肱骨干病理性骨折辯證施護(hù)

1、,,,肱骨干病理性骨折辯證施護(hù),2014年2月份護(hù)理查房,查房人：周璽嬪,,,,,,,基本資料介紹,18床 患者鄭毅 ，男性，15歲，于2014年01月25日入院。中醫(yī)診斷：疾病診斷：骨折病 疾病證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：右肱骨干病理性骨折,,,,,現(xiàn)病史,患者自述因打羽毛球揮拍時(shí)出現(xiàn)右上臂部疼痛，活動(dòng)受限2小時(shí)入院，癥見：患者神志清醒，精神欠佳，右上臂部腫痛，右肘及右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢末端

2、血運(yùn)、皮膚感覺可，右腕關(guān)節(jié)及手指屈伸活動(dòng)正常。入院后醫(yī)生予患肢小夾板外固定，松緊度適宜。于2月6日上午10:00在手術(shù)室行右肱骨干病理性骨折病灶清除、骨折復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+異體骨植骨術(shù)，術(shù)中留取病理組織送檢；術(shù)后三天內(nèi)患者出現(xiàn)2次發(fā)熱，體溫在37、5——37、8℃，予補(bǔ)液治療后，現(xiàn)體溫正常；手術(shù)部位傷口敷料外觀干潔，患肢肢端血運(yùn)正常、皮膚感覺麻木，右腕及右手指背伸活動(dòng)無力，目前指導(dǎo)患者行患肢被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，患者現(xiàn)納寐可，二便調(diào)。,,

3、,,,既往史：既往體健無藥物過敏史,,,,,分析病人的生理、心理、社會(huì)：,患者未成年學(xué)生， 性格開朗，家庭和睦，與醫(yī)護(hù)人員的溝通良好。 患者及家屬擔(dān)心預(yù)后情況，存在焦慮、擔(dān)心恐懼心理。通過我們平時(shí)的 治療、護(hù)理及家屬的關(guān)心，患者能夠理解并積極配合治療及護(hù)理。,,,,,,查：T、36.1℃，P、82次/分，R、20次/分，BP、128/71mmHg，身高：185CM，體重：65kg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜

4、未見黃染，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，平素納寐可，傷后二便調(diào)。 ?？疲河疑媳鄄恐卸饶[脹，壓痛明顯，骨擦感（+），右肘及右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，右手指末端血運(yùn)、皮膚感覺及活動(dòng)正常。,護(hù)理體檢：,,,,,異常理化檢查,MRI示：考慮右肱骨中段骨囊腫伴病理性骨折，周圍軟組織損傷 。,CT示 ：右肱骨干中段見囊狀骨質(zhì)密度減低影及斜行清晰骨折線，病變范圍11cmX2.8cm，周圍骨皮質(zhì)變薄。,白細(xì)胞總數(shù)(WBC) 高 12.41*1

5、0^9/L、 X線片：右肱骨干病理性骨折,病檢報(bào)告結(jié)果示：右肱骨干）傾向動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。,影像檢查,影像檢查,,,,,中醫(yī)辨證依據(jù) 病機(jī)：氣血損傷，不循于經(jīng)，氣滯血瘀，不通則痛，故見右肩部疼痛明顯，骨折筋傷，其支撐連接之用喪失，故活動(dòng)受限 ，舌紅，苔黃，脈弦為氣滯血瘀之象。病位：右上臂部 病性：屬實(shí)證屬 ：氣滯血瘀。,,,,,根據(jù)病人病情和收集的資料，對(duì)該病人依次提出以下護(hù)理診斷,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀

6、有關(guān)2P、焦慮 與骨折病變難愈，擔(dān)心功能障礙有關(guān)3P、患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)循環(huán)障礙 與骨折傷筋有關(guān)4P、知識(shí)缺乏 對(duì)本病飲食、治療、預(yù)后認(rèn)識(shí)不清與未受過相關(guān)教育有關(guān)5P、生活自理能力下降：與骨折活動(dòng)受限有關(guān)6P、功能鍛煉的需要：與肌肉廢用性萎縮有關(guān)PC、潛在并發(fā)癥 ：骨筋膜綜合征術(shù)后增加以下護(hù)理診斷1P、橈神經(jīng)麻痹：與術(shù)中骨折復(fù)位牽拉傷有關(guān)2P、體溫過高 體溫37、8 ℃， 與術(shù)后炎癥吸收熱有關(guān)PC潛在并發(fā)癥

7、 感染、關(guān)節(jié)僵硬PC有骨折延時(shí)不愈、骨囊腫復(fù)發(fā)的可能,,,,,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀有關(guān),護(hù)理措施①休息：疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，以減少全身活動(dòng)，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護(hù)理，減輕負(fù)擔(dān)，緩解疼痛；②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利于淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護(hù)患肢，在進(jìn)行各種檢查、治療、護(hù)理時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少疼痛刺激；,,,,,③指導(dǎo)病人采取預(yù)防或減

8、輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如深呼吸、握拳頭、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；④物理治療：骨折早期用冷療，中后期利用中藥進(jìn)行熱敷、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經(jīng)活絡(luò)而起到止痛作用。⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀有關(guān),,,,,患者因骨折病變難愈，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心患肢功能障礙，生活不能自理，影響學(xué)業(yè)，思想負(fù)擔(dān)重，存在恐懼和精神緊張，所以我們應(yīng)重視患者心理護(hù)理。予其介紹該

9、病的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，解除顧慮，了解患者所需，共同制定護(hù)理計(jì)劃，使病人積極配合治療，防止并發(fā)癥。并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效功能鍛煉，應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合，以健帶患，使之早日恢復(fù)正常功能。,2P、焦慮 與骨折病變難愈，擔(dān)心功能障礙有關(guān),,,,,1、傷后觀察生命體征的變化，做好血運(yùn)觀察記錄。在小夾板外固定1-3天內(nèi)，應(yīng)注意肢端的溫度、顏色、手指的主動(dòng)活動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)及腫脹是否加劇。如發(fā)現(xiàn)手部腫脹及疼痛嚴(yán)重，手指麻木，皮膚顏

10、色發(fā)紫、蒼白，膚溫低等，應(yīng)立即通知醫(yī)生重新調(diào)整夾板，防止發(fā)生缺血性肌攣縮，甚至肢體壞死等不良后果。2、小夾板外固定3-5天后，肢體腫脹消退，容易造成骨折再次移位，應(yīng)調(diào)整夾板松緊度。3、注意有無固定的疼痛點(diǎn)，檢查夾板壓力墊下的皮膚，防止壓瘡。,3P、患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)循環(huán)障礙 與骨折傷筋有關(guān),,,,,4P、知識(shí)缺乏 對(duì)本病飲食、治療、預(yù)后認(rèn)識(shí)不清與未受過相關(guān)教育有關(guān),向病人及家屬加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，介紹各項(xiàng)治療的目的及注意事項(xiàng)，使其正

11、確認(rèn)識(shí)疾病減輕壓力，促使病人及家屬積極配合治療。,,,,,1．早期（1-2周）：飲食配合原則上以活血散瘀、消腫止痛，健脾胃、清淡易消化食品為主如：冬瓜、淮山、蓮藕燉湯、蔬菜、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩之食物。2．中期（2-4周）：瘀腫大部分已吸收，飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，以紅棗、杞子、黨參、黃芪、燉燙、田七煲雞、動(dòng)物肝臟之類，以補(bǔ)氣血及給更多的維生素及A、D、鈣及蛋白質(zhì)。3．后期（5

12、周以上）：骨折部瘀腫已吸收,已經(jīng)開始有骨痂生長(zhǎng)。飲食宜強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎、氣血之食物，可以解除禁忌。如：老母雞湯、骨頭湯、筋類湯等。配合中藥口服十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)陽懷五湯，作用補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血，溫筋活絡(luò)藥物為主。,4P、知識(shí)缺乏 對(duì)本病飲食、治療、預(yù)后認(rèn)識(shí)不清與未受過相關(guān)教育有關(guān),,,,,5P、生活自理能力下降：與骨折活動(dòng)受限有關(guān),,1、協(xié)助患者生活所需，將日常生活用品放在便于取放的地方，鼓勵(lì)病人鍛煉左手獨(dú)立完成力所能及的自理活動(dòng)。2、

13、做好患者晨晚間護(hù)理。,,,,,保持功能位：臥位時(shí)患肢予墊枕抬高，肩外展位放置；坐位或下床時(shí)用前臂吊帶懸掛于胸前。1、早期1-2周：固定后，開始練習(xí)伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并做上臂肌肉的主動(dòng)舒縮活動(dòng)鍛煉，以加強(qiáng)兩骨折斷在縱軸上的擠壓力。但禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以免再發(fā)生移位。2、中期：在傷后2-3周，除繼續(xù)早期的功能鍛煉外，還應(yīng)逐漸練習(xí)肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)3、后期：骨折臨床愈合后，行舉臂摸頭、反臂摸腰、雙臂輪轉(zhuǎn)等功能鍛煉。,6P、功能鍛

14、煉的需要：與肌肉廢用性萎縮有關(guān),,,,,1、骨折固定后臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退；2、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，如：甘露醇、甘油果糖、七葉皂等。3、注意觀察生命體怔、尿量等。重點(diǎn)觀察患肢是否有“5P”征，①劇烈疼痛：一般止痛劑不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即可轉(zhuǎn)為無痛。②患肢蒼白或發(fā)紺。③肌肉麻痹：患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，壓痛明顯；手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸手指時(shí)，疼痛加劇。④感覺異常：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失。⑤無脈：

15、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即放松過緊夾板或者敷料，將肢體放平，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)做好切開減壓的準(zhǔn)備。,PC潛在并發(fā)癥 ：骨筋膜綜合征,,,,,術(shù)后增加以下護(hù)理診斷,,,,,,1、 藥物治療：遵醫(yī)囑予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，如甲鈷安注射液肌注，中藥口服補(bǔ)陽懷五湯溫筋活絡(luò)，外用患肢中藥熏洗舒筋活絡(luò)等。 2、推拿治療：（1）常用穴位及部位曲池、手三里、合谷、外關(guān)、陽池諸穴，前臂背側(cè)。（2）常用手法滾法、拿法、指

16、揉法、捻法、抹法、搖法、擦法等。 3、指導(dǎo)患者行伸腕伸指被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，或應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。,1P、橈神經(jīng)麻痹：與術(shù)中骨折復(fù)位牽拉傷有關(guān),,,,,,2P、體溫過高 與術(shù)后炎癥吸收熱有關(guān),,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)后體溫超過37、5 ℃ ，每天測(cè)量4次，如體溫超過39 ℃ ，每4小時(shí)一次，應(yīng)采取有效的降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、冰袋冷敷法等。化學(xué)降溫：

17、賴氨匹林、復(fù)方氨基比林等。應(yīng)用退熱藥物時(shí)，注意觀察患者的病情變化，做好護(hù)理記錄；出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換衣被，保持患者清潔、舒適，注意保暖，防止著涼。囑患者多飲水或果汁，及時(shí)補(bǔ)充液體，維持水及電解質(zhì)平衡。,,,,,PC、潛在并發(fā)癥 感染、關(guān)節(jié)僵硬,感染:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，觀察切口滲血情況,保持敷料及床單元干潔，按醫(yī)囑予抗炎補(bǔ)液治療；術(shù)后保持尿管通暢，定時(shí)夾閉尿管行膀胱排尿功能鍛煉，會(huì)陰沖洗每天2次，拔管后囑其多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵

18、抗力。,,,,,PC、潛在并發(fā)癥 感染、關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)僵硬內(nèi)固定術(shù)后，督促患者麻藥過后盡早行患肢功能鍛煉。（詳見P6護(hù)理診斷功能鍛煉）,,,,,向患者及家屬介紹該病的相關(guān)知識(shí)，活動(dòng)患肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，患肢勿負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。交代患者定期復(fù)查，不適隨診 。做好隨訪登記，定期隨訪。,PC 有骨折延時(shí)不愈、骨囊腫復(fù)發(fā)的可能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理性骨折,,橈神經(jīng)損傷,,,疾病相關(guān)知識(shí),,,,,一、

19、病理性骨折,定義：在發(fā)生骨折以前，骨骼本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固性的內(nèi)在因素，使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱或骨的完整性受到破壞，在并不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。,,,,,病因,1、骨發(fā)育障礙 成骨不全、石骨癥、蜘蛛樣指（趾）等。2、代謝性疾患 維生素C缺乏（壞血?。⒇E病、腎性佝僂病、骨軟化癥等。3、內(nèi)分泌平衡失常 甲狀旁腺功能亢進(jìn)、垂體功能亢進(jìn)或減退、腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用后、老年性骨萎縮、性腺功能

20、減退等。4骨髓炎 多發(fā)生于亞急性期。,,,,,病因,5、原發(fā)骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤 骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨血管瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等。6、原因不明之疾患 骨纖維異樣增殖癥、畸形性骨炎、嗜伊紅肉芽腫等。7、血液病。8、骨寄生蟲病 骨包囊蟲病。9、放射線治療后。。,,,,,診斷,1、病史中的線索2、體格檢查（全身、局部）3、化驗(yàn)檢查4、核素骨掃描5、X線檢查6、病理檢查,,,,,,根據(jù)病變

21、的性質(zhì)與范圍，在可能的條件下，可進(jìn)行徹底的手術(shù)治療，這一原則適用于相對(duì)局限的良性病變，手術(shù)治療包括刮除植骨術(shù)、異體半關(guān)節(jié)置換術(shù)等。,治療原則,,,,,,橈神經(jīng)解剖：由第5～8對(duì)頸神經(jīng)和第1對(duì)胸神經(jīng)的前支進(jìn)入后束發(fā)出而形成。是臂叢神經(jīng)中最大的分支。它來自于臂叢神經(jīng)后束，在腋動(dòng)脈后方，即向下延續(xù)為橈神經(jīng)。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌，然后主干進(jìn)入肱骨的橈神經(jīng)溝。在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，在肱骨外上髁平面分為深支

22、和淺支繼續(xù)下行，深支在前臂支配除橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌以外的前臂所有伸肌，淺支負(fù)責(zé)傳導(dǎo)腕、手背部橈側(cè)2個(gè)半手指皮膚的感覺。,二、橈神經(jīng)損傷,,,,,,,,解剖圖,,,,,,橈神經(jīng)損傷的原因,1、肱骨干骨折2、腋杖壓迫3、上肢置于外展位的手術(shù)4、橈骨頸骨折5、大量骨痂生成,,,,,橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈腕下垂畸形。肘以下平面損傷時(shí)，由于橈側(cè)伸腕肌分支已發(fā)出，故腕關(guān)節(jié)可背伸，但向橈偏、伸拇伸指不能。感覺:

23、 損傷后在手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部感覺減退或消失。運(yùn)動(dòng):　橈神經(jīng)在上臂損傷后，各伸肌廣泛癱瘓，因此出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形,手皮膚神經(jīng)的分布,,,,,,,,1.垂腕（橈神經(jīng)）；2 .“爪形手”（尺神經(jīng)）；3.正中神經(jīng)損傷時(shí)的手形；4.“猿手”（正中神經(jīng)與尺神經(jīng)合并損傷）,,,,,,,非手術(shù)治療解除骨折端的壓迫　防止癱瘓肌肉過度伸展 保持關(guān)節(jié)活動(dòng)