濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院化妝品不良反應(yīng)報告表

1、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院化妝品不良反應(yīng)報告表報告表編號報告科室名稱:報告單位類型（）1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2、生產(chǎn)企業(yè)3、經(jīng)營企業(yè)4、使用機(jī)構(gòu)5、個人6、其他報告人報告人電話:報告日期:報告人職業(yè)（）1、醫(yī)生2、護(hù)士3、藥師4、美容師5、銷售人員6、生產(chǎn)工人7、其他患者姓名性別年齡體重(kg):座機(jī)：有無化妝品過敏史:（）1有，具體2無3不詳其他接觸物:（）1有；2無；3不詳聯(lián)系電話手機(jī)：有無藥品或食物過敏史（）1有，具體2無；3不詳不良反應(yīng)過程描

2、述（包括癥狀體征等）及處理情況:（可多選）主訴主訴:?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史:1可疑化妝品開始使用時間：年月日2潛伏期（可疑化妝品開始使用時間～出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間差）:小時天3病史:天月年。4自覺癥狀:（）①灼熱感②瘙癢③疼痛④干燥⑤緊繃感⑥其他⑦無5皮損部位:（）①全身②頭皮③頸部④面部（額部頰部眼周鼻部口唇口周頦部）⑤外耳廓⑥胸部⑦背部⑧腋窩⑨腹股溝⑩上肢?下肢?手部?甲周?其他6皮損形態(tài):（）①紅斑②水腫③毛細(xì)血管擴(kuò)張（）①丘疹②斑塊③丘皰

3、疹④水皰⑤風(fēng)團(tuán)⑥粉刺⑦毛囊炎樣（）①色素沉著②色素減退③色素脫失（）①伴糜爛②滲出③結(jié)痂④鱗屑⑤苔蘚樣變⑥萎縮⑦抓痕⑧其他。7損害數(shù)目:（）①數(shù)枚②散在③密集④融合成大片8損害面積:（）占體表面積的①0～5%②5%～10%③10%～30%④30%～50%⑤50%～70%⑥70%～100%9嚴(yán)重程度:（）①急性皮炎②亞急性皮炎③慢性皮炎④其他采取過采取過（何種）處理措施（何種）處理措施:1停用可疑化妝品:（）①未停；②已停，停用時間天月。

4、2局部處理:3系統(tǒng)用藥:4轉(zhuǎn)歸:（）①治愈②好轉(zhuǎn)③未好轉(zhuǎn)④惡化⑤死亡⑥不詳5轉(zhuǎn)歸時間：年月日輔助輔助檢查檢查是否做斑貼試驗(yàn)：（）1是2否3不詳結(jié)果：是否做其他檢查:（）1是(項(xiàng)目及結(jié)果:)2否3不詳初步診斷初步診斷:（）1、化妝品接觸性皮炎2、化妝品光感性皮炎3、化妝品皮膚色素異常4、化妝品痤瘡5、化妝品唇炎6、化妝品毛發(fā)損害7、化妝品甲損害8、化妝品蕁麻疹9、激素依賴性皮炎10、其他化妝品化妝品1:（）1、懷疑2、并用化妝品名稱:類別

5、生產(chǎn)廠家:批準(zhǔn)文號（備案號）:生產(chǎn)許可證號（衛(wèi)生許可證號）:生產(chǎn)批號:有效期至:經(jīng)營企業(yè):化妝品化妝品2:（）1、懷疑2、并用化妝品名稱:類別生產(chǎn)廠家:批準(zhǔn)文號（備案號）:生產(chǎn)許可證號（衛(wèi)生許可證號）:生產(chǎn)批號:有效期至:經(jīng)營企業(yè):備注:反饋信息:公共附件:報告者認(rèn)為可以提供的資料或者說明：備注：化妝品類別：（1）特殊用途化妝品：①育發(fā)類②染發(fā)類③燙發(fā)類④脫毛類⑤美乳類⑥健美類⑦除臭類⑧祛斑類⑨防曬類（2）非特殊用途化妝品：①發(fā)用類:洗