肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱

1、肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱,廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東省中醫(yī)院 骨科 許樹柴 劉軍 林定坤,小夾板的歷史,夾板的局部外固定是中國的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學治療骨折的特色，有其完整的理論體系和治療原則。 然而十九世紀下半葉和二十世紀上半葉，中醫(yī)幾乎瀕臨滅亡，小夾板治療骨折方法也隨波起浮。建國后，由于國際封鎖及國內狀況，古老的傳統(tǒng)小夾板

2、治療骨折法得到發(fā)掘，發(fā)展。,目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，一直停留在“經驗醫(yī)學”狀態(tài),其力學本質以及定量關系至今尚未被認識，缺乏系統(tǒng)而科學的論證。 如何提供高質量的小夾板治療的循證醫(yī)學證據，使中醫(yī)正骨干涉骨折治療，進而進入臨床指南，是擺在我們中/西結合醫(yī)骨科大夫面前的任務。,歷史回顧,肩關節(jié)脫位的牽引回旋法,在相對封閉的年代，中/西方醫(yī)學在齊頭并進發(fā)展，都有記錄和證據。 醫(yī)學也有絲綢之路？,小

3、夾板固定是中國/中醫(yī)的？ 其實是世界的！！誰更早？ 證據學？,定義與分型,肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上之間的骨折，約占全身骨折總數(shù)的1．31％常用AO/OTA分型,目前的治療策略-保守治療(引自AO Fundation),適應癥 單純損傷 閉合骨折 病人可以合作 對線良好 反適應癥 復合損傷 開放

4、骨折 同側肢體合并其他骨折 病人無法站或者坐 骨折無法復位 過度肥胖 神經損傷逐漸加重,優(yōu)點 無創(chuàng) 文獻報道> 90% 愈合率 費用低廉 失敗后一般允許二期手術 缺點 需要高依從性 需要密切觀察 早期不夠舒服 可能出現(xiàn)難以忍受的畸形 可能有難以忍受的皮

5、膚刺激,小夾板讓醫(yī)生又費心又費力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾板外固定術對醫(yī)生的手法有較高要求，技術不過關的醫(yī)生，很可能治不好病，反倒延誤患者病情。,保守治療后半年出現(xiàn)骨不連改手術治療 .為什么失??？--分離移位-透視，去旋轉？,肱骨干骨折應該是小夾板固定的最好適應癥； 但是被手術了。橫行骨折/短斜形；,女性，50歲，陳舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。飲酒1－2斤／天。,飲酒也可使骨愈合減慢?,二選一，您更喜歡治療哪一個病例

6、？,A,B,目前的治療策略-手術治療 (引自AO Fundation),適應癥 開放骨折 復合損傷 骨折對位不理想 對位丟失 不愈合 血管損傷 合并同側肢體其他損傷，如浮肩、浮肘、腕部損傷等。 兩側肱骨骨折 遲發(fā)橈神經損傷 同側臂叢損傷 肥胖 需要早期負重 病理性骨折,反適應癥

7、 高手術風險者 極度骨質疏松 活動性感染 優(yōu)點 解剖復位 即時穩(wěn)定，緩解疼痛 便于護理軟組織損傷 便于復合損傷患者搬運 早期功能鍛煉 缺點 感染、神經損傷 內固定失敗、麻醉風險、學習曲線長、手術資源要求高、 昂貴,治療現(xiàn)狀,雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內固定手術已成為目前主導的治療方式。3D打印技

8、術應用于復雜病例。,Int J Med Robot. 2015 Jun;11(2):109-19. doi: 10.1002/rcs.1604. Epub 2014 Aug 22.Novel computer-assisted preoperative planning system for humeral shaft fractures: report of 43 cases,22.Nove

9、l computer-assisted preoperative planning system for humeral shaft fractures: report of 43 cases,Int J Med Robot. 2015 Jun;11(2):109-19. Novel computer-assisted preoperative planning system for 

10、;humeral shaft fractures: report of 43 cases,Int J Med Robot. 2015 Jun;11(2):109-19. doi: 10.1002/rcs.1604. Epub 2014 Aug 22.Novel computer-assisted preoperative planning system for humeral shaf

11、t fractures: report of 43 cases,Novel computer-assisted preoperative planning system for humeral shaft fractures: report of 43 cases,iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve 手術造成醫(yī)源性瞬

12、間橈神經損傷,J Shoulder Elbow Surg.  2015 Sep S1058-2746(15) Factors associated with radial nerve palsy after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures. Claessen FM1

13、Patients and surgeons should keep in mind that iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve will occur in approximately 1 in 5 patients treated with lateral exposure of the humerus, in 1 in 9 patients treate

14、d with posterior exposure, and in 1 in 25 patients with an anterolateral exposure.外側入路1/5，后側入路1/9，前外側1/25,Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of

15、 the humerus: A systematic review. J Bone Joint Surg Br.  2005;87:1647–52.,Shao et al. 綜述了 21 報告的 4517 肱骨干骨折約12%.的橈神經損傷率。特別是肱骨干中1/2或下1/3部位，橫行或螺旋骨折 。Spontaneous, recovery occurred in 88%. Complete t

16、ransection of the radial nerve usually occurs with open fractures of the humerus and requires nerve repair or grafting.,橈神經損傷太常見，約12%。約88%為暫時性的 ，剩余的需要修復或移植。,肱骨干骨折不愈合的手術治療橈神經損傷的機會更高，10/54Cases，約18.5%,開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復，外

17、支架-髓內釘,,外固定支架的適應癥廣泛：閉合的，開放的，簡單的，復雜的。,外固定支架可以提供好的復位，穩(wěn)定性，及骨愈合,Injury. 2015 Feb;46(2):265-9The role of external fixation in the treatment of humeral shaft fractures: a retrospective case study review on

18、 85 humeral fractures.Scaglione M1,62 shaft fractures, and 23 extrarticular distal third fractures treated with external fixation. Clinical radiographic follow-up lasted on average 30 months (m

19、inimum 12 to maximum 36). Complete healing of fractures was achieved in 97.6% of cases (83 patients), with an average consolidation time of about 12 weeks (83.2 days). One case of delayed union and one case of

20、refracture were encountered.,手術治療-鋼板內固定,適應癥：開放骨折 不可接受的骨折復位 骨折不愈合 血管損傷與骨折相關的橈神經損傷同側臂叢神經損傷 肥胖 需要早起負重病理性骨折優(yōu)點： 復位良好，固定牢靠,反適應癥：手術風險大者 骨質疏松極嚴重者 活動性感染 依從性極差者 缺點： 切口大，需要麻醉 神經損傷風險 鋼板失效的風險 手術條件

21、要求高 醫(yī)生經驗要求高 花費較高,手術治療-順行髓內釘,適應癥髓腔形態(tài)合適置入髓內釘 不是太靠近近端的肱骨干上段骨折 病理性骨折 優(yōu)點： 軟組織干擾較少,反適應癥髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥?感染 肩關節(jié)畸形 缺點：肩關節(jié)疼痛、僵硬 穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強儀輔助,手術治療-逆行髓內釘,適應癥：足夠的髓腔長度、直徑 不是太靠近遠端的肱骨干中、下段骨折 病理骨折 優(yōu)點：軟組織

22、干擾較少,反適應癥：髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥?感染 缺點：進針點醫(yī)源性骨折 穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強儀輔助,哪種術式比較好？,薈萃： 隨機對照，總共260例病例，結果：DCP和交鎖髓內釘治療肱骨干骨折，骨愈合率無統(tǒng)計學差別，髓內釘出現(xiàn)肩峰撞擊明顯高于鋼板，髓內釘內固定拆除的病例明顯多于鋼板，手術時間無明顯差別，出血無明顯差別，醫(yī)源性橈神經損傷無明顯差別，ASES功能評分無明顯差別，恢復受傷前工作崗位無明顯差別。

23、 Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;6: Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Kurup H, Hossain M, Andrew JG,META分析,主流是贊成手術

24、治療，保守治療的不愈合率較高。髓內釘有較多并發(fā)癥，影響肩關節(jié)功能。鋼板有感染風險（低），有術后的神經損傷風險。,,即使最好的中心，髓內釘也有5% 失敗率。,保守治療可以嗎？,保守治療預后良好，為什么逐漸被手術治療替代？這和現(xiàn)代醫(yī)學觀念改變以及社會生活節(jié)奏變快有關，現(xiàn)代醫(yī)學提倡對骨折進行早期牢靠固定，及早進行積極功能鍛煉，這樣可以獲得最好的功能恢復，,保守治療,適應癥：單一骨折 閉合骨折 病人依從性高 骨折對位對線可接受,反適應

25、癥：復合傷 開放骨折 同側肢體合并其他骨折 病人無法坐或者站骨折不可復位 肥胖保守治療過程中出現(xiàn)進展性神經損傷 骨折合并神經損傷,Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取代了其他非手術療法。 （1999—2001） 利用上肢的重力作用達到骨折的對線，肩肘關節(jié)的生理活動可促進骨折端的愈合。通過軟組織加壓來固定上臂，一般達不到解剖復位。，可能遺留成角畸形。時間8－11周。 骨不連發(fā)生率：開放性6

26、％；閉合2％。,Extra-Articular distal –thied diaphyseal fracture of the humerus.A comparison of functional bracing plate fixiation From: JBJS ,June 2007 Vol.3 No .2: From: Augusto Sarmiento, Loren L . Latta. Functional trea

27、tment of fractures . JBJS , 2007，september.,功能支具與鋼板的比較 肱骨下1／3骨折，手術治療可獲得理想的效果，能更快的恢復功能，但是存在著醫(yī)源性神經損傷，感染及需要再次手術的風險；功能之具可能引起皮膚的問題和不同程度的成角畸形，但是?？色@得優(yōu)良的活動范圍與功能。,Extra-Articular distal –thied diaphyseal fracture of

28、the humerus.A comparison of functional bracing plate fixiation From: JBJS ,June 2007 Vol.3 No .2,Indian J Orthop. 2015 Jul-Aug; 49(4): 408–417. Outcome of humeral shaft fractures treated by functional cast brace

29、Jitendra Nath Pal, Prahas Biswas, Avik Roy,1 Sunit Hazra,,,,,Results at 6 months were excellent in 43.94% (n = 29), good in 42.42% (n = 28), fair in 9.1% (n = 6), poor in 4.55% (n = 3)

30、. Union took place in 98.48% (n = 65) with an average of 10.3 weeks (range 6–16 weeks). 87.5% (n = 7) paralyzed radial nerve recovered. All wounds healed. Four patients had transient skin problem. One patient w

31、ith mid shaft fracture had nonunion due to the muscle interposition.,Denard et al. conducted retrospective comparative study of 213 adult humeral shaft fractures between functional brace or operative using compressi

32、on plate and noted outcomes.20 Incidence of nonunion in nonoperative versus operative was 20.6% versus 8.7%, malunion 12.7% versus 1.3%, wound infection rate 3.2% versus 4.7%, and radial nerve palsy after treatment

33、9.5% versus 2.7%. They favored operative treatment with a compression plate.,通過了倫理學審查,J Shoulder Elbow Surg. 2015 Feb;24(2):210-4Nonoperative treatment of humeral shaft fractures revisitedAli E

34、1, Griffiths D2, Obi N3,RESULTS:The study included 138 humeral shaft fracture patients; 18 patients (11%) were lost to follow-up, and 24 went on to nonunion, giving an overall union rate o

35、f 83%. Of the 24 nonunions, 15 underwent delayed operative fixation at an average of 8.3 months after injury. The union rate for proximal-third fractures was 76% compared with 88% for middle-third fracture

36、s and 85% for distal-third fractures. Comminuted fractures (defined as 3+ parts) had a 89% union rate regardless of position.CONCLUSION:A lower threshold for surgical intervention may be considered

37、 in proximal-third, two-part spiral-oblique humeral shaft fractures. Brace therapy can be the optimal treatment regimen, but it is not the only option.,分裂塊越多，骨折愈合率越高？,2015. J Shoulder Elbow Surg .

38、 138 Cases.,2006-2011.所有患者在損傷后在急診室U型石膏托外固定。7-10Days 后更換為肱骨功能性支具。肘關節(jié)可以主動伸曲。但是在肱骨愈合前不能主動外展肩關節(jié)或肘部受壓。 骨折愈合的標準是：影像學顯示骨折端有骨痂形成，活動時骨折端無疼痛。 所有患者在術后6-8周，10-12周，6月，9月，12月時隨訪。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超過預期，可能與“Perren張力理論”一致。即增加骨折塊

39、之間的接觸面積恰好利于骨折愈合。 手術適應癥：開放性骨折合并神經血管損傷，身材粗短，肥胖的患者容易內翻成角畸形。,非手術治療后殘余成角畸形對功能的影響,保守治療,功能支具與夾板有什么不同及相同？依據肢體外形制作的解剖型，舒適型，普及大眾醫(yī)生所能外固定的夾板？我們通過對傳統(tǒng)小夾板固定方法進行一定改進，突顯其優(yōu)點，改良其缺點，以期可以提高臨床療效。,小夾板的優(yōu)點,優(yōu)點：輕便、舒適，材料廉價易得、制作簡單，配合襯墊技術可得到良好

40、骨折對位對線。,,,小夾板的缺點,缺點1、容易松脫，上臂外形高低不平，上寬下窄，受傷的一周之內患肢腫脹達到高峰，然后逐漸消退，肢體直徑變化很大，這些都會導致肱骨干骨折夾板外固定不夠牢靠，容易松脫， 需要頻繁復診，降低依從性，增加工作量。2、固定力度不夠 ，上臂中上段這個部位很難找到支點，綁帶作用力難以作用到骨折端，過度收緊夾板綁帶有壓迫神經血管導的風險。 3、早期進行肩關節(jié)功能鍛煉信心不足（醫(yī)生、患者）,（1）材料選擇問題； （

41、2）扎帶松緊問題 松與緊，關鍵是“度”掌握 ；（3）復位后再移位的問題 ；（4）舒適性與匹配性(弧形度)問題 ；（5）學習的曲線長，中醫(yī)正骨醫(yī)師的培訓需要有大宗病例的基地或者醫(yī)院 ； 此外小夾板在生產過程中一般只按成人及兒童兩種類型生產，因此無法滿足個體的差異性。,小夾板固定的困境,病例資料,*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治療并得到隨訪，平均隨訪時間9.4個月，10例患者

42、骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合時間52.9天。無骨不連發(fā)生，愈合率100%。根據U C L A 肩關節(jié)功能評分標準優(yōu)良率90％ 。根據M a y o 肘關節(jié)功能評分標準優(yōu)良率100％。 結果發(fā)表于《中國中醫(yī)骨傷科雜志》2010年12月第18卷第12期,改良1：設計三個部分結構，腋帶通過對側腋窩固定墊圈，墊圈

43、和夾板上的系帶連接，起到懸吊夾板和定位夾板的作用，這樣夾板就不容易移位，固定牢靠。,,改良2：使用腋帶作為支點，用繃帶對上臂中上段的夾板進行均勻加壓，增加了固定力度，、使骨折到達良好的復位和固定效果，患者甚至可以馬上進行患肢無痛的功能鍛煉。,,香港腳手架原理,,改良3：早期進行功能鍛煉。夾板固定后立即進行早期被動活動，患者無明顯疼痛：DSCN0142.MOV DSCN0143.MOV,,C形臂機下可見活動時骨折無明顯移位,,典型病

44、例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成，固定后5周可以減少4夾板，使用2夾板。,,,,2年后隨訪,謝某，女，64歲1個半月復查資料,,,,,典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型,外固定4周，注意肩肘適當加壓！,王某，男性，40歲，R,C3,,方案？,保守？手術？,,,2個月隨訪,,李某，男，47歲，L,C3,,,方案,保守？手術？,1個月骨痂生成，2個月隨訪功能恢復良好,,上臂懸吊石膏小夾板

45、肩外展支架尺骨鷹嘴等骨牽引術保守治療骨不連發(fā)生率2－20％。,技巧？1.適應癥？2.X光機下整復，是否麻醉？3.是否加壓，斷端接觸，分離4.墊如何放置，身邊的治療工具？5.成角畸形接受程度6.依從性與理解能力7.包扎技術：香港腳手架，特制，定制，杉樹皮加工？8.是否超關節(jié)固定？9.懸吊的力度與成角畸形？10旋轉與扣壓。,手法復位，小夾板外固定對技術要求絕非低于手術治療，甚至難于后者，有時需要有更多的自我犧牲

46、精神（如在X光機下整復）。 它需要醫(yī)務人員具有高度責任心，整個療程要嚴密觀察和指導，嚴防固定中出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，骨折再移位等并發(fā)癥 。,Cases from:,小夾板技術發(fā)展的明天,小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對于小夾板的改進，需要醫(yī)學與工程學的協(xié)作；舒適性與可塑性,匹配性與穩(wěn)定性夾板……是今后的方向. 是將來的方向。 對于微小關節(jié)部位的小夾板(如手指記憶夾板，Chrisofix)，Airc

47、ast等，國外的研究也遠遠走在我們的前面，并且已經市場化了 。,河南洛陽正骨的具有很好弧形度的各種夾板，帶動了骨科相關產業(yè)。,It is important to improve comfortableness of small splints and matching .,四大中醫(yī)骨科中心及幾個著名的國家大力扶持的中/西醫(yī)院骨科中心應該收集循證醫(yī)學證據，參與到為骨科治療指南服務的工作中來。 應該由有中/西醫(yī)結合骨科

48、基礎扎實的單位牽頭，整理中醫(yī)骨科小夾板治療的優(yōu)勢病種指南，讓兩種理論的醫(yī)生能夠方便采用。,It is necessary to collect the evidence-based medicine and evaluate the effect of small splints immobilization. .,小夾板固定是“適宜技術”？尋求政策支持及補償？,中醫(yī)小夾板固定技術在中國許多地方是適宜技術。實際上，在中國國力尚未足

49、夠堅實之前，國家醫(yī)保的“廣覆蓋”會大力推動衛(wèi)生適宜技術的發(fā)展，故中醫(yī)正骨仍有較大的生存空間。,It is high time that traditional Chinese physician demanded policy support and investment in health care.,文化背景與差異化經營策略,另外，由于病人的文化背景及社會因素，許多病人骨折后害怕手術而選擇中醫(yī)小夾板治療，其中也不乏文化層次較高的病人

50、。部分大的骨科?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院實施差異化經營策略，全方位提供治療方案，保存中醫(yī)小夾板治療方案，滿足病人需求。,,在面對每一個骨折患者，不一定要最貴最好的治療方案，而應該是適宜技術運用于最適宜的病人。應該兼顧療效、經濟、效益、心理、倫理\友善等諸多因素。,Balance !,思考？,中醫(yī)小夾板技術在近些年的發(fā)展相對滯后。小夾板的發(fā)展存在經濟，政策及骨折治療的醫(yī)學指南本身諸多問題的困擾；如何進一步改進中醫(yī)小夾板的舒適性與匹配性；

51、收集小夾板治療的循證醫(yī)學證據，系統(tǒng)科學評價小夾板的療效，為今后骨折治療指南等提供依據。尋求適當?shù)恼咧С旨搬t(yī)保投入，是國內每個中/西結合醫(yī)骨科醫(yī)師應該思考的問題。,Evolution of Treatments of fractures 傻都不會作》小夾板》開放手術》微創(chuàng)手術--小夾板？,理論的支持,AO、BO發(fā)展轉變對CO啟示 ；BO是對AO理論的完善和進步,；CO的理念符合骨折治療的最新趨勢。小夾板彈性固定骨

52、折與“動靜結合”理念的結合。,即使是AO手術成功典型X片，同時也是小夾板治療的典型適應癥。,要加以批判的使用LCP！簡單骨折的加壓原則….爭議！,不希望骨科小夾板成了枯萎的胡楊樹。,Thank　you！,在充分理解骨折治療指南及臨床路徑的情況下，抱著兼容及包容的心態(tài)去對待骨折治療的各方法，不一定要墨守成規(guī)遵循所謂“指南”去治療骨折.。適度考慮病人的社會心理及經濟負擔，適時的使用小夾板治療方法可能對某些病人是最佳的選擇。,,From:許樹