中華麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)

1、中華麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí),吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（執(zhí)筆）,病人最擔(dān)心麻醉,失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡,,,Anesthetic goals 2006－2007 ASA,避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動(dòng)力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙避免術(shù)后死亡率,,,2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知

2、曉和腦功能監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意見（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）,If your patients ask you about the movie or awareness, please refer to ASA’s brochure regarding awareness(www.asahq.org/patie

3、ntEducation/Awarenessbrochure.pdf).,定義和基本概念,術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識(shí)狀態(tài)(conscious) 并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件,,,意識(shí)(consciousness),定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激有無有目的的反應(yīng) -對(duì)指令反應(yīng)的睜眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)

4、使用了肌松藥，會(huì)失去這種有目的的反應(yīng),回憶(recall),指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性,術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉調(diào)查,30例全部喚醒BIS＞60 （71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清 年齡、性別、BIS、藥量 術(shù)中知曉 假陰性/遺忘,5例只對(duì)喚

5、醒事件有回憶 聽見麻醉醫(yī)生呼喚動(dòng)腳 無疼痛、恐懼和其它不適 術(shù)中最痛苦的事件為： 導(dǎo)尿、打點(diǎn)滴、動(dòng)脈穿刺 或術(shù)后疼痛,,記憶可以分類為外顯記憶(explicit memory)內(nèi)隱記憶(implicit memory),本共識(shí)中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉,,外顯記憶(explicit memory)

6、 病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事 情或事件內(nèi)隱記憶(implicit memory) 病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的 事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)?致病人術(shù)后在操作 (performance) 能力或行為 (behavior)方面發(fā)生變化,術(shù)中知曉嚴(yán)格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶,除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用

7、心理學(xué)的專門測(cè)試方法才能夠分析和鑒別出來本共識(shí)術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶,國際經(jīng)典調(diào)查用語,你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點(diǎn)之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢(mèng)了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？,調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同,0.0068% or 1 per 14560 patients專家點(diǎn)評(píng)調(diào)查用語不同所致 Pollard RJ, et al.

8、Anesthesiol 2007;106:269,術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲,如果知曉對(duì)病人沒造成影響 病人可能不自動(dòng)報(bào)告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報(bào)告的 Sandin RH, et al. Lancet 2000;355:707-11,術(shù)中知曉的確

9、定,確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實(shí)，還需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。,術(shù)中知曉的發(fā)生率,USA 2003 全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 ),25例 (0.13%) 術(shù)中明確知曉46例 (0.23%) 可能知曉 1182例 (6 %) 術(shù)中做夢(mèng)美國每年20,000,000例麻醉，

10、 意味每年有26000例， 病人術(shù)中發(fā)生知曉,,,國內(nèi)調(diào)查結(jié)果 10,931 例/25醫(yī)院,術(shù)后2次隨訪： 知曉 46例，　 0.41%　　　　　　　　懷疑知曉 47例，0.41%　　　　　　　　做夢(mèng) 355例，　 3.19%,Xu L, et al. 2009,麻醉中知曉嚴(yán)重并發(fā)癥,Post-Traumatic Stress Disorder30－50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題

11、 心理和行為異常 睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神失常 精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴(yán)重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題,ASA Closed Claims Analysis,4183 closed malpractice claims, 79(1.9%) awareness (1999)129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006)US 平均賠付 $1

12、8000 ($84萬),麻醉下的記憶的研究,麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道 腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù) 麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ),聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）成為研究麻醉下認(rèn)知活動(dòng)的重要手段,,,,,中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）,發(fā)生時(shí)段早于記憶形成的時(shí)段 不能反映記憶過程 但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測(cè)的是聽覺而不是對(duì)聲音的感知

13、 無需認(rèn)知和記憶過程參與在一定麻醉深度時(shí)，試驗(yàn)對(duì)象意識(shí)喪失 不能感受聲音，但其對(duì)聲音的反應(yīng)還在,Mid-latency auditory evoked potential,反映原始聽皮層活動(dòng)測(cè)定的是聽刺激期間瞬間的腦狀態(tài) 在麻醉中可預(yù)測(cè) 對(duì)聲音刺激反應(yīng) 外顯和內(nèi)隱記憶,,,,,判定外顯記憶消失各波潛伏期(ms) Pa(26.1)

14、 Nb(40.8) 靈敏度 50% 70% 特異度 100% 100%,ERP的P3/P300波與記憶,工作記憶的開始與P3波有密切的聯(lián)系P3波是大腦對(duì)異常刺激的反應(yīng) 但它在學(xué)習(xí)與記憶機(jī)制研究中有重要意義被大腦記住和沒記住的材料 在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的P3波振幅增大代表記憶能力

15、的增強(qiáng)P3波消失說明大腦皮層已不能對(duì)傳入信息 進(jìn)行有意識(shí)的加工處理,,JF Antognini. Neural Mechanisms of Anesthesia 2003,全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系,意識(shí)消失后，ERP的外源性成分N1波 仍保持麻醉前水平不變證實(shí)麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道 傳至大腦皮層 P3波消失說明此時(shí)大腦皮層不能對(duì)信息進(jìn)行 有意識(shí)地加工處理,Wu D, et al.

16、 The relationship between memory and event related potentials(ERPs) during general anesthesia. Anesthesiology 2004;101:A328 吳迪, 等.不同鎮(zhèn)靜程度下健康志愿者事件相關(guān)電位與意識(shí)和記憶的關(guān)系 中華麻醉學(xué)雜志 2005;25:887-890,,術(shù)中知曉發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素,

17、全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素 部分來自文獻(xiàn)研究和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗(yàn)判斷,知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,病史和麻醉史 有知曉發(fā)生病史大量或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA 4 - 5級(jí)血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限,知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,外科手術(shù) 心臟手術(shù) 剖腹產(chǎn) 創(chuàng)傷手術(shù) 急癥手術(shù),知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,麻醉

18、管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉,推薦意見 3,雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級(jí)）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人 判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性依據(jù)上述危險(xiǎn)因素： 病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理 三個(gè)方面進(jìn)行分析判斷,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知

19、曉的危險(xiǎn)因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少知曉發(fā)生,推薦意見 4,建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性，并不會(huì)增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級(jí)）,推薦意見 5,麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級(jí)）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失

20、誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài) 及時(shí)使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí) 如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動(dòng)力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標(biāo)監(jiān)測(cè)呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC,減少知曉發(fā)生的策略,肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護(hù)作為麻醉深度的監(jiān)護(hù)指標(biāo)沒有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護(hù)儀；有文獻(xiàn)依據(jù)證實(shí)能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護(hù)儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀。,減少

21、知曉發(fā)生的策略,術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療,腦功能監(jiān)測(cè)明確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)大腦的作用為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息,ASA成員對(duì)腦功能監(jiān)測(cè)作用的態(tài)度：強(qiáng)烈贊成 21%贊成 48%不肯定 19%反對(duì) 10%強(qiáng)烈反對(duì) 1%,,麻醉深度監(jiān)測(cè)的必要性,麻醉過深 — 術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡(jiǎn)單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度

22、將導(dǎo)致其他并發(fā)癥 BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加 160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果,麻醉成分監(jiān)測(cè)深度 vs. 全或無,臨床滿意麻醉 － 全或無 (閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛,意識(shí)監(jiān)測(cè),目的： 確保無知曉 避免過度鎮(zhèn)靜,監(jiān)測(cè)指標(biāo),軀體反應(yīng)

23、 感覺 - 疼痛 體動(dòng)呼吸反應(yīng) 自主反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué)

24、 催汗反應(yīng) - 出汗 內(nèi)分泌反應(yīng) - 應(yīng)激,,如何評(píng)價(jià)近年眾多神經(jīng)電生理指標(biāo),,臨床研究樣本量,如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是 21000人如果知曉的

25、發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是 2000人,,Myles等多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志,Awareness During General Anesthesia Sebel PS. ASA Annual Meeting 2002,目標(biāo)點(diǎn)

26、 BIS < 60 無知曉 BIS < 70 很少外顯記憶,迄今沒有BIS＜60 發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機(jī)研究來證實(shí)這一點(diǎn) Sebel PS, 2007 ASA,病例報(bào)告28歲的CABG病人, 術(shù)后48h 接受訪視 能夠回憶起手術(shù)室的聲音鋸胸骨的聲音感覺到胸腔被打開劈胸骨時(shí)的BIS 值為47,誘導(dǎo)后35min Myc

27、haskiw GI, et al. Explicit intraoperative recall at a BIS of 47. Anesth Analg 2001;92:808 Mychaskiw GI, et al. False negative BIS? Maybe, maybe not!

28、 Anesth Analg 2001;93:798實(shí)際上BIS ＞70,目標(biāo)點(diǎn)：BIS < 60 無知曉,,,BIS-guided 40-60 (n=967)ETAG 0.7-1.3 MAC (n=974)各2例知曉（0.21%）不支持BIS作為常規(guī)監(jiān)測(cè),B-Unaware,C50 for Propofol-Remifentanil Target-Controlled Infusionand Bi

29、spectral Index at Loss of Consciousness andResponse to Painful Stimulus in Chinese Patients:A Multicenter Clinical Trial,LOC EC50 (EC05 – EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (µ

30、;g/ml) 國人 3.83 (2.86 - 4.80) Et 白人 2.8 (1.5 - 4.1) (µg/ml) 國人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9)

31、 國人 57.9 (77.2 - 39.6),Kenny GNC. BJA 2003;90(2):127Xu ZP, Yue Y. Anesth Analg 2009,,,,After B-Aware and B-Unaware, we should not B-afraid, but we should certainly B-prepared!,BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用,（1）預(yù)防性地