抑郁障礙全病程綜合干預(yù)

1、抑郁障礙全病程綜合干預(yù),上海市精神衛(wèi)生中心 朱紫青 醫(yī)學(xué)博士,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生分會(huì)主任委員上海市疾控精神衛(wèi)生分中心常務(wù)副主任上海市精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授,2014-06-14,內(nèi)容概要,概述抑郁障礙的識(shí)別抑郁障礙的處理藥物治療心理治療 電抽搐治療其他治療 社會(huì)康復(fù)的策略,抑郁障礙的識(shí)別,主要特征 臨床描述 現(xiàn)行分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁障礙的主要臨床特點(diǎn),心境和情感 思維和認(rèn)知精神運(yùn)動(dòng)

2、及活動(dòng)遲滯軀體表現(xiàn) 基礎(chǔ)生理功能的改變：失眠和/或睡眠過(guò)多，食欲和體重的降低或增高，性欲下降。精力的改變：疲勞，衰弱，精力下降，缺乏活力。身體感覺(jué)的改變：疼痛，壓力感，寒冷感，肢體沉重，其他任何含糊、不能區(qū)別的感覺(jué)。內(nèi)臟癥狀：胃腸道主訴，心血管主訴，其他的身體功能的含糊主訴。,抑郁障礙的臨床描述,正常體驗(yàn)的夸張正常能力的損害由其它癥狀演變而來(lái)抑郁障礙的相關(guān)癥狀,痛苦的情感體驗(yàn),抑郁情緒 是抑郁障礙的背景癥狀 焦慮

3、 是最常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀之一激越 指伴有運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重焦慮易激惹 面臨挫折時(shí)產(chǎn)生煩惱和憤怒，伴悲傷和恐怖，表現(xiàn)為自我壓抑的釋放，或爭(zhēng)辯、吼叫、爭(zhēng)吵、情緒失控、扔砸東西，或采取暴力行為等過(guò)激行為。情緒波動(dòng) 情緒變化突然、劇烈，大多數(shù)患者上午情緒最差，下午或晚上情緒最低。反常情緒 可在某段時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)很愉快，誤導(dǎo)周?chē)娜朔潘删?，然后出乎意料地上吊自殺?正常能力的受損,快感喪失 失去享受快樂(lè)的能力興趣喪失 指興趣愛(ài)好范

4、圍減少、強(qiáng)度減弱遲滯 指運(yùn)動(dòng)、行為、語(yǔ)言的緩慢思考能力下降/注意受損 難于做出決定，注意保持困難等,軀體癥狀,食欲/體重下降 對(duì)飲食缺乏興趣，覺(jué)得食物乏味，偶有食欲增強(qiáng)或發(fā)作性饑餓、暴食睡眠障礙 入睡困難、多夢(mèng)易醒、早醒，或白天睡眠多性欲缺乏 指性欲下降，性交頻率減少，男性陽(yáng)痿，女性性樂(lè)缺乏、重癥抑郁可并發(fā)閉經(jīng)；（極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)）,思維內(nèi)容障礙,認(rèn)知異常 內(nèi)容可涉及過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)，也可關(guān)系到自身或外界自罪

5、觀(guān)念/自罪感 是最引人注目特征之一無(wú)價(jià)值感和自我貶低 過(guò)分低估自己的能力和價(jià)值，認(rèn)為自己一無(wú)是處疑病 自認(rèn)為患了嚴(yán)重的軀體疾病無(wú)望-厭世感 感到前途黯淡，生活沒(méi)有目標(biāo)，活下去沒(méi)有意義妄想 主要有 罪惡妄想，貧窮妄想，疑病妄想，災(zāi)難妄想和虛無(wú)妄想,少見(jiàn)的非特征性癥狀,人格解體 感到自己不真實(shí)，在演戲像機(jī)器人，對(duì)此一般具有自知力現(xiàn)實(shí)解體 感到周?chē)h(huán)境缺乏色彩，人和生物好像故意隱瞞感情；嚴(yán)重者可感到周?chē)挛锞?/p>

6、人造和不真實(shí)的，宛如演戲的舞臺(tái)布景強(qiáng)迫現(xiàn)象 常是前驅(qū)癥狀，可有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫整理、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫觀(guān)念、強(qiáng)迫性窮思竭慮或強(qiáng)迫性不完美感，認(rèn)識(shí)到無(wú)意義、不必要，試圖停止又無(wú)能為力不協(xié)調(diào)性的精神病性表現(xiàn)或抑郁性木僵 癔癥樣表現(xiàn),表情、行為和言談,表情悲傷、郁悶不樂(lè)、沮喪，令人可憐或帶有負(fù)罪感動(dòng)作姿態(tài)通常很僵硬、無(wú)精打采，抱著頭，眼望著地板呆坐，面無(wú)表情，或顯得恐懼、害怕，皺著眉頭，嘴角向下撇著，憂(yōu)心忡忡，他們會(huì)黯

7、然落淚，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常舉止顯得依賴(lài)、敵對(duì)、有時(shí)甚至很冷漠衣冠不整，不修邊幅，頭發(fā)零亂，骯臟，滿(mǎn)身臭味。衣著往往一成不變，污跡斑斑，或白天也穿著睡衣。常有消瘦或脫水征，身上常因自傷帶著明顯的傷痕，全身青一塊紫一塊動(dòng)作、姿勢(shì)和語(yǔ)言均很貧乏，談話(huà)簡(jiǎn)短乏味，甚至無(wú)法進(jìn)行交談。說(shuō)出的語(yǔ)句常常不完整，語(yǔ)氣顯得猶豫不決，或僅以單音節(jié)回答，甚至緘默,社會(huì)行為的改變,職業(yè)行為受累 常因工作效率低而面臨失業(yè)或解雇，由此拮據(jù)社會(huì)交往

8、受累 由于情感喪失和退縮，致與親友朋友關(guān)系疏遠(yuǎn)婚姻職能受累 夫妻不睦常見(jiàn)酒精或藥物濫用 特別在情緒低落、焦慮或失眠時(shí)企圖緩解和掩蓋抑郁癥狀反社會(huì)行為 可出現(xiàn)偷竊、暴力、亂倫或性虐待疑病傾向和求醫(yī)行為 疑病傾向促使反復(fù)就醫(yī)，情感表達(dá)困難者較常表現(xiàn)疑病癥狀極端的悲觀(guān)消極行為 自殺、自傷，甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高,抑郁障礙的現(xiàn)行分類(lèi),一、抑郁發(fā)作 1.輕性抑郁癥（輕抑郁） 2.無(wú)精神病性癥

9、狀的抑郁癥 3.有精神病性癥狀的抑郁癥 4.復(fù)發(fā)性抑郁癥 二、持續(xù)性心境障礙 1.環(huán)性心境障礙 2.惡劣心境,抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，與其處境不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列 4項(xiàng)：興

10、趣喪失、無(wú)愉快感；精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2） 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足

11、抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已 2年，在這 2年中，很少有持續(xù)2 個(gè)月的心境正常間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 心境變化并非軀體?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥），或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥

12、及其他精神病性障礙的附加癥狀；（2） 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其它類(lèi)型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其它類(lèi)型診斷；（3） 排除抑郁性人格障礙。,抑郁障礙的處理,目標(biāo)原則策略主要治療的利弊分析,抑郁障礙的治療目標(biāo),1、減少并最終消除抑郁障礙的各種癥狀和體征，最大限度減少自殺率和病殘率。2、恢復(fù)心理、社會(huì)和職業(yè)功能，提高抑郁障礙患者的生存質(zhì)量。 參照指標(biāo)是達(dá)到病前狀態(tài)或接近所處

13、文化群體中多數(shù)健康人的狀態(tài)，不論是客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)還是主觀(guān)滿(mǎn)意程度。3、盡可能減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)和再發(fā)。,抑郁障礙的治療原則,1. 早期干預(yù)原則2. 鼓勵(lì)治療對(duì)象主動(dòng)參與原則3. 綜合干預(yù)原則 4. 個(gè)別化原則5. 團(tuán)隊(duì)工作原則,藥物治療,抗抑郁藥的種類(lèi)理想藥物的標(biāo)準(zhǔn)療效指標(biāo)的概念,抗抑郁藥的種類(lèi),選擇性5-HT再攝取抑制（SSRIs） 帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林5-HT再攝取增強(qiáng)

14、 噻奈普汀選擇性NE再攝取抑制（SNRI） 瑞波西汀5-HT拮抗劑/再攝取抑制（SARIs） 曲唑酮、奈法唑酮NE/DA再攝取抑制雙重作用（NDRI） 安非他酮5-HT /NE再攝取抑制（SNRIs） 文拉法辛、度洛西汀TCAs 阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多慮平四環(huán)類(lèi) 麥普替林可逆性MAOI

15、 嗎氯貝胺NE能及特異性5-HT能~（NaSSA） 米氮平、米安舍林褪黑激素激動(dòng)劑 阿戈美拉丁,理想抗抑郁藥的標(biāo)準(zhǔn),安全 （safety） 耐受性（tolerance）好 療效 （efficacy）肯定 價(jià)廉 （payment） 方便 （simplicity） ——

16、 STEPS,抗抑郁藥的臨床應(yīng)用,應(yīng)用原則 用藥指征對(duì)不同臨床表現(xiàn)的治療建議 治療效果指標(biāo)的若干概念,一般應(yīng)用原則,診斷要明確 劑量要充足 療程要足夠 品種要選擇 因人而異 不良反應(yīng) 作用機(jī)制 相互作用 依從問(wèn)題,抗抑郁藥分期療程的推薦,發(fā)作 急性 繼續(xù) 維持 劑量 備注 次數(shù) 治療期 治療期 治療期 首次發(fā)

17、病 6～8周 4～5月 6月～1年 足量 停藥時(shí)宜逐步減直第2次發(fā)病 6～8周 4～5月 1～3年 足量 至停藥；如有復(fù)發(fā)第3次以上 6～8周 4～5月 終身 足量 跡象立即再用藥。,,,,心理治療的種類(lèi),一般性或支持性心理治療動(dòng)力學(xué)心理治療人際心理治療行為治療認(rèn)知治療婚姻和家庭治療,其他治療,顱磁治療睡眠剝奪治療光照治療胰島素治療,,促進(jìn)抑郁患者