icu臨床搶救經(jīng)驗(yàn)分享

1、ICU院內(nèi)搶救經(jīng)驗(yàn)分享,一.大、中、小搶救的概念？二.如何快速識(shí)別患者的急危重狀態(tài)？三.急危重狀態(tài)的處理策略四.CPR的搶救記錄書寫需要注意什么？,今天我們一起分享的內(nèi)容,我們先做做選擇題,患者女性，83歲，活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛6年余，加重2小時(shí)入院。查體：BP120/76mmHg，P：102次/分 ，R:25次/分，端坐呼吸，雙肺廣泛干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心肌酶譜升高，心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)Q波形

2、成，ST段抬高。 1.患者初步診斷？A暈厥B心臟破裂C心肌梗死D肺栓塞E心功能不全F急性心肌炎,,患者為老年女性，平時(shí)有勞力性胸悶、胸痛病史，本次加重，入院查心肌酶譜升高，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，診斷明確。本次端坐呼吸，雙肺廣泛干濕啰音，存在心功能不全，故選C、E。急性心肌炎多見于年輕人，有明確感染史。,,入院時(shí)可選用的藥物有A阿司匹林B氯吡格雷（波立維）C阿托伐他汀鈣（立普妥）D單硝酸異山梨酯緩釋

3、片E美托洛爾F奧美拉唑,,患者入院第2天突發(fā)胸痛加劇，血壓測(cè)不出，進(jìn)而意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無效死亡?；颊叱霈F(xiàn)心跳驟停時(shí)可能的心電圖表現(xiàn)為 （ ） A心房顫動(dòng)B心室顫動(dòng) C竇性心動(dòng)過緩 D無脈性室性心動(dòng)過速 E無脈電活動(dòng) F心室靜止,心電圖的變化：室顫-無脈性室性心動(dòng)過速-無脈電活動(dòng)-心室靜止,,出現(xiàn)心搏驟停后應(yīng)采取的急救措施為A持續(xù)胸外心臟按壓B人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸球囊）C氣管插管D電除顫E建

4、立靜脈通路F抗生素答案？ 此次搶救為（ ）搶救？,一、按大、中、小搶救規(guī)模進(jìn)行分類。,1.大搶救：呼吸心跳驟停須行心肺腦復(fù)蘇術(shù)的情況，應(yīng)用高級(jí)生命支持（除顫儀+有創(chuàng)機(jī)械通氣等），團(tuán)隊(duì)配合進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化救治。,這些面孔曾經(jīng)都應(yīng)該進(jìn)行過大搶救,2.中搶救：未出現(xiàn)呼吸心跳驟停，單獨(dú)應(yīng)用高級(jí)生命支持【除顫儀和（或）有創(chuàng)機(jī)械通氣】即可糾正的危重情況。通過日常工作觀察，此種情況在我院多見于：（1）大咯血后窒息（2）

5、意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）(3)嚴(yán)重低氧血癥和（或）二氧化碳潴留（4）嗆咳反射欠佳，自主排痰能力差且氣道內(nèi)痰多的情況（5）嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定（如各型休克失代償期、心臟泵衰竭等）。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥：呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼衰經(jīng)常規(guī)治療無效且繼續(xù)發(fā)展者，均應(yīng)接受機(jī)械通氣治療。PaCO2>50～60mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者嗆咳反射欠佳，自主排痰能力差且氣道內(nèi)痰多的情況潮氣量正常的3倍

6、或<1/3關(guān)鍵在于結(jié)合患者病情與臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷！,,3.小搶救：通過一般治療手段（一般不需不動(dòng)用大型醫(yī)療儀器）就可以糾正的危重狀態(tài)。通過日常工作觀察，此種情況在我院多見于（按會(huì)診的數(shù)量降序）：（1）單純急性左心衰（2）意識(shí)清醒、自主排痰能力佳的慢性呼吸衰竭患者的急性發(fā)作（3）電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)如：低鉀血癥等(4)稀釋性凝血功能障礙（5）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常，如：慢性房顫急性發(fā)作、室上性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性

7、室速等（6）高血壓急癥（7）急性低血糖反應(yīng)（8）糖尿病酮癥酸中毒（9）糖尿病高滲性昏迷。（10）張力性氣胸（11）其它較為少見的外科情況。,,二、如何快速識(shí)別患者的急危重狀態(tài)？,,1.急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,,2．有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）

8、B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 ~10分鐘）,,3.急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否

9、屬于急危重癥。,,（1）、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,,（2）、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。,,（3）、呼吸（R）： 正常 16~20次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音。,

10、,（4）、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 ＞70 mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；,,（5）、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（

11、無肢體反應(yīng)）三種程度。,（6）、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,,（7）、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,,（8）、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

12、 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,,三、急危重狀態(tài)的處理策略,,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須

13、全身綜合分析和支持治療,,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,,患者病情按輕重緩急分為五類（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,,（

14、2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） — 開放氣道

15、 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通

16、路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液第（6）項(xiàng)您覺得應(yīng)該是什么？,救治策略,及時(shí)，有效??！ 救 命 第一 保護(hù)器官 第二 恢復(fù)功能 第三 反 復(fù) 評(píng) 估?。?！,※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※主要矛盾不突出時(shí)：盡量趨利避害， 獲最大利益※將風(fēng)險(xiǎn)降至最低,,四、CPR的搶救記錄書寫需要注意什么？,ICU大搶救記錄,2013-

17、03-05 07:36 患者經(jīng)急診送入ICU，意識(shí)（朦朧），呼吸困難,（鼻導(dǎo)管）吸氧，8L/min SPO2:80% ,血壓：70/35mmHg,四肢厥冷，皮膚蒼白，大汗淋漓，頸軟，雙肺布滿干濕啰音,P2亢進(jìn)，奔馬律，心率：200次/分，立即給予該患?xì)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助呼吸、重癥監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、抗休克、輸液、急檢血?dú)夥治觥⒅行撵o脈穿刺等處置； 07:55 該患呼吸心跳驟停，心電監(jiān)護(hù)示：心臟無脈性電活動(dòng)、心率：20次/分；大動(dòng)脈搏動(dòng)

18、未觸及，SPO2:60% 、血壓測(cè)不出、雙瞳孔散大固定、皮膚出現(xiàn)花斑。立即給予該患持續(xù)胸外心臟按壓，心肺復(fù)蘇術(shù)（電除顫使用）。腎上腺素1mg及阿托品0.5mg 每三分鐘靜注一次，給予該患5%碳酸氫鈉50毫升靜脈注射；（2010年后指南不再推薦使用阿托品） 該患于08:30 心電監(jiān)護(hù)呈一條直線，血氧測(cè)不出，血壓測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大超過7mm，未聞及心音及動(dòng)脈搏動(dòng)，搶救時(shí)間超過30分鐘，患者生物學(xué)死亡。參加搶救人員： 。

19、,何時(shí)停止CPR（院內(nèi)）,在常溫下持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)超過30分鐘， 檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無心音、瞳孔無回縮 、心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線。 直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是 臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救，“終止搶救、尸體料理”,何時(shí)停止CPR（院內(nèi)）,有合法遺囑或主要家庭成員堅(jiān)決拒絕并簽字為證經(jīng)搶救病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。     環(huán)境安全危及到施救者,歡迎