循證公共衛(wèi)生學概述

1、循證公共衛(wèi)生決策與循證醫(yī)學實踐的關系探討,劉德齊 四川省醫(yī)學情報研究所 研究員2014年5月15日 湖北 武漢,循證公共衛(wèi)生學（EBPH）是一種能夠實施公共衛(wèi)生實踐的辦法，而公共衛(wèi)生實踐一部分地從循證醫(yī)學的進步發(fā)展。而這次講座一開始陳述了一個公共衛(wèi)生學實例，以樹立這種背景。然后，它回溯了EBPH的發(fā)展，描述了它在實踐中的應用。這次演講主要是為了提供對EBPH的初步的總體的介紹。,循證案例,假設你是地方衛(wèi)生部門的衛(wèi)生部主任。一個你所管

2、轄的社區(qū)有兒童肥胖率過高的問題，需要你的幫助，你會怎么做？,案例1：,一、什么是循證公共衛(wèi)生決策（Evidence-based public health，EBPH）？,EBPH的定義和任務,Jenicek在1997發(fā)表了一篇綜述討論流行病學、EBM和EBPH；流行病學被認為是EBM和EBPH的基礎；EBPH獨一無二地被用于處理多種社區(qū)和社會問題相互影響的復雜問題中,1. EBM和EBPH的發(fā)展,EBM和EBPH的發(fā)展,1990 年

3、，David Eddy 在 JAMA 上撰文，首次提出循證一詞，并指出“醫(yī)療決策要以證據(jù)為基礎，且要對相關證據(jù)進行甄別、描述與分析”[Eddy DM. Practice policies: where do they come from? JAMA, 1990,263(9): 1265-1275.]1992 年前后發(fā)展起來的循證醫(yī)學，主要關注疾病治療、診斷、預后、預防等臨床醫(yī)學領域的問題[Evidence-Based Medicin

4、e Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to the teaching of medicine. JAMA, 1992,268: 2420-2425.]。1997 年前后公共衛(wèi)生領域里的循證衛(wèi)生保健（evidence-based healthcare，EBHC）逐漸成熟，主要公共體系、公共產品、公共服務等公共衛(wèi)生領域的問題 [Muir Gray JA. Evi

5、dence-based Health Care. How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone,1997.]2004 年Dobrow 提出的循證決策軸形象反映了證據(jù)與背景環(huán)境、 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)決策實踐的關系。,“EBPH是用目前最好的證據(jù)來對社區(qū)和人群的護理（包括健康防護、疾病預防、健康維護和改善等方面）中作出負責、

6、明確而明智的決定?！?- Jenicek (1997),2. EBPH的定義（１）,“EBPH是通過科學推理（包括數(shù)據(jù)和信息的系統(tǒng)應用和項目計劃模型的適當應用），有效的項目策略在公共衛(wèi)生領域的發(fā)展、執(zhí)行和評價?！?　　　　　　　　　　　-Brownson (1999),2. EBPH的定義（2）,“循證公共衛(wèi)生學是基于科學的干預與團體偏好，以提高人群健

7、康水平的過程?！?2. EBPH的定義（3）,“The process of integrating science-based interventions with community preferences to improve the health of populations.” -Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC. Evidence-based public health: An evolv

8、ing concept. Am J Prev Med. 2004 Dec;27(5):417-21.,What is evidence-based public health?,改善社區(qū)衛(wèi)生/ Improve community health涉及社區(qū)/Involve the communityCommunity-based participatory research 利用已有的研究和數(shù)據(jù)/Use research and dat

9、a包括自己知道的知識/ Don’t forget what you already know,第一，完善評價健康負擔的方法，找出歸因危險數(shù)據(jù)之間存在的差距；第二，當循證證據(jù)應用于不同人群時，需要評估具體的干預措施外推到一般人群時的有效性關注特殊人群（如不同年齡、種族、性別、難民身份、社會經(jīng)濟地位或是殘疾等）的研究；第三，探索多種干預措施對一種健康問題產生影響的研究方法和一種干預措施對多種疾病產生影響的研究方法；第四，采用成

10、本- 效果、成本- 效用和成本- 效益等方法來評價這些干預措施，用以指導決策者制定各個層面的公共衛(wèi)生政策。此外，公共衛(wèi)生循證決策研究還需要評價大量干預措施所取得的成果，如已經(jīng)證明有效的干預措施，是否應該擴大其干預措施的范圍等；開發(fā)新的信息系統(tǒng)來監(jiān)測那些有效的干預措施和未經(jīng)證實或無效的干預措施，以利于評價干預措施的執(zhí)行情況和是否值得推廣。,3. 公共衛(wèi)生循證決策的主要研究任務,EBPH研究內容,1.各種衛(wèi)生標準的制定，危險因素和危險度

11、的評價,例如；ILO要求向消費者提供循質服務和循證證服務，IARC對環(huán)境致癌物進行判定時，依據(jù)循證的原則評價致癌物的來源和可信度；2.衛(wèi)生決策： 例如非典；3.職業(yè)病臨床活動： 例如職業(yè)病和治療等,可用疫苗預防的疾病煙草運用的預防和控制降低騎摩托車者的受傷糖尿病體育活動口腔健康社會環(huán)境預防暴力引起的損傷癌癥,主題,循證公共衛(wèi)生決策的探索與實踐,循證制定指南 為保證成員國所有公民都能得到基本藥物，WHO1977 年

12、啟動基本藥物目錄（EML）項目，成立藥物政策與標準委員會，負責制定EML 和探索制定方法，確保藥物有效、安全、質量可靠，并合理處方與使用。目錄每兩年更新一次，迄今已在154 個成員國推廣，成為公認最成功的WHO 項目之一,循證評價實踐,基于EML 項目的成功實踐，WHO1997 年創(chuàng)建生殖健康圖書館（RHL），定期更新，負責向成員國發(fā)放。RHL 成功借助Cochrane 協(xié)作網(wǎng)生產的高質量生殖健康系統(tǒng)評價證據(jù)，結合特定使用環(huán)境，將證據(jù)做

13、成供直接利用的信息產品，決策者或其他用戶根據(jù)特定主題進行檢索，可獲得相關證據(jù)（如Cochrane review）、對證據(jù)推廣使用的評論及將證據(jù)應用于實踐的諸多信息，作為決策參考；還包括循證決策的培訓資料等。成為人群生殖健康的重要證據(jù)資源。WHO EML 借鑒RHL 的成功嘗試，于2003 年起大量啟用EBM 專家和證據(jù)，循證制定和調整EML，并于2007 年同時循證推出第15 版成人EML和第1 版兒童EML，填補了兒童EML 的空白。

14、,循證評價實踐,WHO循證評價實踐結果 ① 年報；② 病人安全；③ 循證評價WHO 職能部門績效;中國中國循證醫(yī)學中心公共衛(wèi)生領域的循證研究與探索2003 年SARS 的醫(yī)療救援與預防控制——城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件模式的循證評價; 2008 年汶川地震的醫(yī)療救援與疾病防治—— 西部高山峽谷地帶突發(fā)公共衛(wèi)生事件模式的循證評價,,,,,1）形成對調查問題的初始陳述2）科學文獻的系統(tǒng)檢索并組織評價收集到的信息3）用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資源將事件

15、量化4）形成項目方法并對按其優(yōu)劣性進行排序；執(zhí)行干預5）評價項目或策略,二. EBPH的步驟,-O'Neall, M. A., & Brownson, R. C. (2005). Teaching evidence-based public health to public health practitioners. Annals of Epidemiology, 15(7), 540-544.,把對信息的需要轉換成

16、可回答的問題尋求最好的證據(jù)批判地評價這些證據(jù)把評價與臨床技能和病人個體整合評估項目實施情況,EBM的步驟,Steps for EBPH,Develop an initial statement of the issueGather data to quantify itUse the research literature to determine what is already knownDevelop program

17、or policy optionsCreate an implementation planEvaluate the program or policy plan,Step 1: Develop an initial statement of the issue,What is the health issue?What are the forces that might shape this issue? Political?

18、 Personal? Social norms? Environmental?Who are key stakeholders? Including community membersWhat do you know in general about the problem?,Step 1: Develop an initial statement of the issue,Use PICO (from EBM) to begin

19、 define question P: Population I: Intervention C: Comparison O: OutcomeUse a logic model to begin your strategic planningInputs, activities, outputs, results (short/long term)W.K. Kellogg Foundation Logic Model

20、Development Guidehttp://www.wkkf.org/Pubs/Tools/Evaluation/Pub3669.pdfLogic model tutorials (CDC)http://apps.nccd.cdc.gov/dashoet/logic_model_1/menu.html http://apps.nccd.cdc.gov/dashoet/logic_model_2/index.html,Step

21、 2: Quantify the Issue,Public Health Surveillance“..continuous and systematic process of collection, analysis, interpretation, and dissemination of descriptive information for monitoring health problems.”1“…for use in

22、public health action to reduce morbidity and mortality and to improve health.” 2,1Buehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Rave

23、n.2 Guidelines Working Group. (2001). Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems. MMWR 50(RR13):1-35. Retrieved March 2, 2008 from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htm,Step 2

24、: Quantify the IssueTypes of Surveillance Systems,Vital StatisticsBirth and deathReported to CDCNotifiable diseasesLists of notifiable diseases atChanges throughout the years,Buehler, J.W. (1998). Surveillance. In

25、: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.,Step 2: Quantify the IssueTypes of Surveillance Systems,Laboratory-based surveillanceCan get detailed information ab

26、out pathogenNot always effectivePhysicians can avoid lab for “sensitive” diseases for high-profile peopleVolunteer ProvidersCan be just-in-time for non-notifiable diseasesRegisteriesTracks all occurrences of type o

27、f disease or condition or category of disease or conditionBirth defectsCancer,Buehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.

28、,Step 2: Quantify the IssueTypes of Surveillance Systems,SurveysMonitors behaviors, health status, knowledge and attitudesBRFSS, NHANES, Information SystemsInfo collected for general purposesVital records, HCUP, W

29、orkers CompensationSentinel EventsDisease outbreaks,Buehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.,Step 2: Quantify the Issu

30、eTypes of Surveillance Systems,Record LinkagesLink data from more than one systemBirth/infant deathsMore informationBuehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435

31、-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.,Step 2: Quantify the Issue Sources of Data,National Center for Education StatisticsNational Center for Health StatisticsBureau of Labor StatisticsCensus BureauFBI,Housing &a

32、mp; Urban DevelopmentEPASAMHSANCIMedicare/Medicaid,National Data from Federal Agencies,State government agenciesNon-profit organizationsColleges/UniversitiesOther research organizations,Step 2: Quantify the Issue

33、Where do we stand?,What do we do well?Births & deathsInfectious diseaseCancerWhat don’t we do well?Chronic diseasesLinkages for certain types of conditions,Step 2: Quantify the Issue Confidentiality 保密性,Public

34、 data County level typicallyCensus Bureau exceptionHospital discharge dataIRB approval from state & home institutionTX charges for the dataSurveys that you instigateIRB approval from your institution?,Step 3:

35、Use the Research,Is there research related to your issue?Your population?Your disease?Was it evaluated appropriately?Theory-based?,Step 3: Research the Issue Sources of Research,Evidence-based research collectionsC

36、ommunityGuide.orgCochrane LibraryClinical Practice GuidelinesAll available from Evidence-Based Public Health Web sitehttp://www.sph.uth.tmc.edu/library/default.aspx?id=2909,Step 3: Research the Issue Sources of Rese

37、arch,Research synthesesOthers have evaluated & vetted the research TheCommunityGuide.org Using What Works: Adapting Evidence-Based Programs to Fit Your Needs (Nat’l Cancer Institute) Clinical Practice Guidelines

38、  (Agency for Healthcare Research and Quality) National Guideline Clearinghouse  Clinical Practice Guidelines Online,Step 3: Research the Issue Sources of Research,如何找原文/Original researchOnline databa

39、ses through your local public libraryTexShare programFree of chargeJust need a library cardAccess to full text articlesThrough databasesThrough open access journalsThrough Medical and Research Library,Step 4: Dev

40、elop program or policy options,Review what you know about public health programsDetermine criteria for to prioritize optionsEvaluate potential costs (cost-effectiveness and cost-benefit),Step 5: Create an Implementatio

41、n Plan,Refine your description of the issue Go back to your logic modelAdd inputsExpand activitiesRefine outcomes Implement!,Step 6: Evaluate the program or policy,QualitativeFocus groups, town halls, neighborhood

42、walk-throughs, surveysQuantitativeJust the facts!Survey participantsBefore and afterLook at health data trends from before program to after programDecide if you discontinue or revise,1）陳述感興趣的醫(yī)學科學問題2）確定相關證據(jù)3）決定哪些信

43、息是回答醫(yī)學科學問題所必需的4）決定考慮到病人的最好的行動過程5）對過程和結果進行評價,三. EBM與EBPH的共同之處,1）對象不同：EBM解決臨床發(fā)生的診斷和治療問題，EBPH解決人群中發(fā)生的有關評價公共衛(wèi)生項目在人群干預過程中的有效性，即不同健康問題、可改變的危險因素與干預措施的相互關系，及控制危險因素可能減少的健康負擔。2）方法不同：EBM以系統(tǒng)評價和RCTs為主要證據(jù)，EBPH以觀察法和類實驗法為主要證據(jù)；3）循證臨床

44、實踐和循證公共衛(wèi)生決策間仍然存在較大差異。在人群中實施公共衛(wèi)生干預措施的一個很大缺陷是不能進行隨機對照試驗，所獲結果的周期也較長，且往往依賴于團體協(xié)商，而不是對個人決策。,四. EBM與EBPH的主要不同點,案例2：采用降落傘預防地球引力挑戰(zhàn)下的死亡和重傷:對隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述 -Smith GC.Pell JP.BMJ 327:1459-1461:2003,研究背景:降落傘有效預防不良結局的結論主要來自軼聞樣的證據(jù)。觀察性研究

45、發(fā)現(xiàn)使用降落傘預防也有死亡和致殘發(fā)生,主要是干預失敗(如打不開)或“醫(yī)源性并發(fā)癥”(如傘繩纏繞)。自由墜落的“自然史”報道不用降落傘并不一定導致不良結局。這些與醫(yī)療中常見的需要RCT評價的背景相同,只是其結局事件發(fā)生率很低。,BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61.Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational

46、 challenge: systematic review of randomised controlled trials.Smith GC1, Pell JP.Author information: Department of Obstetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ. gcss2@cam.ac.ukAbstract:OBJECTIVE

47、S: To determine whether parachutes are effective in preventing major trauma related to gravitational challenge.DESIGN:Systematic review of randomised controlled trials.,采用降落傘預防地球引力挑戰(zhàn)下的死亡和重傷:對隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述,DATA SOURCES: Me

48、dline, Web of Science, Embase, and the Cochrane Library databases; appropriate internet sites and citation lists.STUDY SELECTION:Studies showing the effects of using a parachute during free fall.MAIN OUTCOME MEASURE:

49、Death or major trauma, defined as an injury severity score > 15.RESULTS: We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.CONCLUSIONS: As with many interventions intended to pr

50、event ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions ev

51、aluated by using only observational data. We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, cro

52、ssover trial of the parachute.,采用降落傘預防地球引力挑戰(zhàn)下的死亡和重傷:對隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述,我們如何在實踐中評價和改善EBPH？,五. EBPH的未來展望,科學基礎的質量社區(qū)參與對公共衛(wèi)生學結果的影響,在實踐中改善EBPH,超越RCT使用非隨機設計的評估透明報告（TREND）推薦評估級別，發(fā)展與評價,改善科學基礎的質量,,加強團體參與,“公共衛(wèi)生學組織必須為社區(qū)提供它們所擁有的信息（這些信息

53、對于政策和工程的決定是必不可少的），而且必須獲得社區(qū)對于執(zhí)行它們的共識?！?--公共衛(wèi)生學領導團體,加強團體參與,基于團體的參與研究社區(qū)咨詢委員會,團體水平的知情同意,難于評估關于樣品大小、樣品污染、盲法、長期跟蹤保留證據(jù)的倫理學限制當?shù)玫窖C治療時，病人在“現(xiàn)實世界”會做得更好,改善EBPH的結果,假設你是地方衛(wèi)生部門的衛(wèi)生部主任。一個你所管轄的社區(qū)有兒童肥胖率過高的問題，

54、需要你的幫助你會怎么做？,六. 實例陳述,該社區(qū)的327所小學兒童的肥胖發(fā)病率為35％。怎樣在家長、學校職工和社區(qū)團體的幫助下，通過生活方式的干預來降低肥胖率？,1. 開始事件的初始陳述,進行一個特殊調查以確定肥胖的發(fā)病率；在男孩和女孩中的發(fā)病率相等；在學校，每周進行100分鐘的體育活動，而且只有40分鐘是在老師指導下進行的。,2. 將事件量化,Pubmed/Medline 檢索Cochrane合作組織社區(qū)預防服務特遣隊,

55、3. 科學文獻檢索與信息組織,沒有足夠的證據(jù)證明在教育中進行提供處理健康威脅的健康教育是值得推薦的;強烈推薦增加中等或者劇烈運動量，增加體育課時間或者體育課活躍時間的課程和策略。,4. 社區(qū)預防服務特遣隊,一個基于團體的工作團發(fā)展了一些能夠增加學校體育活動的項目。關于在教室學習時間的減少及其對考試成績的影響還有爭議。,5. 發(fā)展工程項目并按優(yōu)劣排序,,6. 制訂行動計劃,達成共識，制訂下一個學年的計劃，包括減少午餐時間，增加體育課時

56、間，加強對能讓所有孩子參與的活動的重視程度該項目將會由所有參與者來評價（比如，孩子們將會被調查訪問）,制訂一個行動計劃,中國循證公共衛(wèi)生決策之路,6月8日，世界醫(yī)學界最權威的學術刊物之一的The Lancet《柳葉刀》刊登環(huán)境與兒童健康教育部和上海市重點實驗室研究人員有關循證公共衛(wèi)生決策的最新述評：《中國循證公共衛(wèi)生決策之路》。環(huán)境與兒童健康教育部和上海市重點實驗室依托上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，成立于上世紀90年代初，是目前國內

57、唯一專門從事環(huán)境與兒童健康研究的重點實驗室。文章依據(jù)新華醫(yī)院過去二十余年間在循證公共衛(wèi)生決策領域的研究工作經(jīng)驗，深入分析了目前在中國推動循證公共衛(wèi)生政策所遇到的困難與挑戰(zhàn)，同時結合國際前沿理論及團隊既往實踐經(jīng)驗提出了提高認識、知識以及實踐水平，推動自身能力建設，增強研究者與政策制定者之間的溝通，建立有效的轉化體系等措施是現(xiàn)階段系統(tǒng)層面推動中國循證公共衛(wèi)生決策的關鍵要素。,我國需要在更大范圍內建立一個清晰、合理的體系去推動循證決策，包括充

58、分肯定可轉化為公共衛(wèi)生政策的研究的價值，優(yōu)先資助一些以研究循證決策依據(jù)為導向的項目。,循證醫(yī)學，是統(tǒng)一利用科學方法獲取證據(jù)，來確認醫(yī)療成效的一種嘗試。近十年來，循證醫(yī)學在臨床實踐中的成功應用，激發(fā)了越來越多有關推動循證公共衛(wèi)生政策的思考與討論。在中國，盡管循證公共衛(wèi)生政策還處于零星起步階段，但是已經(jīng)呈現(xiàn)顯著增長的趨勢。目前在中國推動循證公共衛(wèi)生政策遇到最大的障礙就是研究者和政策制定者之間在許多問題的認識上存在較大差異，而這種差異最終

59、會導致研究者的科學發(fā)現(xiàn)與政策制定者所需要的循證依據(jù)之間出現(xiàn)脫節(jié)。要解決這一問題，需要科研工作者和政府職能部門的共同努力。一方面，科研工作者要用能讓決策者容易理解的語言傳遞科學研究的結果，另一方面，政策制定者要能夠有效利用這些結果信息，并重視循證依據(jù)對決策過程的影響。在認識并認同循證公共衛(wèi)生決策的基礎上，還需要在教育與培訓環(huán)節(jié)增加投入以提高相應能力水平，同時加強公共衛(wèi)生學院以及相關學術機構將科學研究轉化到公共衛(wèi)生政策的能力，并進一步提

60、高衛(wèi)生經(jīng)濟學評估水平。研究最后指出，我國需要在更大范圍內建立一個清晰、合理的體系去推動循證決策，包括在研究者和決策者之間建立一個高效的、雙向的對話渠道，以增進相互理解；充分肯定可轉化為公共衛(wèi)生政策的研究的價值，優(yōu)先資助一些以研究循證決策依據(jù)為導向的項目；一些權威的機構如中華醫(yī)學會，可以在國家或地方層面形成一個公共衛(wèi)生政策決策依據(jù)整合平臺等等。盡管還有很長的路要走，但中國目前正朝著循證公共衛(wèi)生政策的目標前進。,啟迪與展望,循證公共衛(wèi)生

61、決策帶給國際組織和政府高層衛(wèi)生決策的最重要啟迪是：① 公共衛(wèi)生事關全局，必須循證科學決策，后效評價，止于至善。② 必須重視公共衛(wèi)生決策需求、調研、證據(jù)生產、保存、共享與更新。③ 必須加強公共衛(wèi)生決策科學學科建設、人才培養(yǎng)和平臺建設。④ 必須建立從決策者、研究者、實踐者和公眾尊重科學、注重證據(jù)、自覺規(guī)范、循證決策、循證實踐、循證評估的文化和機制，合理配置、高效使用有限的衛(wèi)生資源，保護人口健康和環(huán)境安全，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。,200

62、4 年美國CDC 開始促進公共衛(wèi)生循證醫(yī)學方法在疾病預防和干預中的應用。擬通過循證醫(yī)學方法來評價公共衛(wèi)生項目在人群干預過程中的有效性。但目前關于這方面的研究還非常有限，目前pubmed僅 檢出3788篇相關文獻。其中有64 篇為系統(tǒng)評價，29篇均為近五年發(fā)表；EBM孕育了EBPH的發(fā)展；EBPH還在發(fā)展之中；團體參與加強了循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展。,小結,-Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC.