肺部感染性疾病新

1、肺部感染性疾病,濱 州 醫(yī) 學(xué) 院劉 元 發(fā),肺部感染性疾病比鄰,上呼吸道感染性疾?。合潞粑栏腥拘约膊。悍尾扛腥拘约膊。航K末氣道、肺泡和肺 間質(zhì),,肺部感染性疾病,由病原微生物－－肺炎肺膿腫肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張并感染,,,肺炎：感染性、理化性、免疫損傷、藥物性,上呼吸道微生態(tài)系： “健康人” 鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒狀桿菌、鼻病毒，另外，鏈球菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、腺病毒、流感副

2、黏液病毒,口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體扁桃腺腺窩：并有各種化膿 性菌 相互依存、相互制約、相對(duì)穩(wěn)定 當(dāng)：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制劑、濫用抗生素-----菌群失調(diào)、機(jī)會(huì)感染,,肺 炎Pneumonia,濱 州 醫(yī) 學(xué) 院劉 元 發(fā),急性上呼吸道感染： 鼻或咽喉部黏膜急性炎癥但無(wú)明顯局部定位的呼吸道感染,病毒70%--80%：流感病毒

3、 副流感病毒 呼吸道合胞病毒等 Nipah Virus Hendre Virus細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)桿菌,,【肺炎概述】,是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實(shí)質(zhì)）及肺間質(zhì)

4、在內(nèi)的肺部炎癥肺炎作為呼吸道感染的一部分，是常見(jiàn)病肺炎是老年人和免疫功能↓者 重要的并發(fā)癥和死亡原因 病死率：住院病人12% ICU 病房40%~耐藥菌株、超級(jí)細(xì)菌感染使死亡率增加,,免疫抑制者腫瘤糖尿病、尿毒癥艾滋病大手術(shù)或器官移植,【肺炎分類(lèi)】,解剖分類(lèi)：,,大葉性（肺泡性）肺炎（概念及特點(diǎn)）小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎,病因分類(lèi)：

5、,細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原體肺炎真菌性肺炎肺炎衣原體肺炎其它：立克次體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等,,,感染性,非感染性：放射性、脂質(zhì)性、藥物性、 化學(xué)物 質(zhì)性、變態(tài)反應(yīng)性、……,【分類(lèi)】,依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類(lèi)：,,平素健康者細(xì)菌耐藥性↓微生物譜病死率較↓,慢性病者、免疫↓、混合感染多見(jiàn)細(xì)菌耐藥性↑

6、 微生物譜病死率較↑,,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）,支原體、衣原體7~45%肺炎球菌30％~70G－桿菌20％金葡菌1~5%軍團(tuán)菌2~6%（ICU12~23%）,,腸道G－桿菌33％ICU58~83肺炎球菌5~20％金葡菌20％綠膿桿菌16%念珠菌5%克雷白菌7%,,community acquired pneum

7、onia,hospital --------,肺炎的病情判斷（嚴(yán)重程度）,病史：＞65歲，慢性疾病，嗜酒，免疫缺陷，營(yíng)養(yǎng) 不良體征：R ＞30.bpm, P ＞120.bpm BP＜90/60mmHg T≥40OC或≤ 35OC實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 或 PaO2 ＜60mmHg(0.21), 或PaO2 /FiO2 ＜300

8、 或PaCO2 ＞50mmHg 肝功能 腎功能 ;意識(shí)障礙,少尿,,,,,,,肺炎的病原學(xué)判斷,,,臨床特點(diǎn)地區(qū)流行病學(xué)資料痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn),抗生素評(píng)價(jià): 48-72h,體溫,癥狀,血象,治療72h不見(jiàn)效:,,抗菌譜不覆蓋; 特異性病原體:TB、真菌、病毒免疫抑制非感染性疾病,并發(fā)癥（肺外、混 合感染）藥物熱霍氏反應(yīng),細(xì)菌耐藥：,基因表達(dá)的改變（脅迫性）

9、 產(chǎn)生特異性滅活酶 ：B--內(nèi)酰胺酶： 200種↑改變靶位蛋白、多糖，減弱抗生素親和力細(xì)胞膜屏障作用↑，形成生物被膜 細(xì)胞壁的脫失：L 型變異耐藥性的傳遞： 質(zhì)粒,,肺炎球菌肺炎－【病因和發(fā)病機(jī)制及病理】,肺炎雙 球菌,,,G＋、有莢膜、共86個(gè)血清型屬于口腔及鼻咽部正常菌，免疫

10、力↓時(shí)致病致病力：由于莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不產(chǎn) 生內(nèi)外毒素細(xì)菌培養(yǎng)在24～48小時(shí)形成菌落,細(xì)菌莢膜 → 細(xì)胞壁水腫 → 紅、白細(xì)胞滲出→ → Cohn孔擴(kuò)散 → 肺段、肺葉、胸膜,病理：,充血期 → 紅色肝變期 → 灰色肝變期 → →消散期 → 恢復(fù)期。（3—4W）,肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】,,誘因：受涼、上感起?。杭斌E、寒戰(zhàn)高熱、幾小時(shí)達(dá)39～40℃，

11、 可呈稽留熱癥狀：咳嗽、胸疼、呼吸困難、血痰或鐵銹色 痰及全身中毒癥狀、肌肉酸痛、納差 少數(shù)病人→休克型肺炎 少數(shù)病人→似急腹癥體征：熱容、面頰緋紅、鼻翼煽動(dòng)、皮膚灼 熱、干燥、口周皰疹、重者發(fā)紺 肺實(shí)變體征（不典型～典型）→濕羅音（消散）,肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】,,實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑、N％↑、核左移或

12、中毒顆粒病原學(xué)檢查X線：大片實(shí)變影、支氣管氣道征、少量胸液 無(wú)空洞、均勻、消散期不均勻，3～4周 少數(shù) → 機(jī)化性肺炎,,痰涂片痰培養(yǎng)PCR,肺炎球菌肺炎,,【治療】,藥物：首選青霉素G240—480萬(wàn)u/d 重癥或并發(fā)腦膜炎者：1000-2000萬(wàn)u 青霉素過(guò)敏者，可選：莫西沙星，吉米沙星

13、 頭孢噻肟，頭孢曲松，等支持療法：吸氧、不宜頻用解熱藥，禁用抑制呼吸藥 療程：有效者，治療3d 即可見(jiàn)效，體溫下降，再用 3～5天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以療程通常約14天，或7天后改為口服,右中葉肺炎,【休克型肺炎治療要點(diǎn)】,補(bǔ)充血容量：量、質(zhì)、速度、觀察指標(biāo)血管活性藥物控制感染：青霉素或頭

14、孢他啶（復(fù)達(dá)欣）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： （3～5天）糾正水電紊亂糾正心功能不全或注意保護(hù)心功能,葡萄球菌肺炎,原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）繼發(fā)感染：糖尿病、血液病、COPD、免疫抑制狀態(tài)病因及發(fā)?。浩咸亚蚓?,金葡菌凝固酶+,,敏感菌株（未獲得耐藥),已獲得耐藥（耐甲氧西林、MRSA）,表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶－,致病性: 凝固酶+ 溶血毒素 殺白細(xì)胞素 腸毒素,病理：,大葉分布?jí)乃佬匝装Y

15、廣泛支氣管肺炎張力性肺氣囊腫（間質(zhì)氣腫、活瓣）皮膚病灶→多發(fā)性血源性肺膿腫,臨床表現(xiàn)： 癥狀:多急驟發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸疼 大量膿痰、膿血痰（粉紅色乳狀痰） 全身肌肉、關(guān)節(jié)酸疼、神靡、休克 院內(nèi)繼發(fā)感染：起病隱匿、逐漸加重 體征：,Ⅹ線：肺段、葉實(shí)變、空洞、多氣囊腔、

16、 易變、治療2~4周后消散、遺留條索狀影 化驗(yàn)：WBC↑、N↑或↓、核左移、中毒顆粒治療： 體位引流：,,藥物治療：,苯唑西林鈉﹢阿米卡星頭孢呋辛鈉﹢阿米卡星氯唑西林 ﹢阿米卡星,對(duì)MRSA 選萬(wàn)古霉素（1-2g/d） 替考拉寧（0.8—0.4/d),支持療法：熱量、液體、免疫輔助,療程3~6周或X－后1周

17、,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用,萬(wàn)古霉素,新青II頭孢一代氨基糖苷類(lèi),,,,,病情相對(duì)較輕但容易耐藥,,肺炎支原體肺炎mycoplasmal pneu- monia,,【概述】,由肺炎支原體引起的 急性炎

18、癥,呼吸道肺,為社區(qū)內(nèi)感染的常見(jiàn)病占各種肺炎的10%占非細(xì)菌性肺炎的1/3?,,臨床特點(diǎn) 類(lèi)似“流感”樣癥狀起病 輕、中度發(fā)熱、陣發(fā)性嗆咳 X 線表現(xiàn)重而體征輕 散發(fā)或呈小流行傳播 自限性、預(yù)后良好,病因和發(fā)病機(jī)制,,,能獨(dú)立生活的最小微生物、兼性厭氧支原體（支原菌、霉?jié){菌）支原體屬（致?。?肺炎----人型----解脲----,肺炎支原體,,上呼吸道感染肺炎、胸

19、膜炎,,病理：,細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管內(nèi)滲出、阻塞—灶性 肺不張支氣管肺炎：沿支氣管、細(xì)支氣管多發(fā)性病變間質(zhì)性肺炎：間質(zhì)內(nèi)大量細(xì)胞浸潤(rùn) 常有一過(guò)性少量胸腔積液,,,臨床表現(xiàn)：,潛伏期：2---3W起病緩慢、乏力、咽痛頭疼、陣發(fā)刺激性嗆咳、夜間影響睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段發(fā)熱（2—3W，多39?）腹瀉、肌痛、耳痛,癥狀：,不經(jīng)治療或

20、無(wú)效治療，病程2—4周。有效治療，縮短病程,體征：,咽充血、頸淋巴結(jié)腫大皮疹（多形紅斑、多形糜爛性紅斑Stevens—Johnson, S）肺部----局限性哮鳴音、摩擦音,不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見(jiàn)呈節(jié)段性分布或可“行走”一過(guò)性胸腔積液其它：局限肺紋理增濃 肺門(mén)周?chē)?rùn),肺X：,,實(shí)驗(yàn)室：,診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎 鑒別,

21、WBC正?；蚵?，N% 但無(wú)核左移，起病2W后，冷凝集〉1：32血清IgM抗體陽(yáng)性（ELISA）PCR檢出肺炎支原體DNA片段,,,,治療：,自限性疾病抗生素：減輕癥狀、縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素四環(huán)素類(lèi)也有效療程2—3W青、頭孢、氨基糖甙類(lèi)無(wú)效,,軍團(tuán)菌病 Legionellosis,概述和歷史：,由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的爆發(fā)性肺炎1976，7-8 費(fèi)城軍團(tuán)會(huì)議，221 人發(fā)病34 人死亡。血清學(xué)調(diào)

22、查與：74，同處 20人肺炎， 68，密執(zhí)安州Pontiac 市衛(wèi)生署 144人“流感” 有關(guān),,流行病學(xué)：,流行性肺炎中：占1 %--3 %不典型性肺炎的 1/ 4院內(nèi)感染性肺炎的 10 %院內(nèi)流行性肺炎的 30 % 男 ：女 為3 ：1多見(jiàn)于成人,,病因與發(fā)病機(jī)制：,軍團(tuán)桿菌科、屬，G– 不分解糖，專(zhuān)性需氧，無(wú)莢膜。已鑒定41 種，64血清型。約半數(shù)致病,條件：溫水、含鐵、低水平其他寄生菌,空調(diào)系統(tǒng)、加濕

23、器、淋浴裝置、霧化器、熱水供應(yīng)系統(tǒng)---廣泛存在自然界,《 5 um 氣溶膠?肺泡（多在下呼吸道）吞噬細(xì)胞內(nèi)增殖、沿支氣管、血、淋巴擴(kuò)散人 ? 人,,臨床表現(xiàn)：,急性起病，前驅(qū)癥狀（24h）頭痛、 肌 痛、乏力24h 后寒戰(zhàn)、發(fā)熱（50%在40oC?）干咳、1/2逐漸稀痰或少許膿性痰，1/ 3有咳血、胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或有中毒性腦病中毒性面容、相對(duì)緩脈、肺部羅

24、音及實(shí)變體征,,臨床表現(xiàn)：,X: 多發(fā)、多樣、多變性、發(fā)展快、消散慢的特點(diǎn)，X改變遲于臨床。 有一個(gè)肺葉斑片狀或圓形浸潤(rùn)影，迅速發(fā)展成大片狀、腫塊狀陰影、50%有兩肺浸潤(rùn)、20—50%有少量胸膜滲出?？捎腥~段性肺不張、空洞形成或肺膿腫。也可呈游走性肺浸潤(rùn)WBC?核左移、血尿、蛋白尿、肝功異常、低Na 血癥,,Pontiac Fever：,2—3 天 頭痛、肌 痛、畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、鼻炎耳鳴、惡心、腹瀉2---5

25、 天后自愈,病原學(xué)檢查、細(xì)菌抗原測(cè)定（痰、胸液、尿）、血清抗體測(cè)定、DNA探針,,治療：,首選紅霉素（2—4天內(nèi)癥狀改善）療程 2—3周。應(yīng)用免疫抑制劑患者首選阿奇霉素?？膳溆美Ｆ洁Z酮、四環(huán)素類(lèi)也有效青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)無(wú)效,【肺炎衣原體感染】,新發(fā)現(xiàn)的 衣原體：,,1965年自臺(tái)灣一兒童眼部分離出TW-183株1983年自Seattle一大學(xué)生咽部分離出AR-39株1989年Grayston據(jù)D

26、NA分析確定,人群普遍易感 屬?lài)?yán)格的人群病原體無(wú)動(dòng)物中間宿主,人--人傳播（飛沫或污染物）通過(guò)血清IgG抗體調(diào)查,國(guó)外感染率53％國(guó)內(nèi)70～93％,,Chlamydia Pneumonia,在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖，其菌體、類(lèi)內(nèi)毒素成分使細(xì)胞破壞并進(jìn)入血循環(huán)。持續(xù)感染導(dǎo)致LPS、CIC沉著血管壁，激活內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生PAF，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成,發(fā)病機(jī)制：,臨床上,,肺炎衣原體肺炎 50％急性支氣管炎 25

27、％鼻竇炎、咽炎、中耳炎 5％,部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原因結(jié)節(jié)病、某些血管炎與此有關(guān)部分心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎與此有關(guān)，某些年輕人心肌梗死可能與此有關(guān),,,急性感染,慢性感染,【肺炎衣原體感染】,【肺炎衣原體肺炎】,常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎；可在聚集場(chǎng)所和家庭流行(3歲以下少見(jiàn))；,【臨床表現(xiàn)】,起病多隱襲（少數(shù)無(wú)癥狀），早期上呼吸道感染癥狀：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。1～3周后又發(fā)生支

28、氣管炎或肺炎，咳嗽加重。,【治療】 紅霉素或多西環(huán)素，療程2～3周。,X-線：?jiǎn)蜗氯~滲出性炎癥，可有少量胸腔積液，表現(xiàn)為肺泡性肺炎（原發(fā)感染）和間質(zhì)性肺炎合并存在（再感染），持續(xù)幾周。實(shí)驗(yàn)室：原發(fā)感染者IgM升高(≥1:16); 或者IgM、IgG動(dòng)態(tài)升高4倍以上；或PCR對(duì)DNA擴(kuò)增診斷。,【臨床表現(xiàn)】,【病毒性肺炎】,病毒侵入細(xì)支氣管上皮----細(xì)支氣管炎 氣道上皮廣泛受損、黏膜潰瘍，

29、 覆蓋纖維蛋白被膜 肺泡水腫、透明膜形成---換氣?,單純性病毒感染多為間質(zhì)性肺炎，肺泡細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)病毒包涵體， 臨床表現(xiàn)：癥狀與支原體肺炎相似 小兒、老年人可發(fā)生重癥肺炎,【病毒性肺炎】,發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用：利巴韋林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感 病 毒

30、、副流感病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒 奧斯他韋：禽流感（H5N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的皰疹、水痘病毒,,【肺真菌病】,由于：廣譜抗生素的使用糖皮質(zhì)激素使用細(xì)胞毒類(lèi)藥物使用免疫抑制藥使用器官移植的開(kāi)展免疫缺陷病的增多,外源性：內(nèi)源性：寄生菌的量 位置 比例

31、 肺外病灶的血、 淋巴擴(kuò)散,【肺真菌病】,病理：過(guò)敏反應(yīng) 化膿性炎癥反應(yīng) 慢性肉芽腫X:無(wú)特征性 支氣管肺炎 大葉性肺炎 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)

32、 肺塊影（或伴空洞）,相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：,,,,【肺念珠菌病】,占真菌感染的80%念珠菌支氣管炎：咳多量白色粘液痰，偶帶血絲 或由念珠菌絲及細(xì)胞碎片組成的 膠樣塊狀物、泡沫塑料狀物 咳嗽、胸悶、乏力、多不發(fā)熱 X:兩肺中下野紋理增

33、多 肺炎：畏寒、發(fā)熱、氣急、膿痰、有時(shí)咳血 X：小~大片陰影，或絮狀、塊狀、或多處融合病 變,【肺念珠菌病】,慢性病例常表現(xiàn)為彌漫性纖維化及肺氣腫 實(shí)驗(yàn)室：血1-3-?-D-葡聚糖測(cè)定 治療：消除誘發(fā)因素、 治療基礎(chǔ)疾病 增強(qiáng)免疫力 藥物：兩性霉素B脂質(zhì)體注射液

34、 酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化鈉注射液 伏立康唑 卡泊芬凈,【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】,旅館、空調(diào)環(huán)境----軍團(tuán)菌素健、淋雨后散發(fā)-----肺炎鏈球菌地區(qū)性暴風(fēng)雨后發(fā)生-----球孢子菌接觸蝙蝠穴-----------------組織胞漿菌糖尿病酮癥-----------肺炎鏈球菌、金葡菌酗酒者-----肺炎鏈球菌、克雷白桿菌、金葡菌慢阻

35、肺---肺炎鏈球菌、流感桿菌、軍團(tuán)菌,,【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】,器官移植后3個(gè)月----肺炎鏈球菌、流感桿菌、 軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒肺結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖU(kuò)）---綠膿桿菌、金葡菌氣道阻塞------厭氧菌鼓膜炎---------肺炎支原體意識(shí)?近期抽搐---吸入性肺炎、需氧厭氧混合多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑-----肺炎支原體,,,【支氣管擴(kuò)張】,＞2mm近端支氣管、由于管壁的肌肉和彈性組織破壞—

36、—異常擴(kuò)張,病因和發(fā)病機(jī)制：,原發(fā)：在支氣管發(fā)育階段，患：百日咳、 支氣管肺炎,繼發(fā)：,成年人、慢性肺部壞死性炎癥，肺結(jié)核、化學(xué)物質(zhì)損傷、藥物過(guò)敏性損傷,,中葉綜合征：炎癥、腫大淋巴結(jié)壓迫 中葉支氣管擴(kuò)張、中葉肺不張 反復(fù)感染,先天性：,Ka

37、rtagener綜合征：巨大氣管—支氣管癥 右位心、鼻竇炎,先天性軟骨缺失癥（2-3級(jí)支氣管）支氣管肺隔離癥、抗胰蛋白酶缺乏自身免疫功能失調(diào),,病理：柱狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張,臨床表現(xiàn)：,反復(fù)咳嗽、膿痰（定位性）反復(fù)咳血（干性支擴(kuò)）反復(fù)同一部位的支氣管肺炎慢性中毒癥狀,診斷鑒別：與先天性肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支 氣管炎（鼻竇炎、肺彌漫分布的多小結(jié)節(jié)、RF+ANA+