降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)

1、降低住院病人口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),16A 楊海新,總結(jié),問(wèn)題陳述,1月至3月份，對(duì)我科所有病人口服藥服用情況做了統(tǒng)計(jì)。共有需要病人口服藥物的有5400人次。其中漏服餐前藥的有10人次、漏服餐中藥的有5人次，漏服餐后藥的有6人次，漏服睡前藥的有20人次；因病人外出延發(fā)口服藥的有170人次；沒(méi)按醫(yī)囑時(shí)間正確服藥的有144人次。給藥錯(cuò)誤率為6.57%。,,4月1日項(xiàng)目小組共同討論制定改進(jìn)方案、計(jì)劃。,,,改進(jìn)方案,1. 定期對(duì)大

2、家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。2. 制定用藥流程并監(jiān)督實(shí)施。,改進(jìn)計(jì)劃,1.預(yù)期目標(biāo)：住院病人口服給藥錯(cuò)誤率≤1%2.時(shí)間：2012.4.1—2012.6.31,計(jì)劃落實(shí),4月11日召開(kāi)科室全體護(hù)理人員會(huì)議，采取頭腦風(fēng)暴法，討論問(wèn)題存在的原因。,原因分析,主觀原因：1、查對(duì)制度落實(shí)不到位 ① 沒(méi)執(zhí)行三查十對(duì)制度。 ②核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單。 ③ 護(hù)士發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到

3、口制度。 2、護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。3、護(hù)士持續(xù)督導(dǎo)不到位。4、護(hù)士不熟悉藥物的性狀，不能查對(duì)出藥房擺藥錯(cuò)誤。,原因分析,客觀原因：（1）護(hù)士配備不足、工作繁忙。 （2）對(duì)護(hù)士給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。,,,,給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn),,,,,查對(duì)制度未落實(shí),核對(duì)程序簡(jiǎn)單,制　度,,無(wú)給藥流程,方法,,給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不足,,,,對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足,其它,人員,,,,,,,護(hù)士書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,護(hù)士配備不足,發(fā)藥速度

4、過(guò)快，缺乏責(zé)任心,護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí),安全意識(shí)淡薄,計(jì)劃落實(shí),1.召開(kāi)全體護(hù)士會(huì)議，集思廣益，尋找問(wèn)題根源，并制作魚(yú)骨圖表。（4月1日）2.增強(qiáng)核對(duì)程序。(4月上旬)3.加強(qiáng)安全意識(shí)教育：對(duì)大家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（4月中下旬）4.對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行降糖、降壓藥物知識(shí)的培訓(xùn)。（3月24日，4月9日）5.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程，改進(jìn)發(fā)藥時(shí)間( 5月 ),計(jì)劃落實(shí),6.藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量

5、改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。（5月中詢7．做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。（ 5月下詢 ）8.制作溫馨提示卡。（ 6月 ）,檢查（Check）,4至6月份對(duì)住院病人口服藥情況調(diào)查如下：需要口服藥的病人有5326人次，其中漏服藥的有6人次、延發(fā)口服藥的有28人次，未按醫(yī)囑時(shí)間正確服藥的有10人次。,結(jié)果,給藥錯(cuò)誤率：0.826%。,改進(jìn)前后調(diào)查結(jié)果比較,結(jié)論,1. 住院病人給藥錯(cuò)誤由原來(lái)的6.57%降低至0.826%。2. 落實(shí)查對(duì)