化妝品不良反應報告表

1、化妝品不良反應報告表報告表編號:報告類型：□一般□嚴重報告單位名稱:報告單位類型:□醫(yī)療衛(wèi)生機構□生產(chǎn)企業(yè)□經(jīng)營企業(yè)□個人□其他患者消費者姓名:性別：□男□女民族：年齡：（歲）體重:（kg）聯(lián)系電話:通訊地址：有無化妝品過敏史□有，具體□無□不詳有無藥品過敏史□有，具體□無□不詳有無食物過敏史□有，具體□無□不詳有無其他接觸物過敏史□有，具體□無□不詳開始使用日期：□年□月□日化妝品不良反應發(fā)生日期：□年□月□日停用日期：□年□月□日不

2、良反應過程描述（包括癥狀體征等）及處理情況:（可多選）過程描述過程描述:1潛伏期（可疑化妝品□開始□停止使用時間～出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間差）:（□小時□天□月）。2自覺癥狀:□瘙癢□灼熱感□疼痛□干燥□緊繃感其他。3皮損部位:□面部（□額部□頰部□眼周□鼻部□口唇□口周□頦部）□頭皮□外耳廓□頸部□全身□胸部□腹部□背部□腋窩□腹股溝□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他4皮損形態(tài):□紅斑□丘疹□斑塊□丘皰疹□水腫□水皰□粉刺□風團□毛囊炎樣

3、□毛細血管擴張□色素沉著□色素減退□色素脫失□毛發(fā)脫色□毛發(fā)變脆□毛發(fā)分叉□毛發(fā)斷裂□毛發(fā)脫落□甲板變形□甲板軟化□甲板剝離□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜爛□滲出□痂□鱗屑□苔蘚樣變□萎縮□抓痕□其他5、其他損害：□神經(jīng)系統(tǒng)□全身性□腎損害□精神障礙□其他采取過采取過（何種）處理措施（何種）處理措施:1停用可疑化妝品:□未?！跻淹?，（已停用時間□天□月）。2局部處理:□冷敷□糖皮質(zhì)激素□鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑□抗組胺藥□中藥制劑□其他3系統(tǒng)用

4、藥:□抗組胺藥物□糖皮質(zhì)激素□中藥制劑□免疫調(diào)節(jié)劑□其他初步判定初步判定:□化妝品接觸性皮炎□化妝品光感性皮炎□化妝品皮膚色素異?！趸瘖y品痤瘡□化妝品唇炎□化妝品毛發(fā)損害□化妝品甲損害□化妝品蕁麻疹□激素依賴性皮炎□其他補充說明：化妝品化妝品1:□確認□懷疑□并用商標名:通用名：屬性名：類別：批準文號（備案號）:生產(chǎn)廠家:生產(chǎn)批號:有效期至:經(jīng)營企業(yè):斑貼試驗：□未做□已做：□原物斑貼實驗：□陽性□陰性□光斑貼試驗：□陽性□陰性□歐標、

5、澳標變應原系列：□無呈陽性受試物質(zhì)□有呈陽性受試物質(zhì)其他輔助檢查：□有（名稱，結果）□無□不詳關聯(lián)性評價：關聯(lián)性評價：1化妝品使用與不良反應出現(xiàn)有無合理的時間關系？□有□無2停止使用化妝品后不良反應是否消失或減輕？□是□否□不明3再次使用可疑化妝品是否再次出現(xiàn)同樣反應？□是□否□未再使用4不良反應是否可用其他接觸物的作用，患者消費者的病情進展解釋？□是□否5斑貼試驗結果是否可以說明化妝品使用與不良反應出現(xiàn)有明顯的相關性？□是□否□不明□