第六章-醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

1、,,,第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理,Chapter12 Institutional pharmacy affairs,本章要點(diǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概念及分類管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥 事管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織和藥學(xué)部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的性質(zhì)、任務(wù)和管理模式。藥劑科人員配備的基本原則和各類人員的職責(zé)。調(diào)劑、單位劑量調(diào)配、處方、靜脈輸液配置的 概念，藥劑科調(diào)劑的組織和管理，處方的審查、 調(diào)配和處方管理制度。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑

2、管理規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理、藥品采購(gòu)、藥品保管、藥品經(jīng)濟(jì)管理的概念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品保管措施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三級(jí)管理制度。臨床用藥管理、合理用藥、藥學(xué)服務(wù)的概念，不合理用藥的各種表現(xiàn)及其影響因素，藥物臨床應(yīng)用管理。,一、醫(yī)療服務(wù)體系和藥學(xué)服務(wù)體系,什么是醫(yī)療機(jī)構(gòu)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些類型？,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)（institutions）是以救死扶傷，防病治病，保護(hù)人們健康為宗旨，從事疾病診斷、治療活動(dòng)的社

3、會(huì)組織。開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依照法定程序申請(qǐng)、審批、登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類,按性質(zhì)分類非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)類型分類國(guó)有、集體、聯(lián)營(yíng)、私營(yíng)、臺(tái)港澳合資合作、中外合資合作、其他,,按機(jī)構(gòu)類型分類 醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室)、急救中心(站)、采供血機(jī)構(gòu)、婦幼保健院(所、站)、?？萍膊》乐卧?所、站)、疾病預(yù)防控制中心(防疫站)、健康教育所(站)、

4、其他,醫(yī)療服務(wù)體系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院,可雙向轉(zhuǎn)診,?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,屬非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。一般以街道辦事處所轄范圍設(shè)置，服務(wù)人口約3~5萬(wàn)人。轄區(qū)人口每萬(wàn)人至少配備2名全科醫(yī)師（或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師）,（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變第一階段 以藥品為中心的保障供應(yīng)模式第二階

5、段　以病人為中心的臨床藥學(xué)模式第三階段　藥學(xué)保健模式,（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事（institutional pharmacy affairs）?泛指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一切與藥品和藥學(xué)服務(wù)有關(guān)的事物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理（institutional pharmacy administration）?指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服務(wù)病人為中心，以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、藥事管理的特征,專業(yè)性 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理不同于一般行政管理工作，具有明顯的藥學(xué)專業(yè)特征。實(shí)踐性 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是各種管理職能和方法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事活動(dòng)中的實(shí)際運(yùn)用。服務(wù)性 突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的目的，即保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作的正常運(yùn)行和不斷發(fā)展，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總目標(biāo)，高質(zhì)高效地向病人和社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生保健的綜合服務(wù)。,（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織和藥學(xué)部門,藥事管理委員會(huì)（組）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》并監(jiān)督實(shí)施

7、；確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)；審核本機(jī)構(gòu)擬購(gòu)入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報(bào)配制制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；,,定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見(jiàn)；組織特殊管理藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。,?國(guó)外

8、醫(yī)院藥事管理委員會(huì),“藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)”（Pharmacy and Therapeutics Committee, P&T），代表國(guó)家美國(guó)和英國(guó)藥品委員會(huì)（德國(guó)）藥事委員會(huì)或藥品選用委員會(huì)（日本）,國(guó)外藥事管理委員會(huì)的職能,宏觀調(diào)控作用 監(jiān)督指導(dǎo)作用 信息反饋?zhàn)饔?咨詢教育作用,,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的職能機(jī)構(gòu)是藥學(xué)部（藥劑科）,二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科的任務(wù)、組織和人員配

9、備,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科1.性質(zhì) 機(jī)構(gòu)事業(yè)性專業(yè)技術(shù)性綜合管理性,2.任務(wù),藥品供應(yīng)管理 調(diào)劑與制劑 藥品質(zhì)量管理臨床藥學(xué) 科研與教學(xué),門診調(diào)劑室,(二)藥劑科組織結(jié)構(gòu),（三）人員管理人員配備的基本原則,1．功能需要原則 2．能級(jí)對(duì)應(yīng)原則 3．比例合理原則 4．動(dòng)態(tài)發(fā)展原則,觀念 人文 技術(shù),,,,,職務(wù)與素質(zhì)能級(jí)對(duì)

10、應(yīng),人員比例合理,衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)：藥學(xué)人員／技術(shù)人員：8％；藥學(xué)人員／醫(yī)生：10.71％藥師/床位：1:80~100其他藥劑人員/床位：1:15~18中藥炮制、制劑人員/床位：1:60~80依據(jù)1978年《綜合醫(yī)院組織編制草案》,三 調(diào)劑業(yè)務(wù)和處方管理,,調(diào)劑（dispensing）,又稱處方調(diào)配，包括收方、審查處方、調(diào)配藥劑或取出藥品、核對(duì)處方與藥劑、將藥劑發(fā)給病人（或病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）、交代和答復(fù)詢問(wèn)的全過(guò)程。,調(diào)劑工作的地位

11、,是醫(yī)院藥劑科常規(guī)業(yè)務(wù)工作之一；是藥劑科直接為病人服務(wù)的窗口；是藥師與醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系溝通的重要途徑。,調(diào)劑管理的內(nèi)容,⑴運(yùn)轉(zhuǎn)管理： 包括處方箋處理的合理化、分裝的機(jī)械化、候藥室管理、帳卡管理、處方箋設(shè)計(jì)、環(huán)境管理和人員調(diào)配等。⑵技術(shù)管理： 主要包括從接收處方至藥品發(fā)給病人的全過(guò)程技術(shù)方面的管理。,調(diào)劑管理的目的,提高調(diào)配工作效率 保證調(diào)劑工作質(zhì)量推動(dòng)調(diào)劑業(yè)務(wù)的發(fā)展,調(diào)劑工作流程,醫(yī) 生（處方）,藥 師,病 人

12、,處方設(shè)計(jì),接受處方,檢查處方,計(jì)算藥價(jià),（交藥費(fèi)）,裝 藥 袋,調(diào)配藥劑,核對(duì)檢查,發(fā) 藥,指導(dǎo)用藥,,,,正確處方,正確調(diào)劑,正確使用,,,,,,,,藥 師,調(diào)劑的流程示意圖,,,,,,,收方,審方,調(diào)配,,,核對(duì),發(fā)藥,門（急）診部調(diào)劑工作的組織,獨(dú)立配方法 流水配方法 獨(dú)立配方與分工協(xié)作結(jié)合,住院調(diào)劑工作的組織,憑方發(fā)藥： 適用于特殊管理藥品以及新藥、貴重藥品 、出院帶藥 優(yōu)點(diǎn)：藥師直接了解用

13、藥情況 缺點(diǎn)：增加工作量，效率低,病區(qū)小藥柜制,臨床科室憑醫(yī)生處方或病區(qū)憑病區(qū)藥品請(qǐng)領(lǐng)單領(lǐng)藥。藥品基數(shù)由科別和床位數(shù)估算。 優(yōu)點(diǎn)：手續(xù)簡(jiǎn)便，便于病人及時(shí)用藥，減輕工作量，提高效率； 缺點(diǎn)：藥師無(wú)法履行咨詢指導(dǎo)職責(zé)，容易積壓或保管不當(dāng)造成浪費(fèi)。,中心擺藥制,住院病人每日用藥集中調(diào)配。 優(yōu)點(diǎn)： 有利于藥品管理、調(diào)度和周轉(zhuǎn)，保證藥品調(diào)配質(zhì)量， 有利于密切醫(yī)、藥、護(hù)關(guān)系。,（四）處方管

14、理,1.處方的概念 是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。 它具有法律上、技術(shù)上、經(jīng)濟(jì)上的意義。 處方由處方前記、正文、簽名三部分組成。,處方顏色,麻醉藥品、第一類精神藥品處方淡紅色、右上角標(biāo)注“麻、精一” 急診處方淡黃色，右上角標(biāo)注“急診” 兒科處方淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科” 普通、第二類精神藥品處方白色，第二類精神藥

15、品右上角標(biāo)注“精二”,2.處方管理內(nèi)容,處方權(quán)限處方書(shū)寫(xiě)處方限量處方保管,處方權(quán)限,經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有處方權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。 無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)在帶教的有處方權(quán)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)寫(xiě)處方，由帶教醫(yī)師審查簽名后生效。經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)考核合格的醫(yī)師具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)。,處方書(shū)寫(xiě),填寫(xiě)完整準(zhǔn)確：中文、藍(lán)黑或黑墨水、不得涂改。 專業(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用現(xiàn)行《中國(guó)藥典》等規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱不使用縮

16、寫(xiě)劑量使用公制單位，克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）、升（l）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）、單位(U)等,,用法用量準(zhǔn)確：寫(xiě)明給藥途徑與方法外用藥寫(xiě)明用藥部位每張?zhí)幏絻H限一人，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。特殊管理藥品使用專用處方，外用藥品與內(nèi)服藥品不得同開(kāi)一張?zhí)幏?，中藥飲片要單?dú)開(kāi)具處方。,,患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。中藥處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、

17、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。,處方限量,指每張?zhí)幏皆试S的藥品最大總量。 普通處方七日量；超此劑量需經(jīng)批準(zhǔn)；慢性病酌情延長(zhǎng) 急診處方三日量 特殊管理藥品,處方保管,保管方式：每日處方分類裝訂，并加封面，集中存放。保存期限：普通處方1年，特殊管理藥品遵循規(guī)定。

18、,3.處方審查,審查處方包含程序?qū)彶楹图夹g(shù)審查程序?qū)彶楱D―處方前記、簽名、劃價(jià)、付費(fèi)印記是否齊備。技術(shù)審查,處方審查—技術(shù)審查,對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法； 劑型與給藥途徑； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌,4.調(diào)配處方和發(fā)藥,配方做到“四查十對(duì)”查處方；查藥品；查配伍禁忌；查用藥合理性,對(duì)科別、姓名、年

19、齡對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽對(duì)藥品性狀、用法用量對(duì)臨床診斷。,發(fā)藥,為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。復(fù)核：處方與實(shí)物、處方與病人交代：藥品、用法及注意事項(xiàng)指導(dǎo)：合理用藥和咨詢服務(wù),四 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要而常規(guī)配制、自用的固定處方制劑?！t(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范,自配制劑的特點(diǎn),用量不定規(guī)模小儲(chǔ)存時(shí)間短針對(duì)性強(qiáng)臨床必需未按照新藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格審批、

20、臨床試驗(yàn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行許可證管理制度,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》審核——省級(jí)衛(wèi)生行政部門 發(fā)證——省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門 有效期5年,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自配制劑的原則：自制自用，服務(wù)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)自配制劑的品種范圍本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的品種,醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行注冊(cè)管理制度,,取得省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號(hào)格式為：X藥制字H（Z）+4位年號(hào)+4位流水號(hào)其中X是省、自治區(qū)、直轄市的簡(jiǎn)稱；H是化學(xué)制劑的代號(hào)；Z是中藥制劑的代號(hào)

21、。,不得申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑,①市場(chǎng)上已有供應(yīng)的品種；②含有未經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的活性成份的品種；③除變態(tài)反應(yīng)原外的生物制品；④中藥注射劑；⑤中藥、化學(xué)藥組成的復(fù)方制劑；⑥其他不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的制劑。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑必須執(zhí)行,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》,五、藥品管理,藥品管理主要是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、科研所需藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、分配、使用的管理。,發(fā)展變化資金,計(jì) 劃,及購(gòu)買訂 貨,驗(yàn) 收,入 庫(kù),保 管,出

22、 庫(kù),分 配,使 用,申 請(qǐng),計(jì) 劃,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(1)采購(gòu)管理,(2)庫(kù)存管理,(3)分配管理,(4)使用管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理流程,采購(gòu)的形式,公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)議價(jià)采購(gòu)參加集中招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品招標(biāo)采購(gòu)的行為主體,（一）采購(gòu),藥品集中招標(biāo)采購(gòu),主要指數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織的藥品招標(biāo)采購(gòu)和共同委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)組織的藥品招標(biāo)采購(gòu)。 藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)是依法設(shè)立、從事藥品集中采購(gòu)代理

23、業(yè)務(wù)并提供相關(guān)服務(wù)的社會(huì)中介組織。藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)不得直接從事藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，不得與行政機(jī)關(guān)存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系。,藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的要求,1．嚴(yán)格遵循公開(kāi)、公正、公平競(jìng)爭(zhēng)和誠(chéng)實(shí)信用的原則。 2．堅(jiān)持質(zhì)量第一，嚴(yán)格對(duì)購(gòu)入藥品質(zhì)量的控制，依照質(zhì)量?jī)r(jià)格比優(yōu)化的原則確定中標(biāo)藥品。 3．依法接受社會(huì)監(jiān)督，抵制購(gòu)銷活動(dòng)中的不正之風(fēng)。 4．從實(shí)際出發(fā)，因地制宜確定采購(gòu)形式和采購(gòu)范圍，確保臨床用藥。,藥品招標(biāo)采購(gòu)的程序,招標(biāo)開(kāi)標(biāo)評(píng)

24、標(biāo)決標(biāo),招標(biāo)采購(gòu)的品種,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(或公費(fèi)醫(yī)療)藥品目錄中的藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用量比較大的藥品同品種藥品集中招標(biāo)一年最多不超過(guò)2次,（二）藥品保管,1.藥品保管的主要措施⑴分類儲(chǔ)存 ①“六分開(kāi)” ②特殊管理藥品專庫(kù)或?qū)９翊娣?。③危險(xiǎn)性藥品、易燃、易爆物專庫(kù)存放。④準(zhǔn)備退貨藥品、過(guò)期、霉變等不合格藥品單獨(dú)存放。,⑵針對(duì)影響藥品質(zhì)量的因素采取措施,影響藥品質(zhì)量的因素 內(nèi)因――藥品的理化性質(zhì)

25、 外因――環(huán)境的影響(溫度、濕度、昆蟲(chóng)、微生物、空氣、光線、時(shí)間),,措施,①對(duì)易受光線影響變質(zhì)的藥品，存放室門窗可懸掛黑色布、紙遮光，或者存放在柜、箱內(nèi)。②易受濕度影響變質(zhì)的藥品，應(yīng)控制藥庫(kù)濕度，一般保持在45%~75%。③易受溫度影響變質(zhì)的藥品，應(yīng)分庫(kù)控制藥庫(kù)溫度，冷庫(kù)2℃~8℃，陰涼庫(kù)<20℃，常溫庫(kù)0℃~30℃。④采取防蟲(chóng)、防鼠措施。⑶定期檢查、養(yǎng)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。,⒉建立并執(zhí)行藥品保管的制度,藥庫(kù)人員崗位

26、責(zé)任制入庫(kù)驗(yàn)收、出庫(kù)驗(yàn)發(fā)制度在庫(kù)藥品檢查養(yǎng)護(hù)制度有效期藥品管理制度病區(qū)藥柜管理制度不合格藥品處理制度記錄藥品檔案制度。,3.有效期藥品管理,藥品有效期的計(jì)算是從藥品的生產(chǎn)日期（以生產(chǎn)批號(hào)為準(zhǔn)）算起，應(yīng)列有效期的終止日期。直接標(biāo)明有效期從生產(chǎn)批號(hào)推算有效期直接注明失效期,⒋危險(xiǎn)藥品的管理,危險(xiǎn)藥品指受光、熱、空氣、水分、撞擊等外界因素的影響可引起燃燒、爆炸或具有腐蝕性、刺激性和放射性的藥用物質(zhì)。 危險(xiǎn)藥品應(yīng)單獨(dú)存放在

27、合乎消防規(guī)定的危險(xiǎn)品庫(kù)房，遠(yuǎn)離病房和其他建筑物。危險(xiǎn)品庫(kù)房應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格驗(yàn)收和領(lǐng)發(fā)制度。,（三）藥品的經(jīng)濟(jì)管理,實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理 對(duì)醫(yī)院藥品收入實(shí)行收支兩條線管理，藥品收支結(jié)余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財(cái)政專戶管理，合理返還，主要用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健等其他衛(wèi)生事業(yè),藥品分級(jí)管理,醫(yī)院對(duì)藥品的管理實(shí)行“金額管理，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷” 一級(jí)管理：麻醉藥品和毒性藥品的原料藥。二級(jí)管理：精神

28、藥品、貴重藥品及自費(fèi)藥品。三級(jí)管理：普通藥品,六、臨床用藥管理,（一）臨床用藥管理發(fā)展歷程第一階段 關(guān)注用藥過(guò)程第二階段　優(yōu)化用藥過(guò)程第三階段　關(guān)注用藥結(jié)果,第一階段 關(guān)注用藥過(guò)程,1966年，Brodie將用藥管理作為藥房業(yè)務(wù)工作的主流?！　∷延盟幑芾矶x為：集知識(shí)、理解、判斷、過(guò)程、技能、管理和倫理為一體的系統(tǒng)，旨在保證藥物的使用有最理想的安全性?！　∷帋煂?shí)現(xiàn)用藥管理最重要和最有效的方法是對(duì)藥品的獲得（采購(gòu)、制

29、備）、開(kāi)方、配發(fā)和監(jiān)測(cè)進(jìn)行有效管理。,第二階段　優(yōu)化用藥過(guò)程,標(biāo)志： 臨床藥學(xué)的興起和發(fā)展。藥師涉足臨床用藥的領(lǐng)域。臨床藥師的主要任務(wù)： 參加查房和會(huì)診，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)特殊藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），確保藥物使用有效和安全；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥工人員提供藥物情報(bào)咨詢服務(wù)；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和有害的藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。,第三階段　關(guān)注用藥結(jié)果,標(biāo)志：“藥學(xué)保健”(phar

30、maceutical care)和結(jié)果研究(outcome research)。藥學(xué)保健的目標(biāo)不只是簡(jiǎn)單的治愈疾病，而是強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)藥物治療的預(yù)期結(jié)果，改善病人的生存質(zhì)量。藥師向病人提供藥學(xué)保健的具體任務(wù)是發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。藥師不僅對(duì)所提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用的結(jié)果負(fù)責(zé)。,用藥管理的基本出發(fā)點(diǎn)和歸宿,合理用藥 “合理是一種以客觀存在或科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)的、與經(jīng)驗(yàn)論相對(duì)立的更高層次的思維過(guò)程”。

31、 “循證是指慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用目前所能獲得的最佳證據(jù)”,合理用藥的定義,以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、適時(shí)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地使用藥品，就是合理用藥。,合理用藥包括四個(gè)基本要素,安全性有效性經(jīng)濟(jì)性適當(dāng)性,安全性,強(qiáng)調(diào)承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)（risk）獲得最大的治療效益（benefit），即R/B的比值盡可能小。 有效性 是藥物治療追求的目標(biāo)，但不是唯一的目標(biāo)。,經(jīng)濟(jì)性,是以盡

32、可能低的治療成本（cost）取得盡可能高的治療效果（effectiveness），即C/E的比值盡可能小。適當(dāng)性是合理用藥的基本要求，即將適當(dāng)?shù)乃幬?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪耍褂眠m當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。,（二）臨床不合理用藥現(xiàn)狀和分析,1.不合理用藥的主要表現(xiàn) 用藥不對(duì)癥使用無(wú)確切療效的藥物用藥不足用藥過(guò)度使用毒副作用過(guò)大的藥物合并用藥不適當(dāng)給藥方案不合理重復(fù)給藥,2.導(dǎo)致不合

33、理用藥的因素,醫(yī)師因素藥師因素護(hù)士因素病人因素藥物因素社會(huì)因素,醫(yī)師因素,非指征用藥重復(fù)用藥忽視特殊病人的用藥禁忌缺乏藥物知識(shí)和信息……,由醫(yī)師導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤,某患者因右乳暈下有2×2cm2片狀組織增厚來(lái)院就診，經(jīng)確診為男性乳腺發(fā)育癥（又稱男性乳腺增生癥），醫(yī)師對(duì)其采用己烯雌酚進(jìn)行治療。一個(gè)月后，該患者病情加重，患處面積增加到6×6cm2，且乳頭增大，乳暈區(qū)變黑（色素沉著），精神壓力大，自認(rèn)為患了男

34、性乳腺癌。后經(jīng)?？漆t(yī)師會(huì)診，才發(fā)現(xiàn)用藥原則錯(cuò)誤，將藥用反。該患者后改用雄激素等相應(yīng)治療措施，兩周后基本痊愈。,藥師因素：,藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。由藥師造成的不合理用藥主要有以下幾方面：配發(fā)錯(cuò)誤。審查處方不嚴(yán)。對(duì)病人的正確用藥指導(dǎo)不力。缺乏與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作和交流。,護(hù)士因素：,未正確執(zhí)行醫(yī)囑。使用了失效的藥品。臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力。給藥過(guò)程操作差錯(cuò)。,病人因素：,病人不遵守醫(yī)生確定的

35、藥物治療方案的行為稱為病人不依從性（non-compliance，nonadherence）。病人不依從醫(yī)囑的原因主要有：對(duì)藥物療效期望過(guò)高。理解、記憶偏差。不能耐受藥物不良反應(yīng)。經(jīng)濟(jì)承受能力不足。濫用藥物。,藥物因素,藥物的作用和使用因人而異。多藥并用使藥物相互作用發(fā)生機(jī)率增加藥物相互作用分成：體外相互作用，又稱藥物配伍禁忌。藥物之間的理化反應(yīng)藥物與賦形劑之間的相互作用體內(nèi)相互作用,藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用影響藥物

36、的吸收、分布、代謝和排泄藥效學(xué)方面的相互作用生理活性的相互作用：增強(qiáng)或拮抗藥物作用部位的相互作用：競(jìng)爭(zhēng)受體或靶位；增敏受體；改變作用部位遞質(zhì)及酶的活力。,體內(nèi)相互作用,3.不合理用藥的后果,延誤疾病治療浪費(fèi)醫(yī)藥資源 發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病釀成藥療事故,藥源性疾病(drug induced disease),人類在治療用藥或診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所引起與治療目的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾）

37、個(gè)器官或某一（幾）個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。,藥療事故,因用藥不當(dāng)所造成的醫(yī)療事故藥療事故通常分成三個(gè)等級(jí)：一等藥療事故：因用藥造成患者死亡、重度殘疾的；二等藥療事故：因用藥造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三等藥療事故：因用藥造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；,不構(gòu)成醫(yī)療事故的行為（上海市）,（三）藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果正常，或衛(wèi)生行政部門尚未規(guī)定做藥物過(guò)敏試

38、驗(yàn)的藥物（包括生物制品）所引起的過(guò)敏反應(yīng)。（五）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、 新藥物之前，執(zhí)行了請(qǐng)示報(bào)告制度，向病員或其家屬如實(shí)說(shuō)明情況，征得病員或其家屬簽字同意，并作了必要的防范準(zhǔn)備，仍發(fā)生意外的。（六）按藥物和診療儀器正常劑量和方法，用于常規(guī)診療過(guò)程中發(fā)生副反應(yīng)的。,（三）臨床用藥管理的措施,相關(guān)規(guī)定臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì) 逐步建立臨床藥師制記錄和上報(bào)ADR藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有權(quán)拒絕調(diào)配不合理處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)

39、開(kāi)展新藥臨床研究必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門的有關(guān)規(guī)定。,臨床藥師的職責(zé),深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)；參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)；結(jié)合臨床用藥，開(kāi)展藥

40、物評(píng)價(jià)和藥物利用研究,臨床用藥管理的具體措施,發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的作用 制定和完善醫(yī)院協(xié)定處方集 做好處方和病歷用藥調(diào)查統(tǒng)計(jì) 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立藥學(xué)保健模式,（四）藥學(xué)保健,1.定義藥學(xué)保健是提供負(fù)責(zé)的藥物治療，目的在于實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定結(jié)果。這些結(jié)果包括⑴確認(rèn)潛在或?qū)嶋H存在的與藥物治療相關(guān)的問(wèn)題；⑵解決實(shí)際存在的與藥物治療相關(guān)的問(wèn)題；⑶預(yù)防潛在的與藥物治療相關(guān)的問(wèn)題。,2.藥學(xué)保健的職能

41、和方法,收集和整理病人的相關(guān)信息 確定存在的藥物治療問(wèn)題 概括病人的衛(wèi)生保健需要 明確藥物治療目標(biāo) 設(shè)計(jì)藥物治療方案 設(shè)計(jì)藥物治療方案的監(jiān)測(cè)計(jì)劃 制定藥物治療方案及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃 開(kāi)始實(shí)施藥物治療方案 監(jiān)測(cè)藥物治療方案的結(jié)果 修訂藥物治療方案和監(jiān)測(cè)計(jì)劃,思 考 題,⒈什么是醫(yī)療機(jī)構(gòu)？它分為哪些類型？醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的主要內(nèi)容是什么？⒉闡明醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科的任務(wù)。⒊畫(huà)出調(diào)劑流程圖，說(shuō)明藥師應(yīng)在哪些環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。⒋處方