藥物臨床試驗經(jīng)費核算表

1、安徽省立醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)藥物臨床試驗經(jīng)費核算表藥物臨床試驗經(jīng)費核算表藥物名稱申辦方CRO承擔科室項目負責人臨床分期項目開始時間項目完成（或計劃）時間篩選失敗例數(shù)入組例數(shù)已完成例數(shù)脫落例數(shù)項目是否已經(jīng)完成□是□否打款信息表打款信息表打款時間觀察費檢查費質(zhì)控費補償費檔案費其他費用稅費合計合計合計檢驗（查）費核算表檢驗（查）費核算表序號檢查項目所在科室例數(shù)次數(shù)單價（元）合計（元）已提取的研究經(jīng)費本次申請?zhí)崛〗?jīng)費本次提取費用計算說明:1.觀

2、察費2.檢查費3.其他費用填報人簽名：項目負責人簽名：科主任簽名：年月日安徽省立醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)合計（元）合計（元）脫落病例脫落病例篩選期篩選期訪視訪視1…………合計（元）合計（元）篩選失敗篩選失敗篩選期篩選期訪視訪視1…………合計（元）合計（元）總合計（元）總合計（元）蓋章檢驗檢查單號蓋章檢驗檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）已使用檢驗檢查單號已使用檢驗檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）剩余檢驗檢查單號剩余檢驗檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）可根