圖、前庭誘發(fā)電位）,1.自發(fā)眼震(Spontaneous nystagmus):在頭直位、眼球處于中間位和不加任何條件狀態(tài)下存在的眼震是自發(fā)眼震。前庭、眼動(dòng)系統(tǒng)在其不同水平上,雙側(cè)興奮性不對稱,使雙側(cè)相對應(yīng)的眼外側(cè)興奮性不對稱是自發(fā)眼震產(chǎn)生的機(jī)理。,2.位置和變位試驗(yàn)(Positionalandposi-tioningtest):在病人的頭,或頭和身體由一種位置轉(zhuǎn)換為另一位置的過

4、程中和在新位置上產(chǎn)生的眼震(眩暈),前者為變位性眼震(眩暈),后者為位置性眼震(眩暈)。在改變頭、體位過程中半規(guī)管末梢感受器和前庭神經(jīng)通路受到刺激,發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)因某種原因兩側(cè)不平衡引起眼震(眩暈)是變位性眼震(眩暈)發(fā)生的機(jī)理,在頭、體處于新的位置時(shí),半規(guī)管壺腹嵴膠頂重新回到原來狀態(tài),因某種原因此時(shí)停止輸入神經(jīng)沖動(dòng)不平衡引起眼震(眩暈)是位置性眼震(眩暈)發(fā)生的機(jī)理。,3.掃視(Saccades):是把注視點(diǎn)移到視中央凹的快速眼動(dòng)

5、。一般采用定標(biāo)試驗(yàn)和瞬息方式(注視目標(biāo)由一位置轉(zhuǎn)向另一位置短時(shí)閃視)進(jìn)行。枕頂皮層、額葉、小腦和腦干參與掃視產(chǎn)生和控制。從其起源分為“反射性掃視”,由新異目標(biāo)物誘發(fā);“意愿性掃視”,由主體的注意啟動(dòng)。參與反射性掃視的神經(jīng)結(jié)構(gòu)為視覺通路,意愿性掃視啟動(dòng)于額葉,兩者最終通路在腦干。,4.平穩(wěn)跟蹤(Smoothpursuit):是平穩(wěn)跟隨一運(yùn)動(dòng)目標(biāo),而無掃視的一種眼動(dòng)反應(yīng)。分為預(yù)測性跟蹤,產(chǎn)生于額葉皮層;隨機(jī)性跟蹤,產(chǎn)生于枕、頂、顳葉,

6、兩種跟蹤通路匯合為一于腦干。臨床上除定性的分為四型外,定量分為三類。即①對稱、準(zhǔn)確;②中度受損;③跟蹤缺失。,5.視動(dòng)眼震(Optokineticnystagmus,OKN)和視動(dòng)后眼震(Optokineticafternystag-mus,OKAN):OKN是跟蹤視野活動(dòng)目標(biāo)誘發(fā)的眼動(dòng)反應(yīng),在視動(dòng)刺激消失后持續(xù)出現(xiàn)OKN是OKAN。OKN主要產(chǎn)生于皮層神經(jīng)結(jié)構(gòu),而OKAN產(chǎn)生于腦干。,6.固視(Fixation):是一種主動(dòng)過

7、程,盡力使眼保持與頭相對不動(dòng)的眼動(dòng)活動(dòng)。它可減弱自發(fā)眼震強(qiáng)度,抑制掃視。固視檢查是用于檢測凝視誘發(fā)性眼震、方波急跳和反跳眼震。臨床上主要用固視試驗(yàn)檢測視覺對前庭性眼震的抑制水平,以此鑒別前庭系統(tǒng)功能障礙的水平。有五種異常固視:①固視抑制受損;②凝視誘發(fā)眼震;③反跳眼震;④先天性眼震;⑤方波急跳。做前庭誘發(fā)性眼震固視作用時(shí),要計(jì)算固視抑制指數(shù)FI。FI低示前庭外周性眼震,高示前庭中樞性障礙?！　I=SPV睜眼暗室/SPV注視目標(biāo)

8、燈,7.溫度試驗(yàn)(Calorictest):分為往外耳內(nèi)灌注水法和灌注氣法。又可分為雙耳變溫灌水(氣)試驗(yàn)、雙耳同時(shí)同溫試驗(yàn)、單溫溫度試驗(yàn)和單溫不同溫度試驗(yàn)做重振和減振用。溫度試驗(yàn)可評定每側(cè)水平半規(guī)管功能及前庭眼動(dòng)反射弧的整體作用;溫度試驗(yàn)結(jié)果?？商峁┘膊《▊?cè)信息,也可提供定位信息。,8.旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Rotationaltesting): (1)被動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)；(2)主動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。依據(jù)晃頭的方法分為“前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)” 和“晃頭試驗(yàn)”

9、,眼動(dòng)電圖（EOG）,眼震電圖(ENG)、光電眼震電圖、紅外線射像、視頻眼震電圖、磁線圈眼動(dòng)記錄、三維眼動(dòng)分析主要檢查水平半規(guī)管眼動(dòng)反射功能是對前庭眼動(dòng)通路的功能檢查，有局限性。,目前的前庭功能檢查對識別前庭系統(tǒng)功能是否異常,總體講準(zhǔn)確性可達(dá)80%以上。,眩暈,眩暈（vertigo）是對自身平衡和空間位象覺的自我感知錯(cuò)誤，感受自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜等。頭暈（dizziness）僅表現(xiàn)頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)

10、，無自身或外界物體運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感。,眩暈是一主觀癥狀,是機(jī)體對空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙,又稱運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺?；颊弑犙蹠r(shí)有周圍景物旋轉(zhuǎn)、上下晃動(dòng)或左右移動(dòng)的錯(cuò)覺,而閉眼時(shí)則有自身旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)的錯(cuò)覺,常伴有平衡障礙、眼球震顫、指物偏向、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏血壓改變。,發(fā)病機(jī)制,視覺、深層本體感覺與前庭系統(tǒng)是保持身體平衡的基本器官，也稱“平衡三聯(lián)”。前庭系統(tǒng)是人體識別位向的主要機(jī)構(gòu)，在維持姿態(tài)平衡中的作用最大，該系統(tǒng)病變是產(chǎn)

11、生眩暈的主要原因。視覺及深感覺對空間位置感覺起輔助作用，很少以眩暈作主訴。,空間位象覺傳導(dǎo)通路,臨床表現(xiàn),根據(jù)病變部位及眩暈性質(zhì)不同分,,眩暈可分為假性和真性。假性眩暈也叫腦性眩暈或全身性眩暈，多由發(fā)熱、高血壓、低血壓、貧血、神經(jīng)官能癥引起,多為持續(xù)性，患者只感到頭昏眼花、眼前發(fā)黑、頭重腳輕等異常感覺，而無自身或周圍景物旋轉(zhuǎn)感。真性眩暈可分為眼性眩暈、姿態(tài)感覺性眩暈、前庭系統(tǒng)性眩暈。眩暈可理解為頭暈加自身或視物旋轉(zhuǎn)。,屈光不正、眼肌

12、麻痹引起的眼性眩暈無旋轉(zhuǎn)感及聽力障礙，可由假性眼震，表現(xiàn)眼球水平來回?cái)[動(dòng)、節(jié)律不整、持續(xù)時(shí)間長，掩蓋病眼可使眩暈消失。深感覺障礙所致者是姿勢感覺性眩暈，由于姿勢不穩(wěn)引起，無眼震，但Romberg征陽性。,前庭系統(tǒng)性眩暈分為周圍性和中樞性。周圍性伴耳蝸癥狀者，迷路內(nèi)的疾病包括美尼爾病、中耳炎、迷路炎、藥物中毒、血管疾病，迷路外的疾病包括聽神經(jīng)瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形；不伴耳蝸癥狀者，迷路內(nèi)的疾病包括良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病，迷路外的

13、疾病包括前庭神經(jīng)元炎。中樞性可分為血管性和非血管性，血管性包括出血性和缺血性，非血管性腦干小腦的炎癥、腫瘤、外傷、顱底凹陷、多發(fā)性硬化、顳葉癲癇等。,系統(tǒng)性眩暈由前庭系統(tǒng)病變引起。是眩暈的主要病因?？砂檠矍蛘痤?、平衡及聽力障礙。非系統(tǒng)性眩暈由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。特點(diǎn)是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震。,王維治，羅祖明. 神經(jīng)病學(xué)（第5版）,

14、周圍性眩暈與中樞性眩暈的區(qū)別,常見的眩暈病,1、椎基底動(dòng)脈供血不足：突發(fā)性，可持續(xù)一定時(shí)間，臥位時(shí)減輕，站立時(shí)加重，可反復(fù)發(fā)作，伴植物神經(jīng)癥狀，多無耳蝸癥狀，有時(shí)有眼震，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，有位置性眼震，除小腦后下動(dòng)脈血栓形成外多無平衡障礙。2、梅尼埃?。和蝗话l(fā)作，先出現(xiàn)耳鳴，伴植物神經(jīng)癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，有的長達(dá)數(shù)天，可逐漸緩解，伴水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性。如有面肌抽搐或持續(xù)性耳鳴，應(yīng)警惕早期聽神

15、經(jīng)瘤的可能。,3、植物神經(jīng)功能紊亂：多為頭昏，偶有眩暈，呈持續(xù)性，眩暈癥狀不典型，植物神經(jīng)癥狀較重，隨精神因素、過勞、緊張而發(fā)生，無眼震，步態(tài)不穩(wěn)，但無典型平衡障礙。4、前庭神經(jīng)元炎：漸發(fā)性，少數(shù)于數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月好轉(zhuǎn)，可伴植物神經(jīng)癥狀及耳蝸癥侯，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)明顯而突出。5、位置性眩暈：頭部于某一位置時(shí)突發(fā)眩暈，持續(xù)時(shí)間較短，反復(fù)性與頭位置有明顯關(guān)系，多伴有植物神經(jīng)癥狀，可伴各種不同類型的眼震，有時(shí)有頸部疾患及Ho

16、rner征、小腦體征與腦干體征等。,6、突發(fā)耳聾伴眩暈：眩暈、單側(cè)耳鳴突然發(fā)生，少數(shù)雙側(cè)，耳聾后出現(xiàn)，呈持續(xù)性，數(shù)天后緩解，持續(xù)時(shí)間較美尼爾病長，無反復(fù)發(fā)作，伴有植物神經(jīng)癥，很少出現(xiàn)眼震。7、前庭神經(jīng)中毒：發(fā)生較快，持續(xù)時(shí)間長，無緩解期，植物神經(jīng)癥侯不明顯，停藥后數(shù)月聽力仍繼續(xù)下降，多有口周麻木，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性，眼震不明顯，嚴(yán)重時(shí)可有小腦體征或精神癥狀。8、迷路炎：漸起，逐漸加重，持續(xù)性無緩解，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，眩暈可由于迷路破

17、壞而中止，伴有植物神經(jīng)癥及耳蝸癥侯，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性。,9、聽神經(jīng)瘤：逐漸發(fā)生眩暈，進(jìn)行性加重，有緩解期，但隨腫瘤的增大，發(fā)作次數(shù)增多，晚期有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象和眼震。耳鳴，并進(jìn)行性加重，伴有同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹、錐體束征，Ｘ線片見患側(cè)內(nèi)耳孔擴(kuò)大或破壞。10、眩暈性癲癇：眩暈為主要的發(fā)作先兆，類似美尼爾病，當(dāng)病變擴(kuò)展至皮質(zhì)聽區(qū)則出現(xiàn)幻聽，多數(shù)還出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，如突然與外界失去接觸、自動(dòng)癥等，甚至出現(xiàn)大發(fā)作。少數(shù)只有眩暈，而

18、無精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，即流產(chǎn)性發(fā)作，易與其他眩暈病混淆，必要時(shí)行腦電圖檢查。,輔助檢查,腦電圖、X線胸片、X線頸椎片、頭顱CT及MRI、腰穿。人體姿勢描記圖及眼震電圖等前庭功能檢查對眩暈的鑒別診斷具有重要意義。,眼震電圖,眼震是一種不隨意的、有節(jié)律性的、受前庭和眼動(dòng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制的特殊的眼球往返運(yùn)動(dòng)。國外于50年代開始研究眼震與臨床疾病的相互關(guān)系,并逐漸推廣應(yīng)用，60年代我國的田振明等首先用腦電圖機(jī)做過眼震電圖觀察。,眼震電圖檢查方法,①

19、掃視試驗(yàn):正常為方波,如有過沖多見于小腦病變,掃視眼動(dòng)不足可見于腦干、小腦病變,大腦額頂葉病變也可引起對側(cè)方向水平掃視異常。②視跟蹤試驗(yàn):記錄患者注視水平擺動(dòng)或圓周運(yùn)動(dòng)的視標(biāo)的眼球運(yùn)動(dòng)曲線,其異常主要反映視動(dòng)中樞跟蹤系統(tǒng)病變,以腦干小腦病變?yōu)橹?。③視?dòng)性眼震試驗(yàn):正常人視動(dòng)性眼震與視標(biāo)方向相反,若雙側(cè)不對稱則表示中樞病變,但要除外自發(fā)性眼震與眼性眼震引起的不對稱,若雙側(cè)異常往往提示高位雙側(cè)或中線結(jié)構(gòu)病變。,④自發(fā)性眼震試驗(yàn):出現(xiàn)水平

20、自發(fā)性眼震為前庭末梢或腦干水平的病變,垂直自發(fā)性眼震則多為中樞病變;⑤位置性眼震試驗(yàn):中樞性眼震多為垂直型及斜型,多種頭位出現(xiàn),無疲勞性,無潛伏期。末梢性眼震多為水平性或旋轉(zhuǎn)性,某個(gè)特定頭位出現(xiàn),易疲勞有潛伏期;⑥變位性眼震試驗(yàn):快速改變頭位,出現(xiàn)水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震常為末梢性病變。無疲勞性及潛伏期多為中樞性病變;⑦溫度性眼震試驗(yàn):可出現(xiàn)半規(guī)管麻痹,優(yōu)勢偏向,不對稱性與優(yōu)勢偏向聯(lián)合現(xiàn)象可見于末梢或中樞性病變;,⑧固視抑制失敗試驗(yàn):溫

21、度性眼震試驗(yàn)高潮期后注視固定視標(biāo),正常為眼震減弱或消失,反之則為中樞性病變的表現(xiàn);⑨旋轉(zhuǎn)性眼震試驗(yàn):用輪椅檢查,如不對稱,即表示有方向優(yōu)勢;⑩搖頭眼震試驗(yàn):對頸椎病和椎基底動(dòng)脈供血不全最為敏感。凡有眼震者均為病理性,其敏感性對中樞病變較高。,眼震電圖臨床意義,周圍性病變①前庭神經(jīng)元炎:向健側(cè)的自發(fā)性眼震,早期患側(cè)溫度試驗(yàn)功能低下,嚴(yán)重者患側(cè)完全無反應(yīng)。視跟蹤及視動(dòng)性試驗(yàn)正常,眼震電圖異?？呻S病情好轉(zhuǎn)或恢復(fù);②聽神經(jīng)瘤:大多有前庭

22、功能異常,早期溫度試驗(yàn)功能低下及自發(fā)性眼震,隨腫瘤逐漸增大伴有凝視眼震,由向健側(cè)發(fā)展為雙側(cè),甚至完全性凝視眼震。視跟蹤試驗(yàn)由Ⅰ～Ⅱ型發(fā)展為Ⅲ～Ⅳ型,腫瘤壓迫中樞即產(chǎn)生固視抑制失敗。腦橋小腦角腫瘤與聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)相似,可用CT、MRI等來鑒別。,中樞性病變　多發(fā)性硬化、脊髓小腦變性、急性酒精中毒、腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦外傷等均可出現(xiàn)眼震異常?？傊?末梢性病變中溫度試驗(yàn)多有不對稱性,而視跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、固視抑制失敗試驗(yàn)異常多為