周新內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療資料

1、,內(nèi)科感染的經(jīng)驗(yàn)性治療上海市第一人民醫(yī)院呼吸科主任 周新,《指南》編寫的基本考慮主要內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療要點(diǎn)如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？,2,作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨床抗感染治療提供更具體、更直接的指導(dǎo)和參考；體現(xiàn)中國抗感染治療（包括細(xì)菌耐藥）的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐，同時參考國際文獻(xiàn)，包括桑福德抗微生物治療指南《熱病》，但不是《中國版熱病》；凡屬于《中國國家處方集》的藥物按其適

2、應(yīng)證都予列入。在省市抗菌藥物遴選目錄下為臨床提供多種選擇；反映抗感染治療新進(jìn)展，特別是基于PK/PD的研究，對某些藥物的應(yīng)用方案（劑量、頻次）作了新的推薦，與說明書、藥典、教科書略有不同，符合當(dāng)今耐藥時代合理、正確用好現(xiàn)有抗菌藥物的要求。,3,,時間（小時）,藥物 濃 度,MIC,,,0,,,,Peak:MIC－ 氨基糖甙Cmax/MIC 8~12，臨床有效率90%臨界值：Cmax/MIC 10~12,AUC:MIC(AUIC)

3、－ 氟喹諾酮、糖肽類AUIC 125，細(xì)菌清除率80%臨界值A(chǔ)UIC >125(糖肽類>400),,,Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.,抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù),,T>MIC － ß內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇)、糖肽類

4、、利奈唑胺 抑菌效應(yīng) 殺菌效應(yīng)青霉素類 30% 50%頭孢菌素 35－40% 60－70%碳青霉烯類 20-30% 40-50%,,,,AUC,T,Cmax,4,,°無血清濃度* 從診斷感染起,Scaglione F. IJAA-2002,PK/PD指導(dǎo)抗生素臨床應(yīng)用,5,美羅培南3小時點(diǎn)滴給藥有效的臨床病例,,,,100101,,,,,,,,,,

5、,MIC=16?g/mL,?g/mL,Kuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2004; 24(11):1641-5.,6,Probability of Developing Resistance,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,Days from initiation of therapy,Thomas et al. Antimicrob Agents Ch

6、emother1998;42:521–527,Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobr

7、amycin),Probability of remaining susceptible (%),AUC0–24h:MIC ?100,AUC0–24h:MIC <100,7,,,銅綠假單胞菌敏感性折點(diǎn)沒有改變,9,Jonh Hopkins2012-2013抗生素指南,MDR和產(chǎn)KPC酶耐碳青霉烯酶GNB★ MEP 2.0 q8h 滴注3h★ CFP 2.0 負(fù)荷量 30min,此后6.0

8、持續(xù)滴注★ CZD 2.0 負(fù)荷量 30min,此后6.0持續(xù)滴注★ Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注4h;或4.5 q6h,滴注4h★ Colistin 5mg/kg 首劑，此后2.5mg/kg q12h★ Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h （MDR-A.b)★ Tigecyclin 100mg首劑，此后50mg q12h,www.insidehopkinsmedicine.o

9、rg/amp,11,本指南關(guān)于劑量的推薦,安全性較高的藥物適當(dāng)放寬：如 頭孢他啶/吡肟 2.0IVgtt,q12-8h安全性可能存在“隱憂”的藥物取謹(jǐn)慎態(tài)度：如 左氧氟沙星暫未推薦750mg qd； 環(huán)丙沙星400mgIVgtt q12h(美國400mg q8h)； 阿米卡星0.2IVgtt q12-8h(美國15~20/kg.d-1) 等劑量在本指南均未推薦,12,《指南》編寫的基本考慮主要內(nèi)科感

10、染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療概述如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？,13,呼吸系統(tǒng)感染,上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，無抗菌治療指征★急性咽炎/扁桃體炎：必須覆蓋 溶血性鏈球菌，青霉素、大環(huán) 內(nèi)酯類、頭孢菌素，療程不短 于10天（阿奇霉素除外）說明：普通感冒、鼻竇炎、中耳 炎置于耳鼻咽喉感染。,感冒/急性上呼吸道感染抗菌治療指征?癥狀持續(xù)超過1周?白細(xì)胞增高?黃膿

11、涕/痰?伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如Ⅱ級以上COPD,14,呼吸系統(tǒng)感染,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）★病情嚴(yán)重性評估，決定治療場所（CURB65評分）；住院患者及時實(shí)施轉(zhuǎn)換治療；★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體： ß-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類Vs呼吸喹諾酮類優(yōu)劣存在爭議；★住ICU患者應(yīng)區(qū)分有無銅綠假單胞菌危險因素，從而選擇不同治療，并要求覆蓋軍團(tuán)菌。,15,治療場所選擇：CURB-65評分系統(tǒng),患者評分0-1分，死亡率2

12、死亡風(fēng)險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻速 ≥30/minB-血壓 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年齡 ≥65 years,組 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),組2死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17),組 3死亡率高

13、 (22%)(n=210, 死亡=47),家庭治療,考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪,以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應(yīng)考慮入住ICU,CURB-65 評分系統(tǒng),治療選擇,*對人、地點(diǎn)、時間的認(rèn)知障礙.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,CAP抗菌治療療程和轉(zhuǎn)換治療,療程：一般7~14d,至少5天；轉(zhuǎn)換治療switching therapy（靜脈→

14、口服）★定義； 血藥濃度穩(wěn)定→序貫治療（如喹諾酮類） 血藥濃度降低→降級治療(ß-內(nèi)酰胺類） 二者合稱轉(zhuǎn)換治療★指征：血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物。,17,■醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,★概念：包括VAP，不單獨(dú)分出HCAP；★根據(jù)發(fā)病時間（以5天為界）和有無MDR危險因素分為2組，選擇治療；★MDR危險因素評估： ?近90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療或住院； ?本次住院≥5

15、天，或MV≥7天； ?定期到醫(yī)院靜脈點(diǎn)注藥物或透析治療； ?居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu); ?免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療； ?所在社區(qū)或ICU存在高頻率耐藥菌,18,?抗菌治療：①具有呼吸困難、痰量增加、咳膿痰3項(xiàng)癥狀者；② 具備上述3項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)，且必須具備咳膿痰者；③嚴(yán)重發(fā)作需要有創(chuàng)或無創(chuàng)的機(jī)械通氣者。?銅綠假單胞菌的危險因素有：①近期住院治療；②頻繁（>4次/年）或近期（<

16、;3個月）接受過抗菌藥物治療；③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）④既往加重期分離出銅綠假單胞菌或有定植者。?警惕：長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素者應(yīng)高度警惕合并曲霉感染的可能；對確定或高度懷疑流感病毒感染者，應(yīng)予抗病毒治療。,?慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,說明：AECB,19,心臟與血流感染,血流感染（可合并心內(nèi)膜炎）心臟（本身）感染：心內(nèi)膜炎、心包炎 心肌炎（病毒）輔助裝置相關(guān)感染,20,心臟與血流感染

17、,血流感染（敗血癥）術(shù)語：傳統(tǒng)概念 菌血癥（bacteriemia) 敗血癥（septicemia,sepsis) 膿毒血癥（pyemia) 現(xiàn)代概念 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 膿毒癥（sepsis）

18、 嚴(yán)重膿毒癥（sever sepsis） 膿毒癥休克（sepsis shock） 多臟器功能不全綜合征（ MODS） 近來常用 血流感染（blood stream infection,BSI）

19、 =?。ň┭Y ?膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥,本指南不關(guān)注術(shù)語和概念之爭，將BSI與敗血癥視作等同,21,心臟與血流感染,原發(fā)性血流感染（敗血癥） 經(jīng)驗(yàn)性治療： ?常規(guī)覆蓋G+球菌 ?重癥患者同時覆蓋G-桿菌 ?多次重復(fù)血培養(yǎng)（規(guī)范化操作）繼發(fā)性血流感染（敗血癥） 經(jīng)驗(yàn)性治療： ?根據(jù)原發(fā)感染{肺炎、泌尿系感染、膽囊（管）炎???}的常見病原體選擇藥物

20、 ?反復(fù)查找病原體 ?原發(fā)灶處理,22,心臟與血流感染：舉例,感染性心內(nèi)膜炎類型/ 伴隨情況 病原體 首選治療 備選治療 ?天然瓣膜 鏈球菌， 青霉素/氨芐西林 萬古霉素 非吸毒者 葡萄球菌， +苯唑西林6~8W

21、 +慶大霉素 腸球菌等 +慶大霉素最初1~2W （監(jiān)測腎功能） ?天然瓣膜 金葡菌為主， 萬古霉素 達(dá)托霉素 吸毒者 其他少見 （體重>100kg者

22、 1.5IVgtt q12h)注：1.要重視血培養(yǎng)，要求在用藥前90、30、0 min,各抽取1套2瓶標(biāo)本； 2.手術(shù)指征：心衰、瓣周感染、多發(fā)栓塞、巨大（ >10mm)活動性贅生物、 耐 藥菌感染、真菌感染 3.MSSA感染選擇耐酶青霉素或頭孢唑林等，不用萬古霉素,23,心臟與血流感染：舉例,感染性心內(nèi)膜炎 類型/ 伴隨情況 病原體

23、 首選治療 備選治療 ?人工瓣膜 表葡、金葡； 萬古霉素+慶大 達(dá)托霉素 早期（術(shù)后<2m) 罕見腸桿菌科、+利福平（注意 真菌 腎功能） ?人工瓣膜 后期（術(shù)后<2m) 表葡、草綠 同上

24、 同上 色鏈球菌、腸 球菌、金葡菌注：1.手術(shù)指征：金葡菌感染、真菌感染、心衰、合并糖尿病/腎衰、瓣周感染,24,腹腔與消化道感染,定位 ?腹膜 ?腹腔 ?胃腸道 ?臟器病原體 ?腸桿菌科很常見，不同疾病有差異 ?特殊病原體：沙門菌屬、志賀菌屬、幽門螺桿菌…治療 ?抗菌治療，但有例外：大腸桿菌O157：H7腹瀉早期不推

25、薦抗菌治療，因其增加溶血尿毒綜合征（HUS）風(fēng)險,25,《指南》編寫的基本考慮主要內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療概述如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？,26,什么是經(jīng)驗(yàn)性治療（empiric therapy）,◆經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)決不是個人的狹溢經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣用藥◆經(jīng)驗(yàn)性治療是指在尚未或不能獲得病原學(xué)診斷情況下，參考下列信息和知識而實(shí)施抗菌治療： ● 某類（種）感染的病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律和相關(guān)危險因素 ● 臨床病情

26、和病理生理：嚴(yán)重程度、免疫狀態(tài)、用藥限制因素（肝、腎功能）??? ● 抗生素知識 ● 當(dāng)?shù)啬退幥闆r ● 指南和循征醫(yī)學(xué)證據(jù),27,經(jīng)驗(yàn)性治療的必要性和合理性,臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本；臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性；為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物的發(fā)展使經(jīng)驗(yàn)性治療的療效在相當(dāng)大程度上得以實(shí)現(xiàn)或保證。,28

27、,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：關(guān)鍵,Appropriate Treatment (恰當(dāng)或確當(dāng)治療）: matching AB sensitivities of the organism to AB UsedAdequate Treatment (充分、足夠或適當(dāng)治療）: appropriate tretment + correct dose,penetration tosite of infection,andcombinati

28、on(if needed),29,經(jīng)驗(yàn)性治療的不足和弊病,臨床判斷與決策難度高，受醫(yī)生個人因素影響很大；感染診斷每每不能確立，而病原體及其耐藥評估更為困難，容易 形成“廣譜覆蓋換取療效”的錯誤思維，導(dǎo)致抗生素過度使用，驅(qū)動耐藥，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)；給不規(guī)范行為留下空隙。,30,CAP:血培養(yǎng)的價值？,紐約市 Jacobi醫(yī)學(xué)中心 對1999-2001年自急診科住院的連續(xù)性 CAP 821例回顧性分析，符合研究標(biāo)準(zhǔn)355 例?？股貞?yīng)用前至

29、少一次血培養(yǎng)。結(jié)果：假陽性10%，真陽性9%；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療5%。結(jié)論：免疫健全住院CAP患者血培養(yǎng)的價值值得懷疑。血培養(yǎng)僅在少數(shù)情況下導(dǎo)致抗生素治療的改變，沒有實(shí)例表明因?yàn)檠囵B(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株而調(diào)整抗生素治療。,Emerg Med J 2004, 12:446-448,32,IDSA/ATS CAP指南：按臨床情況選擇病原學(xué)檢查,UAT為尿抗原試驗(yàn)，NA表示不適用；＃如果已氣管插管則氣管內(nèi)吸引，盡可能進(jìn)行支氣管鏡下

30、或非支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗；¶真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)；+詳見CAP指南全文；f軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基；§胸穿和胸水培養(yǎng),Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72,34,CAP：Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Inter

31、n Med 2004; 164:637-44,35,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685Álvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann

32、Inter Med 1995; 122: 743-748Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55,存活率％,抗菌藥物治療不當(dāng)對病死率的影響,膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9%膿毒癥低血壓發(fā)生后接受

33、有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間,Crit Care Med 2006; 34:1589–1596,Mortality risk,time,37,當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題,不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告,38,Gram's stain and culture,由于口咽部細(xì)菌污染，痰涂片和

34、培養(yǎng)不可靠；許多多核白細(xì)胞和細(xì)胞的出現(xiàn)，并且形態(tài)與培養(yǎng)分離到的細(xì)菌相一致，其預(yù)測力度提高；質(zhì)量良好的痰標(biāo)本能夠用來沒有分離到MRSA或假單胞菌一類病原體能夠用來縮窄抗菌治療的抗菌譜；血培養(yǎng)陽性非常有幫助，但陽性率低。,39,Gram's stain and culture,直接涂片陰性:- 先期抗菌治療- 類固醇藥物使用 - 存在銅綠假單胞菌時 1 微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)的臨床意義主要根據(jù)兩條規(guī)則：

35、 1.出現(xiàn)胞內(nèi)菌 2. 革蘭染色陽性結(jié)果對初始抗菌治療的藥物選擇很有幫助，但是不能診斷肺炎2侵襲性診斷技術(shù)支氣管鏡或氣管吸引物定量培養(yǎng)不影響降階梯治療的比率和病死率。3,1. Eur J Microbiol Infect Dis 1994;13:549–5582. Chest 2001;120:955–703. Crit Care Med 2004;32:2183–90,如何實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療？,兩個評估：1.病原

36、體及其耐藥性（流行病學(xué)、相關(guān)危險因素）2.病情嚴(yán)重程度兩個參考1.指南2.所在醫(yī)院、地方的資料,41,CAP嚴(yán)重程度評估用哪個系統(tǒng)？,優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) PSI 很有價值，研究的有用工具 計(jì)算復(fù)雜；使用MV或

37、 Vasopressor 者不適用 CURB65 實(shí)用，簡單 使用MV或 Vasopressor 者不適用 CRB65

38、 實(shí)用，簡單，適用于社區(qū) 同上 SMARTCOP 預(yù)測使用MV或 Vasopressor 復(fù)雜 很有用 修正ATS 標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)則入住ICU很有用 由于不同ICU之間的差異，

39、 嚴(yán)重性測評欠準(zhǔn)確；臨床 ？,,,,44,CURB-65評分系統(tǒng),0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: 每項(xiàng)記1分C-意識障礙*U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻速 ≥30/minB-血壓 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年齡 ≥65 years,組 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),組2

40、死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17),組 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47),家庭治療,考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪,以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應(yīng)考慮入住ICU,CURB-65 評分系,場所選擇,* 對人、地點(diǎn)、時間的認(rèn)知障礙.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,,45,2011年ERS/ESCMID《

41、下呼吸道感染治療指南》,疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心動過速、低血壓、意識模糊),抗菌治療無效患者,老年患者存在相關(guān)合并癥(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝腎疾患、惡性疾病),疑似肺栓塞患者,疑似惡性肺部疾患,,,,,,補(bǔ)充：社區(qū)下呼吸道感染患者院外治療失敗需考慮轉(zhuǎn)入院內(nèi)治療,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,46,CAP：經(jīng)驗(yàn)治療與目

42、標(biāo)治療的結(jié)合,患者入院,非感染患者,感染患者,診斷,第二步病情嚴(yán)重性評估治療場所選擇,經(jīng)驗(yàn)性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療,病原學(xué)檢查,治療有效,初始治療無效,結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案,第三步病原體評估耐藥性評估,第四步制定和實(shí)施合理的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療初始治療反應(yīng)和病原體檢查結(jié)果的綜合評估下一步治療方案,,第一步X-ray檢查初步區(qū)分感染和非感染微生物和其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本送檢,,,,HAP：經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療

43、的結(jié)合2005 ATS 指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,48,臨床治療反應(yīng)的評價指標(biāo)問題,SIRS＋器官感染的相應(yīng)表現(xiàn)；肺炎的評價還包括：意識水平、痰的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應(yīng)性等，影像學(xué)改善常常較遲，不能作為主要參考指標(biāo)；發(fā)熱是重要指標(biāo)，但不要看成唯一指標(biāo)；,49,初始經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)和病原體檢測結(jié)果：綜合評價,▲ 通常在治療48-72h后進(jìn)行，如果此

44、時尚難以作出判斷，病情允許，可以暫時不改變治療，48h后再行評估；▲ 痰培養(yǎng)MRSA、P.A等MDRO真陰性，停藥相應(yīng)藥物；▲ 初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效：①繼續(xù)原方案24～48h再作評估 ②先停用聯(lián)合治療方案中的AMG ③培養(yǎng)陰性和CPIS積分未增加甚至下降，均可降 階梯甚至停藥無效 原因：原方案覆蓋不足、耐藥、并發(fā)癥、診斷有誤

45、　處理：分清原因，針對性處置　不搞“抗生素輪番大戰(zhàn)”,50,,Suspected VAP,,MRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?,,,Broad Initial Antimicrobial Coverage,,,,Mecrobiology Results?,,,,,,,,,Cilinical Response?,,,,Longer course if de

46、layed response or NF GNR,Shorter course if good response and non-NF GNR,,Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility,Discontinue antimicrobial if culture negative,Fig。 Schematic representation of the de