早產(chǎn)兒早期管理對(duì)生存質(zhì)量的影響

1、早產(chǎn)兒早期管理對(duì)生存質(zhì)量的影響,四川省人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 王曉敏,,早產(chǎn)兒是新生兒中的特殊群體，其生理和病理的特殊表現(xiàn)從一出生就應(yīng)得到專(zhuān)業(yè)性監(jiān)護(hù)、關(guān)愛(ài)和護(hù)理。,進(jìn)步：早產(chǎn)兒死亡率降低,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，NICU的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)迅速成長(zhǎng)。NICU的技術(shù)和設(shè)備不斷完善使早產(chǎn)兒的死亡率大為降低。20世紀(jì)80年代初期早產(chǎn)兒死亡率很高，90年代末，早產(chǎn)生的死亡數(shù)是嬰兒死亡數(shù)的51.8%。,

2、另一問(wèn)題：早產(chǎn)兒存活質(zhì)量,早產(chǎn)兒導(dǎo)致的高額花費(fèi)與其預(yù)后對(duì)比，是多年來(lái)醫(yī)學(xué)倫理爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，尤其是極低出生體重兒的預(yù)后是醫(yī)務(wù)人員和家屬共同關(guān)心的問(wèn)題、關(guān)注的焦點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問(wèn)題。,早產(chǎn)兒護(hù)理模式轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學(xué)模式,早產(chǎn)兒護(hù)理內(nèi)涵擴(kuò)大,護(hù)理模式轉(zhuǎn)變,生物-心理-社會(huì)模式,,,概念,胎齡< 32W或出生體重< 1500g早產(chǎn)兒臨床問(wèn)題較多，病死率高，是早產(chǎn)兒管理重點(diǎn)。,出生體重< 1500g為極低出生體重兒,出

3、生體重< 1000g為超低出生體重兒,出生時(shí)胎齡<37W新生兒,早產(chǎn)兒管理問(wèn)題,保暖呼吸管理早產(chǎn)兒腦損傷防治感染的防治合理喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持高膽紅素血癥防治保持血糖穩(wěn)定早產(chǎn)兒貧血防治,保暖,出生后立即給予有效保暖室溫保持24℃～26℃暖箱溫濕度根據(jù)出生體重、日齡進(jìn)行調(diào)節(jié)，暖箱溫度在32℃～35℃，相對(duì)溫度一般為60%～80%。,超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度,不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）,呼吸管理,1、

4、一般吸氧指征：TCSO285%～87%并有呼吸困難者。原則：早產(chǎn)兒吸氧嚴(yán)格控制呼入氧濃度，必須監(jiān)測(cè)TCSO2，一般將維持88%～93%，不宜高于95%。頭罩總流量為4～6L/min。,呼吸管理,2、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 適應(yīng)征：輕度呼吸困難或早期 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等 原理：CPAP可使肺泡在呼氣

5、末 保持正壓，有助于萎陷的肺泡 重新張開(kāi)。 原則：CPAP壓力以4～6cmH2O為宜， FIO2根據(jù)TCSO2盡快調(diào)整至<0.4.及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。,呼吸管理,3、機(jī)械通氣如CPAP用后病情繼續(xù)加重，PaCO2上升（>60～70mmHg）PaO2下降（<50mmHg),呼吸管理,4、肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)

6、用指征：①診斷或疑診NRDS者盡早予PS治療，一旦發(fā)現(xiàn)呼 吸困難、呻吟即可給藥。 ②預(yù)防給藥：對(duì)胎齡小于28周和出生體重小1000g 的早產(chǎn)兒，出生時(shí)即可考慮PS治療。用量：劑量每次100mg/kg左右，重癥者劑量可適當(dāng)加大， 可重復(fù)給藥。輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP。,,,清理呼吸道,PS經(jīng)氣管

7、插管注入肺內(nèi),球囊加壓,使用PS注意點(diǎn)：,充分清理呼吸道計(jì)劃藥量一次注入為宜，效果不佳或重者可考慮多次給藥注入時(shí)間以半分鐘左右為宜，不主張長(zhǎng)時(shí)間緩慢滴入上半身抬高30～40度可適當(dāng)氣囊輔助通氣協(xié)助擴(kuò)散2h禁止吸痰不考慮機(jī)械通氣者，應(yīng)及時(shí)拔管,呼吸管理,5、呼吸暫停的防治A加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)護(hù)觀察及頭部輕度伸仰B刺激呼吸：呼吸暫停時(shí)托背、彈足底、出現(xiàn)青紫球囊給氧C藥物治療D其他治療：使用鼻塞CPAP，參數(shù)設(shè)置不宜過(guò)

8、高。,呼吸管理,6、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治A呼吸支持：盡可能以最小的平均氣道壓和吸氧濃度維持血?dú)庹?，防止依?lài)。B限制液量：BPD產(chǎn)生多與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān)；一般每天100～120ml/kg為宜。C糖皮質(zhì)激素：具有抗炎作用，有一定療效，但不良反應(yīng)多，慎用。D抗感染：BPD與肺部感染常呈因果關(guān)系，針對(duì)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。E營(yíng)養(yǎng)支持：每天100～120kacl/kg，注意微量元素和維生素的補(bǔ)充。,腦損傷的防治,1、顱

9、內(nèi)出血：預(yù)防措施： 保持血?dú)?、體溫正常 限制液量及速度 減少操作搬運(yùn) 生后常規(guī)Vitk1滴注。對(duì)出生體重<1500g后3～4天進(jìn)行床旁頭顱B超、14天和30天隨防，必要時(shí)行頭顱CT。,腦損傷的防治,2、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、產(chǎn)前感染有關(guān)，多見(jiàn)于極低或超低出生體重兒。表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)差、肌張力低下、拒奶、嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。PVL尚無(wú)有效的治療方法，強(qiáng)調(diào)預(yù)防

10、。同顱內(nèi)出血強(qiáng)調(diào)床旁頭顱B超、頭顱CT。對(duì)已發(fā)生的PVL，定期隨防頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定，更應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥上。,感染的防治,早產(chǎn)生免疫功能低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、易造成院內(nèi)感染，感染已成為影響早產(chǎn)生存活率的重要原因。院內(nèi)感染在很多單位已是早生兒第一位死因。,感染的防治,入室即進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，檢查多重耐藥菌時(shí)進(jìn)行接觸隔離。根據(jù)藥敏結(jié)果及病原特點(diǎn)，合理使用抗生素。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、加強(qiáng)手衛(wèi)生、感染與非感染

11、分開(kāi)收治等。嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持治療。,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,1、早期喂養(yǎng)可促進(jìn)早產(chǎn)生消化道的發(fā)育及功能成熟，刺激胃腸激素分泌。主張生命體征穩(wěn)定情況下，即可開(kāi)始腸道喂養(yǎng)但嚴(yán)重窒息者延遲（24h后）。,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,喂養(yǎng)方式：經(jīng)口喂養(yǎng)胃管喂養(yǎng)十二指腸喂養(yǎng)現(xiàn)在目前主張對(duì)吮吸吞咽機(jī)制不成熟的早產(chǎn)兒，可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上進(jìn)行微量喂養(yǎng)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮鍛煉。,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,乳類(lèi)選擇：母乳最優(yōu)對(duì)極低和超低早產(chǎn)兒需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑無(wú)法母乳

12、時(shí)，采用早產(chǎn)兒配方乳,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,2、能量需求能量:生后第1d能量30kcal/(kg.d)，以后每天增加10kcal/kg，直至 100～120kcal/(kg.d)。液量：生后第1d液體量50～60ml/(kg.d)，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/(kg.d)。,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,3、腸道排空早期溫鹽水灌腸加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)加速排空粘稠胎糞減少胃食管返流,喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)支持,4、胃食管返流防治胃食管返流易發(fā)生

13、，常伴有吸入和呼吸暫停。預(yù)防：A體位：喂奶速度宜慢、多豎抱、頭部抬高B藥物：多潘立酮、小劑量霉素或西咪替丁。,高膽紅素血癥防治,早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差、血腦屏障未成熟、常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障發(fā)生膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)肉眼可見(jiàn)黃疸或是總膽紅素值≥5mg/dl無(wú)論生理或病理性均盡早光療減少膽紅素腦病的發(fā)生。,保持血糖穩(wěn)定,低血糖（血糖7mmol/L）原因：靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快；應(yīng)急

14、 性高血糖；藥物性高血糖危害：可致滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水。,早產(chǎn)兒貧血防治,貧血包括急性貧血和慢性貧血，嚴(yán)重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育。急性貧血常為失血所致。慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周。,早產(chǎn)兒貧血防治,A減少醫(yī)源性失血B藥物治療：慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素，同時(shí)可給VitE口服C輸血指征急性貧血，如失血量>10%，應(yīng)及時(shí)輸血。慢性貧血，如血紅蛋白50次/分、心率加快>160次/分、進(jìn)