神經(jīng)科學(xué)3顱腦損傷

1、顱腦創(chuàng)傷是平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都很常見(jiàn)的一種外傷。發(fā)生率： 15% －20％（全身外傷）死亡率： ? 60%,第一節(jié)頭皮損傷Scalp injury,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,頭皮損傷,頭皮損傷分為：　　　　　　　皮下血腫　頭皮血腫　　帽狀腱膜下血腫　　　　　　　骨膜下血腫 　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,皮下血腫（subcutaneous hematoma),,血腫范圍局限

2、，體積小位于皮下組織層，張力高周?chē)浗M織水腫明顯血腫中心柔軟壓痛明顯,帽狀腱膜下血腫,位于帽狀腱膜和骨膜之間血腫體積大、易擴(kuò)散、波動(dòng)明顯血腫范圍廣泛 小兒可導(dǎo)致休克或貧血,骨膜下血腫,位于骨膜與顱骨之間，局限于顱骨范圍張力高，壓痛多由顱骨骨折引起，注意顱內(nèi)血腫,,頭皮血腫診斷要點(diǎn),類(lèi)型 　　 部位 　　　 質(zhì)感 　 范圍,皮下血腫 　　 皮下組織層

3、 　 較硬，無(wú)波動(dòng) 　局限,帽狀腱膜下血腫 帽狀腱膜與骨膜間 較軟，有波動(dòng) 廣泛,骨膜下血腫 骨膜與顱骨之間 張力高 不過(guò)顱縫,頭皮血腫的處理,① 小的血腫不需特殊處理 ；② 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺，抽出積血 ；,① 嚴(yán)格無(wú)菌，預(yù)防感染；② 兒童注意貧血及休克；③ 警惕合并顱骨及腦損傷;(CT或MR)④ 但忌用強(qiáng)力加壓包扎，以防

4、血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫,注意事項(xiàng),二、頭皮裂傷 (scalp laceration),出血較多，可致失血性休克,頭皮裂傷的處理,① 盡快止血，加壓包扎傷口； ② 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； ③ 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； ④ 抗感染和注射TAT。,三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)

5、可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。,頭皮撕脫傷的處理,處理原則：　?、俦M快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在6－8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法： 　　①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。,第二節(jié)　顱 骨 骨 折 (skull fracture),顱骨骨折（Skull Fracture）,顱骨骨折（skull

6、fracture）是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。　 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。,顱骨骨折及分類(lèi),1.根據(jù)顱內(nèi)外有無(wú)相通閉合性骨折Closed fracture開(kāi)放性骨折Open fracture,2.根據(jù)骨折形狀線形骨折(Linear fracture)凹陷骨折(Depressed fracture)粉碎骨折(Comminuted fractue）,3.根據(jù)

7、骨折部位顱骨頂蓋骨骨折（Fracture of skull vault）顱底骨折（Fracture of skull base）,線形骨折(Linear fracture)凹陷骨折(Depressed fracture)粉碎骨折(Comminuted fractue,1.顱蓋骨骨折,線狀骨折,診斷：A 根據(jù)頭皮血腫部位； B 攝頭顱平片、CT。 處理： A 一般不需特殊處理；

8、 B 骨折線通過(guò)血管和靜脈竇,需嚴(yán)密 觀察病情，警惕硬膜外血腫發(fā)生,線狀骨折,顱蓋骨折-凹陷性骨折,凹陷性骨折診斷,（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高； （2）骨折壓迫重要部位→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等； （3）凹陷性深度＞1cm可考慮； （4）開(kāi)放性骨折； （5）靜脈竇

9、處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： ①腦脊液漏 ②遲發(fā)性的局部瘀血 ③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),鼻出血、腦脊液鼻漏 球

10、結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?損傷嗅、視神經(jīng) 。,顱中窩骨折示意圖,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),腦脊液鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損； 乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),腦脊

11、液漏:無(wú) 枕部及咽后壁淤血 后組顱神經(jīng)損傷(Ⅸ-Ⅻ ),,,,顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血（“熊貓眼”征）,顱中、后凹顱底骨折耳后瘀血(Battle征),顱底骨折的診斷,主要依靠臨床癥狀——如腦脊液漏 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。 CT掃描對(duì)診斷有幫助。,顱底骨折的處理,絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏

12、應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。,,顱底骨折的處理（強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施）,體位：半臥位，頭偏向一側(cè)早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；禁止堵塞用棉球堵塞鼻腔或外耳道，預(yù)防逆行顱內(nèi)感染 ；禁止沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥； 禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻,“一早三禁”,顱底骨折的手術(shù)指征,視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。,第三節(jié) 腦 損 傷Brain Injury

13、,閉合性腦損傷的分類(lèi),原發(fā)性腦損傷 (primary brain injury) ：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷(secondary brain injury)：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫,開(kāi)放性腦損傷,閉合性顱腦損傷的機(jī)制,（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)

14、源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,閉合性顱腦損傷的機(jī)制,沖擊傷：（impact lesion）受力側(cè)的腦損傷稱(chēng)沖擊傷；其對(duì)側(cè)者稱(chēng)為對(duì)沖傷(contre-coup lesion) 。,腦震蕩（cerebral concussion）,特點(diǎn)： 短暫意識(shí)障礙<30分鐘內(nèi)，必要條件； 逆行性健忘。 表現(xiàn)： 頭痛、頭暈； 植物神經(jīng)及腦干功

15、能紊亂； 神經(jīng)系統(tǒng)查體及CT正常，腰穿外觀、壓力正常； 電鏡可發(fā)現(xiàn)受損神經(jīng)元線粒體、軸突腫脹。 治療：以休息，心理治療為主。,腦挫裂傷(cerebral contusions and lacerations),病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn),（1）意識(shí)障礙 （2）局灶性癥狀與體征 （3）頭痛、

16、嘔吐 （4）生命體征 （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝 （6）腦膜刺激,治療,(1)非手術(shù)治療： 一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。,顱內(nèi)血腫（Intracranial Hematoma）,發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦

17、損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)：腦內(nèi)血腫； (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（3周以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。,硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma，EDH),與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜

18、動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。,出血來(lái)源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈,板障靜脈,,,腦膜中動(dòng)脈,臨床表現(xiàn)與診斷,1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。 2. 意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucid interval)。 3

19、. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,術(shù) 前,術(shù) 后,急性硬膜外血腫術(shù)前后CT掃描,硬膜下血腫（Subdural Hematoma,SDH）,急性硬膜下血腫(Acult Subdura

20、l Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來(lái)源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。,臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： ① 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； ② 顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； ③ 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等； ④ CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度

21、或混合密度新月形、半月形影。,CT表現(xiàn)和治療,CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療： 手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。,慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma),形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛

22、細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。,臨床表現(xiàn)與診斷,（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨 床以誤認(rèn)為“老年癡呆”） 客觀體征（視神經(jīng)乳頭水腫）和輔助檢查可明確,,,CT表現(xiàn),慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù),腦內(nèi)血腫（Intracerebral Hematoma）,出血來(lái)源： A.淺部血腫：出血來(lái)自腦挫裂傷灶

23、 B.深部血腫：血腫位于白質(zhì)深部，腦表面可無(wú)挫傷灶 臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫相似。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilary dilatation) ,乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。,處理,手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定,開(kāi)放

24、性顱腦損傷 (Open craniocerebral injury),,分 類(lèi),1.非火器傷2.火器傷（１）非穿透?jìng)?Nonpenetrating wound) 占火器傷總數(shù)70% （２）穿透?jìng)?Penetrating wound) 占火器傷總數(shù)30%,額面部開(kāi)放性顱腦損傷,急診頭顱CT掃描,CT 掃描 （骨窗位）,全麻下行手術(shù)清創(chuàng)術(shù),取出金屬異物

25、,手術(shù)中取出金屬異物,顱腦清創(chuàng)術(shù)后,意識(shí)的判斷,傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、深昏迷4個(gè)級(jí)別。 Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）,,格拉斯哥昏迷分級(jí)記分,glasgow coma scale, G.C.SGCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低

26、表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以?xún)?nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。,瞳孔變化,觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無(wú)上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→

27、腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。,手術(shù)治療,手術(shù)目的:開(kāi)放性損傷變?yōu)殚]合性損傷、清除血腫、止血、降低顱內(nèi)壓(內(nèi)、外減壓) 。手術(shù)方法:開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室外引流術(shù)

28、血腫碎吸或鉆孔引流術(shù)腦組織清創(chuàng)減壓術(shù),骨瓣開(kāi)顱切口設(shè)計(jì),,鉆孔探查位置,,硬腦膜外血腫清除術(shù),切口血腫清除和止血,,本課小結(jié)1、頭皮血腫、顱腦損傷的分類(lèi)？2、顱底骨折的診斷依據(jù)及前顱底骨折臨床表現(xiàn)？2、急性硬膜外血腫的出血來(lái)源主要是什么血管？4、腦震蕩及急性硬膜外血腫意識(shí)障礙特點(diǎn)？5、急性硬膜外血腫及硬膜下血腫影像學(xué)特點(diǎn)是什么？6、顱腦損傷護(hù)理重點(diǎn)？,病 案 1,某患者，男28歲，不慎由1.5米高處向后跌倒，左枕部

29、著地，受傷后呼之不應(yīng)，對(duì)周?chē)挛锛按碳o(wú)反應(yīng)。30分鐘后漸清醒，感頭昏頭痛，嘔吐。1小時(shí)后病人再次進(jìn)入昏迷。檢查左側(cè)瞳孔輕度縮小， 光反應(yīng)遲鈍。右側(cè)下肢癱瘓，顱骨X線片發(fā)現(xiàn)左枕線形骨折，骨折線通過(guò)橫竇。1.提出診斷及依據(jù)2.提出治療原則診斷:①左枕線形骨折②左側(cè)硬腦外血腫依據(jù):①中間清醒②左側(cè)瞳孔縮?、踃線骨折線通過(guò)橫竇治療:手術(shù)清除血腫,術(shù)后按腦挫裂傷處理,病 案 2,患者，男25歲，工人，主訴，頭部外傷2小時(shí)。2小時(shí)前在

30、建筑工地勞動(dòng)，不慎被建筑架上落下的木塊擊中頭部，當(dāng)時(shí)患者即神志喪失，呼之不應(yīng)，鼻腔流血，20分鐘后被送到附近醫(yī)院，患者已清醒，能回答醫(yī)生所提問(wèn)題，檢查，雙測(cè)瞳孔等大，以后又嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，訴頭痛，呈嗜睡，又急診轉(zhuǎn)來(lái)我院。檢查:T37℃，P56次/分，R17次/分，血壓 l8/10Kpa，昏迷，右測(cè)額顳部有擦傷，鼻部有血跡，頸部無(wú)異常，心率慢 ，雙肺及腹部未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側(cè)瞳孔0.5cm，光反應(yīng)遲鈍，左瞳孔0.3cm

31、。左例肢體活動(dòng)差。超聲波檢查:中線被左移0.7cm，X線檢查:右顳骨線形骨折。1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.寫(xiě)出本病的治療方案。,病 案 3,患者，男，28歲，主因頭部撞傷后6小時(shí)，頭痛伴惡心、嘔吐，意識(shí)障礙2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前被汽車(chē)撞倒，頭部著地出血。傷后意識(shí)喪失30分鐘后清醒，醒后感頭痛，惡心，并嘔吐2次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院形頭部包扎后，回家?；丶液箢^痛劇烈，意識(shí)逐漸加深、昏迷送入我院就診。查體:T37.5，R14次/分，P6

32、0次/分，BP150/96 mmHg。意識(shí)淺昏迷，呼之不應(yīng)，刺激后無(wú)睜眼，右側(cè)瞳孔約3.5mm，直、間接對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.0mm,直、間接對(duì)光反射靈敏，刺痛后右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Hoffman征、Babinsiki征陽(yáng)性。,腹壁反射、提睪反射左側(cè)減弱，肱二、三頭肌反射左/右＝＋＋＋/＋＋，膝腱反射三頭肌反射左/右＝＋＋＋＋/＋＋，跟腱反射左/右＝＋＋＋＋/＋＋，左側(cè)引出髕陣攣、踝陣攣。右側(cè)額顳可見(jiàn)長(zhǎng)約3.0c