感染性疾病病的經(jīng)驗(yàn)治療原則

1、藥師在感染性疾病病治療中的責(zé)任,吉林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,什么是合格的藥師,,合格的藥師=全科醫(yī)師+藥理學(xué)家+醫(yī)藥管理學(xué)家 1、通曉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科基本知識，參與臨床所有醫(yī)療行為、指導(dǎo)臨床醫(yī)師對疾病的預(yù)防、診斷和治療，尤其是合理用藥。使療效最大化和副反應(yīng)最小化 2、醫(yī)藥的研究，開發(fā)。 拯救5億人的“中國神藥” ——青蒿素 化療藥

2、的副作用 3、藥事管理 4、給政府當(dāng)參謀,抗感染治療應(yīng)遵循的原則：,目標(biāo)治療 明確了病源菌-獲得了抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)治療盡可能保證初始治療的正確根據(jù)感染部位-可能的病原菌根據(jù)發(fā)病場所-可能原發(fā)病根據(jù)年齡情況當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的流行病學(xué)資料應(yīng)用PK/PD參數(shù)，制定合理的治療方案考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素,,目標(biāo)治療明確了病源菌獲得了抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)經(jīng)驗(yàn)治療盡可能保證初始治療的正確

3、根據(jù)感染部位-可能的病原菌根據(jù)發(fā)病場所-可能原發(fā)病根據(jù)年齡情況當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的流行病學(xué)資料應(yīng)用PK/PD參數(shù)，制定合理的治療方案考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素,,實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性監(jiān)測的解讀,意義：反映藥效學(xué)現(xiàn)狀/慎重使用抗菌藥物， 根據(jù)敏感性、耐藥性選 擇藥物制定治療方案實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性監(jiān)測的不足 -臨床醫(yī)生送的標(biāo)本數(shù)量 -實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理 -實(shí)驗(yàn)室收集菌株/大型教

4、學(xué)醫(yī)院/ICU 抗生素選擇壓力導(dǎo)致耐藥性高估！ -缺乏臨床背景資料/不能用于指導(dǎo)個體化用藥 (年齡、基礎(chǔ)疾病、社區(qū)/醫(yī)院感染、前期抗菌藥物使用情況),結(jié)果估計(jì),75歲老年女性，診斷：COPD合并感染、心功能Ⅳ級、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。痰中一次培養(yǎng)出，鮑曼不動桿菌：泛耐藥（包括碳青霉烯） 如何治療？ -舒普深 -舒普深+多西環(huán)素

5、 -舒普深+多西環(huán)素+環(huán)丙沙星 -碳青霉烯 -Ⅰ類碳青霉烯（Ertapenem)+阿奇霉素 -Ⅱ類碳青霉烯（meropenem)+阿奇霉素 -Ⅱ類碳青霉烯（imipenem)+斯沃+抗真菌藥,,細(xì)菌耐藥方式●細(xì)菌外膜通透性改變  ● 間孔縮小， Biofilm 生物被膜

6、 12%●ESBLs 80%● PBP的親和力 8%●主動外排 （泵學(xué)說）●染色體基因突變,,細(xì)菌耐藥原因：1、缺乏行政和法律界定（1）醫(yī)院重視病原學(xué)檢查不足（2）藥劑師缺乏對抗生素管理責(zé)任心（3）臨床醫(yī)師對抗生素選擇不合理（4）抗菌譜寬、聯(lián)合用藥多、預(yù)

7、防用藥時間過長（5）不了解抗生素的PK/PD，給藥時間、劑量、方法存在問題2、畜牧養(yǎng)殖業(yè)中廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌的馴化和進(jìn)化,3、抗菌素壓力過大-泛耐菌產(chǎn)生(1)三代頭孢菌素過量使用------ESBLs ESBLs －大腸桿菌、肺克、其他腸桿菌科MRSA －甲氧西林耐藥金葡菌VRE －萬古霉素耐藥腸球菌(2)四代頭孢菌素過量使用-鮑曼不動桿菌（3）碳青霉烯類過量使用-鮑曼不動桿菌，綠膿桿菌,關(guān)于ESBLs的臨床要

8、點(diǎn),產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶—— 克雷伯菌屬，大腸桿菌多見能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺環(huán) （頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）并 氨曲南 -----(2001，NCCLS-美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會) 上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，檢驗(yàn)師也要包耐藥，臨床醫(yī)師也不能使用β-內(nèi)酰胺類抗生素。 頭霉菌素和碳青霉烯類不受其影響 ESBLs多數(shù)可被克

9、拉維酸抑制。馬忠森,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,大腸桿菌藥敏頭孢吡肟-（ⅳ）耐藥頭孢哌酮- （ⅳ）耐藥頭孢他啶- （ⅳ）耐藥替卡西林- （ⅳ）耐藥哌拉西林- （ⅳ）耐藥頭霉素 - （ⅳ）敏感碳青霉烯類 -敏感細(xì)菌產(chǎn)哪 種耐藥酶？林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,AmpC酶的臨床要點(diǎn),概 念：AmpC酶由AmpC基因編碼的、主要由染色 體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶。產(chǎn)酶菌： 腸桿菌屬(陰溝腸桿菌

10、等)， G-菌 弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、 銅綠假單孢菌屬、莫根菌屬。耐藥：頭霉素、一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類和酶抑制劑！ 其控制基因(AmpC基因)可突變?yōu)槌掷m(xù)過量產(chǎn)酶株！ 近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶株增加選擇藥物：四代頭孢、碳青酶烯類林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,吉林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,吉林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,,吉林細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果大學(xué)第二醫(yī)院克雷伯

11、菌：藥敏頭孢吡肟-（ⅳ）敏藥頭孢哌酮- （ⅳ）耐藥頭孢他啶- （ⅳ）耐藥替卡西林- （ⅳ）耐藥哌拉西林- （ⅳ）耐藥頭霉素 -（ⅳ）耐感碳青霉烯類 -敏感細(xì)菌產(chǎn)哪 種耐藥酶？馬忠森,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果大腸桿菌:藥敏頭孢吡肟-（ⅳ） 敏藥頭孢哌酮- （ⅳ） 敏藥頭孢他啶- （ⅳ） 敏藥替卡西林- （ⅳ） 敏藥哌拉西林- （ⅳ） 敏藥氨 曲 南- （ⅳ 敏藥頭 霉 素

12、- （ⅳ） 敏感碳青霉烯類- 敏感細(xì)菌產(chǎn)哪 種耐藥酶？林大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,金屬酶的臨床要點(diǎn),概念： 是以金屬離子為中心的一大類B內(nèi)酰胺酶，最早臘樣桿菌、芳香黃桿菌、芽孢桿菌、軍團(tuán)菌產(chǎn)金屬酶，近年粘質(zhì)沙雷氏菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、嗜水氣單胞菌和鮑曼不動桿菌等相繼產(chǎn)生金屬酶，多由染色體介導(dǎo)，對克拉維酸鉀、舒巴坦、他唑巴坦不敏感，而且能水解包括碳青霉烯類的B內(nèi)酰胺類抗生素。分為三個亞群：,鮑曼不動桿菌：

13、藥敏頭孢吡肟-（ⅳ） 敏感頭孢哌酮- （ⅳ）敏感頭孢他啶- （ⅳ）敏感替卡西林- （ⅳ）敏感哌拉西林- （ⅳ）敏感氨 曲 南- （ⅳ）中介頭 霉 素- （ⅳ） 敏感碳青霉烯類 - 耐藥細(xì)菌產(chǎn)哪 種耐藥酶？林大學(xué)第二醫(yī)院大學(xué)第二醫(yī)院馬忠森,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,鮑曼不動桿菌：藥敏頭孢吡肟-（ⅳ）耐藥頭孢哌酮- （ⅳ）耐藥頭孢他啶- （ⅳ）耐藥替卡西林- （ⅳ）耐藥哌拉西林

14、- （ⅳ）耐藥氨 曲 南- （ⅳ）中介頭 霉 素- （ⅳ）耐藥碳青霉烯類- 耐藥細(xì)菌產(chǎn)哪 種耐藥酶？,KPC(K.pneumoniae carpnrnrmase-1,KPC-1)型碳青霉烯酶,KPC酶細(xì)菌的耐藥機(jī)制: 1、主要為AmpC酶過度表達(dá)合并外膜孔蛋白(outermembrane proteins,OMP)丟失 2、 青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbinding prot

15、eins,PBP)對碳青霉烯類 抗生素親和力的下降, 3、 KPC酶水解碳青霉烯類抗生素 KPC酶細(xì)菌的出現(xiàn),臨床抗感染治療面臨著更嚴(yán)峻地挑戰(zhàn),而新型的抗菌藥物不可能在短期內(nèi)被開發(fā) 出來,所以合理謹(jǐn)慎地選擇抗菌藥物治療方案以及 有效地院內(nèi)感染控制措施極為重要.,KPC型碳青霉烯酶研究進(jìn)展.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2010年5月第22卷第5期,目標(biāo)治療 明確了病源菌-獲得了抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)治療

16、 _盡可能保證初始治療的正確根據(jù)感染部位-可能的病原菌根據(jù)發(fā)病場所-可能原發(fā)病根據(jù)年齡情況當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染的流行病學(xué)資料應(yīng)用PK/PD參數(shù)，制定合理的治療方案考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素,CASE STUDY,近年來，門診（主要指急診）急性發(fā)燒患者很多，四肢關(guān)節(jié)、肌肉、咽痛。中性粒細(xì)胞基本正常，靜脈注射安曲南治療是一種非常時髦的治療手段。治療： -阿奇霉素、紅霉素、白霉素、潔霉素 -二代頭孢、

17、三代頭孢、喹諾酮類、含酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯…….,CASE STUDY,一位病因不明的老年患重癥的肺內(nèi)感染：用meropenem+莫西沙星某科術(shù)后用藥：舒普深8g/d、瑞普欣 8g/d， 舒巴坦4.0g/d某科用藥：阿奇霉素+莫西沙星某科用藥：泰能+奧硝唑,根據(jù)感染部位-判斷感染的病原菌,1、皮膚感染或經(jīng)皮感染

18、 —G+球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌 、真菌 燒傷—綠膿桿菌、骨髓炎-葡萄球菌、綠膿桿菌2、口腔感染 厭氧菌、 G+球菌、流感嗜血桿菌。3、外陰部、泌尿生殖系統(tǒng)感染 G –桿菌、厭氧菌多見、 G+球菌少見4、肝膽系統(tǒng)感染 厭氧菌、大腸桿菌多見、肺克5、胃腸道感染 食物中毒常見沙雷菌屬、G –桿菌多見,根據(jù)感染部位-判斷感染的病原菌,上呼吸道： 感染規(guī)則：病毒、支原體

19、、細(xì)菌 G+球菌多見， G- –桿菌菌少見、厭氧菌更少見， 真菌見于年老體弱、大量應(yīng)用抗生素、激素及免疫抑制劑 下呼吸道： 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、 卡他布蘭漢菌 糞腸球菌、屎腸球菌、

20、 表皮葡菌、金葡菌桿菌 TB菌、棒狀桿菌、 大腸埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽桿菌 變形腸桿菌屬、綠膿桿菌 軍團(tuán)菌、不動桿菌、

21、 其他支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌,,,,,,,6、呼吸道及胸腔感染,根據(jù)感染部位-判斷感染的病原菌,7、腹腔感染--原發(fā)性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌來源于體內(nèi)的正常菌群。腸桿菌屬包括脆弱擬桿菌 梭狀芽孢桿菌 雙歧桿菌、8、植入治療后的感染—革蘭氏陽性菌、真菌,,,住院時間較長（再次住院、住院兩周以上尤為重要）入住ICU（ I

22、CU中ESBL株發(fā)生率最高）各種插管和機(jī)械通氣（獨(dú)立危險因素）血透近期手術(shù)（急癥腹腔手術(shù)、胃造瘺或空腸造瘺）腸道病原菌定植抗生素，尤其是氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類藥物的使用史環(huán)丙沙星耐藥或喹喏酮藥物治療為肺克產(chǎn)ESBLs的危險因素近期接受三代頭孢治療或口服廣譜抗生素是高度危險因素,院內(nèi)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染風(fēng)險因素,根據(jù)發(fā)病場所_判斷感染病原微生物,,總體住院病人背景醫(yī)院獲得性感染（HAP）病原排序（國內(nèi)、外） 革蘭陰性

23、菌60～90% 革蘭陽性菌40～10 % 銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、金葡菌、鏈球菌、腸球菌，還包括病毒、支原體等社區(qū)獲得性感染（CAP）病原排序（國內(nèi)外） 革蘭陽性菌55～80 % 革蘭陰性菌45～20%其他：支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌,,根據(jù)發(fā)病場所_判斷感染病原微生物,醫(yī)院獲得性感染病原排序（國外） ICU背景 金葡菌 31.7%

24、銅綠假單胞菌 29.8% 不動桿菌屬 9.9% 真菌 14.0% 大腸埃西氏桿菌 6.8% 腸球菌 5.4% （西歐17國，2001）,,根據(jù)發(fā)病場所_判斷感染病原微生物,醫(yī)院獲得性感染病

25、原排序（國外） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 革蘭陰性桿菌 70—75% 金葡菌 20—33% 混合感染 40%,,根據(jù)發(fā)病場所_判斷感染病原微生物,醫(yī)院獲得性感染病原排序（國內(nèi)） 呼吸病房綜合背景 銅綠假單胞菌 肺炎克雷白桿菌 不動桿菌 其他假單胞菌 卡他不蘭漢 VAP 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 大腸埃希氏菌,,,,,HAP Early phrase,H

26、AP Middle Phrase,HAP Late Phrase,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP days,1 3 5 10 15 20,HAP與住院時間的關(guān)系,,社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的風(fēng)險因素,

27、122例病例對照研究顯示存在以下風(fēng)險因素：大齡（大于60歲）女性糖尿病反復(fù)尿道感染尿道感染既往史門診隨訪氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物使用史,Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902,劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006（29）：3-8,610例CAP病原體分布的情況,,根據(jù)年齡及嚴(yán)重程度判斷-可能的病原菌,1、青壯年

28、：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體、 2、老年人：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌 需氧革蘭陰性桿菌，3、重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌,,支氣管擴(kuò)張、囊性支氣管擴(kuò)張、慢性肺病營養(yǎng)低下者、使用多種抗 生素，大量激素，長期機(jī)械通氣，氣管切開、

29、植入治療。 綠膿桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、不動桿菌屬、 MRSA、真菌昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感 金葡菌金葡菌、厭氧菌 長期、多種或廣譜抗生素，大量激素者---宿主因素 真菌,根據(jù)原發(fā)病判斷-可能的病原菌,,根據(jù)原發(fā)病判斷-可能的病原菌,惡性腫瘤1、年齡大免疫功能低下2、放、化療骨-髓抑制、器官功能3、食欲減少、4、抗生素的應(yīng)用-菌

30、群失調(diào)5、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6、吸入性肺炎----發(fā)生率增加產(chǎn)生耐藥菌的感染----G-菌、真菌、感染概率增加,,根據(jù)細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料,了解本地區(qū)的細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料最為重要。目前國內(nèi) HAP：肺克、大腸、綠膿、鮑曼、嗜麥芽窄食假單胞菌 CAP：肺炎鏈球菌40%、流感嗜血桿菌36%、金黃色葡 萄球菌14%、大腸桿菌7%、卡他莫拉菌5%,,,加強(qiáng)對病原菌及其藥敏監(jiān)測，提高標(biāo)本送檢率：早期發(fā)現(xiàn)MD

31、R菌株, 減少經(jīng)驗(yàn)用藥和盲目用藥，有效控制感染 ?？刂颇退幘甑膫鞑ィ焊綦x產(chǎn)ESBLs 菌患者: 慢性重癥患者是產(chǎn)ESBLs菌的主要來源。嚴(yán)格的護(hù)理措施：控制流行的重要手段。 如洗手、器械單用、排泄物處理等合理使用抗菌素: 濫用抗菌素, 特別是廣譜抗菌素, 是寄生ESBL菌株的重要原因。用廣譜抗菌素治療輕微感染促使質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性的廣泛傳播。β-內(nèi)酰胺類抗生素的限制使用抗生素的策略性替換：大量使用某種抗生素是選擇性產(chǎn)生特

32、定耐藥株的主要危險因素。,對ESBLs的預(yù)防,俞云松 超廣譜B-內(nèi)酰胺酶研究概況 中國抗生素雜志 2003, 28,712,張陽根 超廣譜內(nèi)酰胺酶研究進(jìn)展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254,起始治療選擇正確的重要性！感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,HAP或重癥CAP發(fā)病率及死亡率高 初期經(jīng)驗(yàn)用藥細(xì)菌耐藥使治療復(fù)雜化 不充分治療可增加死亡率 推薦使用廣譜抗生素治療HAP或重癥

33、CAP。 (美國胸科協(xié)會1993),,開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌48?72h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素更有針對性 (2001.3布魯塞爾),感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,一步到位，不要越位經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)狀況及藥敏資料確定適用于嚴(yán)重或危及生命

34、的患者，一般不適用CAP碳青霉烯+斯沃+抗真菌藥 (2001.7阿姆斯特丹),感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,俞云松 超廣譜B-內(nèi)酰胺酶研究概況 中國抗生素雜志 2003, 28,712,氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素 含酶抑制劑的復(fù)合制劑 頭霉素類 碳青霉烯類抗生素 氟喹諾酮類和氨基糖苷類 多粘菌素 磷霉素,張陽根 超廣譜內(nèi)酰胺酶

35、研究進(jìn)展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,1、β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,1. Bush K et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:851–8582. Payne DJ. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(4):767-

36、723. Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902,CTX-M型對酶抑制劑敏感(他唑巴坦>舒巴坦>棒酸)對于廣譜TEM和SHV型酶系，酶抑制劑無明顯差異當(dāng)分離菌株敏感時，可能有效 藥敏試驗(yàn)中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦大多敏感。 對氨芐西林/ 舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡

37、西林/克拉維酸多為耐藥。,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,3、頭霉素類,ESBLs不會水解頭霉素類。產(chǎn)ESBLs的肺克和大腸菌對頭孢西丁的耐藥率，國外耐藥率很低，我國耐藥率近40%。 （1）可能細(xì)菌外膜孔蛋白缺失造成 （2）孔蛋白丟失變異限制了其價值 （3）有些產(chǎn)ESBLs菌株同時產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的AmPC，造成對頭霉素耐藥。,包括：亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南MDR革蘭陰性桿菌在逐漸增加 -

38、碳青霉烯具有重要地位碳青霉烯耐藥問題值得關(guān)注 -銅綠假單胞菌/鮑曼不動桿菌需要合理使用碳青霉烯 -MDR腸桿菌科細(xì)菌 VS 非發(fā)酵銅綠/鮑曼感染？,4、碳青霉素烯類,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,碳青霉烯抗生素使用的原則病原菌明確： MDR腸桿菌科細(xì)菌感染 –用I類碳青霉烯 (Ertapenem)銅綠或鮑曼 –用II類碳青霉烯 (imipenem or meropenem)非耐藥 (MDR)

39、菌感染 –限制使用碳青霉烯病原菌不明確：晚發(fā)性或中、重度HAP/VAP高度懷疑MDR菌感染，包括產(chǎn)ESBL和AmpC 菌具有感染MDR菌的危險因素以往抗生素治療失敗，尤其三代頭孢無效可作為一線治療藥物治療、產(chǎn)ESBL重癥感染的首選,Indications for Ertapenem,對G-菌包括MDR腸桿菌科細(xì)菌具有高抗菌活性 甲氧西林敏感金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌、腸桿菌科細(xì)菌具有高度抗菌

40、活性；嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌、腦膜炎等對本品高度敏感。 但對MRSA、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細(xì)菌對本品耐藥。 對大多數(shù)青霉素酶、頭孢菌素酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被金屬酶水解。,厄他培南 1g/天 有效治療復(fù)雜腹腔感染（Complicated IAI）急性盆腔感染（Acute Pelvic Infection）復(fù)雜皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染（cSSSI）糖尿病足感染（Diabetic foot i

41、nfections）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）復(fù)雜泌尿道感染和腎盂腎炎（cUTI and Pyelonephritis）,厄他培南-獨(dú)特的一面:引起耐藥的危險性與使用不成比例 -對MDR病原體極小的選擇壓力 ESBL/其他耐藥腸桿菌科細(xì)菌，是其敏感性保持不變 -不影響非發(fā)酵菌 使得銅綠對亞胺培南/西司他叮,左氧和頭孢吡肟敏感性改善 -對腸道菌群沒有明顯的篩選作用

42、厄他培南-更易受到“ESBL/AmpC+通透性改變”影響所有抗菌藥物都篩選耐藥，需合理使用/不能代替感控措施,Adapted from DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449; DiNubile MJ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494; DiNubile MJ, et

43、 al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Crank C, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; 12–15 October 2006, Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presented at: 47th A

44、nnual ICAAC; 17–20 September, 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 1669 K-2153; Goldstein EJC, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; 12–15 October 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, et al.

45、Poster presented at: 47th ICAAC; 17–20 September 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418.,厄他培南與其他碳青霉烯類抗生素的區(qū)別,1. Sader HS et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52:181-62. Gales AC et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12

46、:315-213. Falagas ME, Kasiakou SK. Clin Infect Dis. 2005;40-1333.4. Falagas ME, Michalopoulos A. Lancet. 2006;367:633,抗大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌活性良好（包括產(chǎn)ESBL分離株）（1，2）對多耐藥鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌感染療效良好，且具有安全性（3，4）,5、多粘菌素,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,產(chǎn)ES

47、BLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,6、磷霉素,是少數(shù)可口服的活性抗生素具有抗產(chǎn)ESBL菌株活性能有效治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌導(dǎo)致的膀胱炎,Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902,7、氟喹諾酮類和氨基糖苷類,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,產(chǎn)ESBLs(+)的肺克和大腸對氟喹諾酮類和氨基糖苷類耐藥率高于ESBLs(-)菌株。但對藥敏敏感的菌株治

48、療有效。氟喹諾酮在產(chǎn)ESBL菌的泌尿系感染依然是一個選擇一個需要關(guān)注的問題：經(jīng)常用于動物養(yǎng)殖,Kang CI et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:4574-81 Endimiani A et al. Clin Infect Dis 2004;38:243-51,俞云松 超廣譜B-內(nèi)酰胺酶研究概況 中國抗生素雜志 2003, 28,712,張陽根 超廣譜內(nèi)酰胺酶研究進(jìn)展

49、 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,綠膿宜選用：β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 -頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 、2.碳青霉烯類3.碳青霉烯類+阿奇霉素＋環(huán)丙沙星4.碳青霉烯類+米諾環(huán)素+阿奇霉素5.氟喹諾酮類和氨基苷類。6.粘菌素B,,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,鮑曼宜選用： 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他

50、唑巴坦 碳青霉烯類 舒普深+環(huán)丙沙星+米諾環(huán)素,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌抗感染治療藥物選擇,嗜麥芽宜選用：替卡西林/克拉維酸舒普深+環(huán)丙沙星+復(fù)方新諾明或米諾環(huán)素,Drugs 2010; 70 (3),產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌推薦的治療方案,2006年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——特殊耐藥菌感染的抗生素方案,Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infe

51、ct Control 2008;36:S83-92.,抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,*Smith, et al. 1999 (Chest ),**Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,2004年最新抗生素干預(yù)試驗(yàn)報(bào)道試驗(yàn)背景阿根廷的一家250張病床的教學(xué)醫(yī)院試驗(yàn)時間為2002

52、年7月– 2003年6月第一階段為“基線期”，2002年7-12月，主要使用廣譜頭孢菌素(頭孢他啶)作為經(jīng)驗(yàn)用藥第二階段為“干預(yù)期”，由藥房控制，幾乎全部廣譜頭孢菌素(頭孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代觀察2階段間的藥物用量差異與耐藥菌發(fā)生率間的差異與相關(guān)性Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-39

53、5,2004年最新抗生素干預(yù)試驗(yàn)報(bào)道-試驗(yàn)結(jié)果,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,HAP或重癥CAP發(fā)病率及死亡率高 初期經(jīng)驗(yàn)用藥細(xì)菌耐藥使治療復(fù)雜化 不充分治療可增加死亡率 推薦使用廣譜抗生素治療HAP或重癥CAP。

54、 (美國胸科協(xié)會1993),,開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌48?72h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素更有針對性 大扶康+萬古+泰能= (2001.3布魯塞爾),感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,一步到位，不要越位經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)狀況及藥敏資料確定適用于嚴(yán)重或危及生命的患者，一般不適用

55、CAP (2001.7阿姆斯特丹),感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——降階梯治療,“序貫治療”（sequential therapy） 亦稱“轉(zhuǎn)換治療”（switch therapy） 或“降級治療”（step-down therapy） 方法：短療程靜脈抗菌藥物治療， 好轉(zhuǎn)后改為口服， 可用同一種藥，亦可同一類藥

56、。 優(yōu)點(diǎn)：減少痛苦，節(jié)約資源,感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療——序貫治療,重癥病人可連續(xù)靜脈給藥,總結(jié),抗感染治療一定要密切關(guān)注耐藥細(xì)菌的現(xiàn)狀。準(zhǔn)確選擇經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇正確的抗生素治療時，一定要優(yōu)化治療方案。劑量、給藥方式、療程及點(diǎn)滴時間有效的使用細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜/組織濃度/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考

57、慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎功不全/肝功不全/肝腎功聯(lián)合不全其它因素 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物,評估病原體 －有的而放矢！評估耐藥性 －到位不越位！,,評估嚴(yán)重性 －廣譜 VS 窄譜？ －單藥 VS 聯(lián)合？,+,,謝謝大家的耐心,S T P,C,C,,,,C,