高血壓相關(guān)問題解析

1、高血壓診治中若干問題解析,（答臨床醫(yī)生問）,1 血壓、高血壓 、原發(fā)性高血壓 、高血壓 、高血壓?。?是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓.高血壓常與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,

2、2 我國高血壓的現(xiàn)狀與特點(diǎn),我國至今共進(jìn)行了4次普查 全國患病人數(shù)約2.6億，每10個成年人中有2個患高血壓。每2個老年人有1個高血壓。患病人數(shù)約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。地區(qū) 北方高于南方，沿海高于內(nèi)地城鄉(xiāng) 城市高于農(nóng)村. 民族 高原少數(shù)民族地區(qū)，藏族、蒙古族、朝鮮族高。 壯、苗、彝族低 。性別 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。年齡 老年人高于年輕人。,三低 、 三高 、 三不,

3、三低： 低知曉率 ﹤50 ℅ 低治療率 ﹤40 ℅ 低控制率 ﹤10℅三高： 高發(fā)病率 高致殘率 高致死率 三不： 不長期規(guī)律服藥 不堅(jiān)持測量血壓 不重視非藥物治療,四高、 四低,四高： 高鹽、鹽敏感性 高同型半胱氨酸 高體重指數(shù) 高危險(xiǎn)分級四低： 低鉀

4、 低葉酸 低腎素 低鎂鹽敏感性高血壓 占高血壓的28～74%，鹽敏感者在 正常人群檢出率15～42%H型高血壓：高血壓伴有高同型半胱氨酸的稱H型高 血壓（占高血壓的75%）。H型高血壓發(fā)生 心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較單純高血壓高出5倍， 較正常人高出25～30倍,3 怎樣正確的測量血壓？,4 測左還是右、測幾次、怎樣取值？,符合標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)

5、大小合適的氣囊 ，袖帶 氣囊至少應(yīng)包裹８０％上臂。正常人臂圍25～35 cm，可使用氣囊長22～26cm．寬１２～１４ｃｍ的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。（袖帶寬：臂圍的4０％，長:臂圍的8０％）至少安坐５ｍｉｎ。首次測量雙臂血壓，以后測量較高一側(cè)。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上２.５ｃｍ．沖氣使汞柱達(dá)到橈動脈搏動消失后，在升高３０ｍｍＨｇ，然后以恒定速率（２～６ｍｍｈｇ／ｓ）放氣。ＳＢＰ為柯氏音第Ⅰ時相，ＤＢＰ為第Ⅴ。如測血壓值高，應(yīng)間隔１～２ｍｉ

6、ｎ重復(fù)測量，?。泊巫x數(shù)的平均值記錄。如２次讀數(shù)相差５ｍｍＨｇ以上，應(yīng)測第３次，取３次讀數(shù)的平均值.（英國指南取后兩次中的低值）使用水銀柱血壓計(jì)測壓讀取血壓數(shù)值時，末位值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9。避免末位數(shù)偏好。,5 血壓的晝夜節(jié)律,夜間平均血壓與白天平均血壓相比較 杓型血壓 下降10～20% 非杓型血壓 ＜10% 深杓型血壓 ＞20% 反杓型血壓 夜間血壓不降反升雙峰：

7、 6:00～9:00 17:00～18:00一谷： 2:00～3:00,6 幾種異常的高血壓,白大衣高血壓隱匿性高血壓 （逆白大衣性高血壓）三種亞型： 清晨高血壓、日間高血壓、夜間高血壓假性高血壓 常規(guī)袖帶測壓法所測的血壓值高于通過動脈穿 刺而直接測得的血壓值(Osler征陽性),7 診斷標(biāo)準(zhǔn),1 診室血壓　 未服用降壓藥物情況下非同日3次血壓測量SBP≥140m

8、mHg 和（或） DBP≥90mmHg； 既往有高血壓者，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于 140∕90mmHg，也診斷為高血壓，寫作（已用降壓 藥治療）。2 家庭血壓 ≥135∕85mmHg3 動態(tài)血壓　　 24ｈ血壓≥130∕80ｍｍＨｇ，白天≥135∕85mmHg， 夜間≥120∕70mmHg,8 不同地區(qū)血壓的定義和分類

9、,9 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖耐量受損；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）腹型肥胖或肥胖；血同型半胱氨酸升高達(dá)１０μｍｏｌ／Ｌ以上。,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛

10、狹窄,并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變,,10 分層的意義？,10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率 低危 中危 高危 很高危 ＜15% 15～20% 20～30 % ＞30%,,,對初期明確診斷為高血壓的患者，根據(jù)血壓水平、伴發(fā)的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 對以往已診斷為高血壓的患者，現(xiàn)在無法

11、確定以往情況的，則根據(jù)目前的實(shí)際情況進(jìn)行分層。盡可能用近一段時間非同日幾次血壓的平均值作為危險(xiǎn)分層或血壓分級的血壓值；也可以用連續(xù)7天血壓測量 （如家庭血壓）的后六天血壓的平均值作為參考。,11 危險(xiǎn)分層如何評估 ？,12 分級、 分層終生不變嗎？,伴心腦腎疾病、糖尿病者而歸為高?；蚝芨呶５?，危險(xiǎn)分層與管理級別長期不變；伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動；對僅根據(jù)血壓水平和（或）1～2個可改變的危險(xiǎn)因素而分為中?；蛏贁?shù)高

12、危的分級管理者在管理1年后視情況而調(diào)整管理級別；對血壓長期（連續(xù)6個月）控制好的，可謹(jǐn)慎降低分層級別和管理級別；對新發(fā)生心腦血管病或腎病及糖尿病者，應(yīng)及時評估，如原來為低?；蛑形５模瑒t現(xiàn)分為高?；蚝芨呶Ｍ瑫r升高管理級別。,13 高血壓非吃藥不可嗎？,1級高血壓者先非藥物治療3個月（改善生活方式）減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重戒煙、限制飲酒體育運(yùn)動減輕精神壓力，保持心理平衡,14 藥物治療對象,高血壓2級及以上高

13、血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高3月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊咭陨喜∪肆⒓撮_始藥物治療,15 高血壓治療目的及基本原則：,治療高血壓的最終目的： 是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生 率和死亡率。 高血壓治療的基本原則： 綜合干預(yù) 終生堅(jiān)持治療 定期測量血壓,16 降壓藥物應(yīng)用的4項(xiàng)基本原則,小劑量開始優(yōu)

14、先選用長效制劑聯(lián)合用藥個體化,17 首選與優(yōu)選？,年齡≤55歲，首選ACEI或ARB，不能耐受ACEI則改用ARB。年齡≥55歲，首選CCB.若首選或換用利尿劑，優(yōu)先選用噻嗪樣利尿劑。,18 血壓控制目標(biāo)值,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張一般高血壓者，血壓降至<140/90mmHg腦卒中后的高血壓一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病及病情穩(wěn)定的冠心病者血壓控制目標(biāo)值<14

15、0/85mmHg80歲以上﹤150／90mmHg,19 血壓降的越低越好嗎？,SBP＜110mmHg, DBP＜65mmHg，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，稱J現(xiàn)象，又稱狗腿現(xiàn)象。,20 達(dá)標(biāo)？,時點(diǎn)達(dá)標(biāo)：最近1次血壓控制在140／90mmHg以下。時期達(dá)標(biāo)：指選定時期（一般選用1年）不同時段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓控制在140／90mmHg以下。,21 頑固性高血壓治療,定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，使用了3種以上合適

16、劑量降壓藥物（其中有一樣是利尿劑）但血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓 ，或至少需要應(yīng)用4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱頑固性高血壓（又稱難治性高血壓）。常見原因： 血壓測量錯誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 患者依從性差,22 對策？,加a、β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾）加安體舒通

17、（血鉀＜4.5mmolL)減肥、調(diào)脂等綜合治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)術(shù)（RSD）壓力反射刺激裝置（Baroreflex),23 以舒張壓升高為特征的高血壓治療,對于以舒張壓升高為特征的中青年高血壓患 者， 阿羅洛爾是一種有效的降壓藥物。 （阿羅洛爾5mg,每日2次）,24 聯(lián)合方案的原則,原則：機(jī)制互補(bǔ)，作用相加，不良反應(yīng)互抵或減輕ACEI＋噻嗪樣利尿劑ARB＋噻嗪樣利尿劑C

18、CB＋ACEI CCB＋ ARBCCB＋噻嗪樣利尿劑CCB＋β阻滯劑 ACEI＋CCB ＋噻嗪樣利尿劑 (三類藥物聯(lián)合其一必為利尿劑） s,25 評價藥物指標(biāo),谷峰比值（T/P ratio）長效降壓藥 是降壓的谷效應(yīng)值與峰效之間的比值，＞0.6平滑指數(shù)(SI)平穩(wěn)降壓藥 是指降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，＞0.8,26

19、 高血壓急癥和次急癥,高血壓急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高 ＞180／120mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性 損害高血壓次急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升 高，但沒有器官的損害或加重降壓要求： 高血壓急癥 1小時內(nèi)血壓下降不超過25%， 2～6小時

20、降至160／100mmHg左右，24～48小時 使血壓﹤130 ／80 mmHg 高血壓次急癥可在24～48小時降血壓緩慢 降至160／100mmHg,27 降壓藥物劑量的調(diào)整,小劑量開始，＜160／100mmHg，一種降壓藥＞ 160／100mmHg，至少需2種降壓藥2～4周后，如療效不顯著且不良反應(yīng)少可增加劑量或增加另一類降壓藥；如不

21、良反應(yīng)大則改用另一類降壓藥,29 監(jiān)測血壓的時點(diǎn) ？,早、晚，同一時點(diǎn),30 什么情況加用阿司匹林,血壓穩(wěn)定后（≤150∕90mmHg），同時有下列情況之一者應(yīng)用阿司匹林： 1、年齡﹥50歲； 2、有靶器官損害； 3、糖尿病。 阿司匹林每日75～100mg作為心血管病一級預(yù)防措施。,28 血壓控制后怎樣減藥?,若血壓下降過快甚至低血壓，可減少降壓種類和劑量經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達(dá)1年

22、以上，可以考慮嘗試減少藥物劑量,阿司匹林,阿司匹林用于心血管一級預(yù)防： 利 ： 1 、使主要心血管病事件減少15%， 2、心肌梗塞相對風(fēng)險(xiǎn)降低30%， 弊： 1、出血并發(fā)癥的相對風(fēng)險(xiǎn)增加69%，主要來 自于胃腸道出血和顱外出血危險(xiǎn)增加 2、出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所增加 阿司匹林效益有性別差異，男性主要獲益是降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，女性主要獲益是降低缺血性腦

23、卒中危險(xiǎn),31 高尿酸血癥有益還是有害？,尿酸具有抗氧化作用，是血漿中比較重要的抗氧化劑之一，有觀點(diǎn)認(rèn)為血尿酸可能僅僅是良性的旁觀者，甚至血尿酸的適當(dāng)增高具有抗氧化的有益作用，但血尿酸升高使其它心血管危險(xiǎn)因素如高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)增加，使心血管事件發(fā)生率和死亡率增加；血尿酸降低使心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)降低已被大量流行病學(xué)和臨床研究所證實(shí)。氯沙坦可以抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸的排泄，具有輕中度降低血尿酸作用，為高血壓伴高尿酸血癥者的

24、首選藥物,32 高血壓治療,健康的生活方式，對任何高血壓患者都是有效的治療方法堅(jiān)持規(guī)律合理有效的用藥，綜合治療其它疾患定期不定期監(jiān)測血壓,高血壓日,5. 17世界高血壓日 10. 8中國高血壓日,參考文獻(xiàn),2010年中國高血壓指南2011年英國高血壓指南高血壓診治新進(jìn)展心血管病學(xué),蟬 唐. 虞世南,垂緌飲清露， 流響出疏桐。 居高聲自遠(yuǎn)，