藥品不良反應報告 (1)_第1頁
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文檔簡介

1、藥品不良反應報告藥品不良反應報告企業(yè)名稱：電話：報告日期：年月日患者名稱性別男□女□出生日期：年月日民族體重（kg）國家藥品不良反應：有□無□不詳□病歷號門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應情況：有□無□不詳□原患疾病：不良反應名稱：不良反應發(fā)生時間：年月日不良反應的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因□死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導

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