截癱并發(fā)褥瘡的護(hù)理

1、護(hù)理查房,截癱并發(fā)褥瘡的護(hù)理,外二科 艾秀清,目錄,VSD技術(shù),褥瘡,病情介紹,此病人的護(hù)理,病例,床 號(hào)： 420床姓 名： 土旦加措 年 齡： 26歲 性 別： 男 診 斷：1、L1椎體骨折術(shù)后伴截癱 2 、右側(cè)骶尾部褥瘡伴感染,病史,1、兩年前以“L1椎體爆裂骨折住院行切開(kāi)減壓+內(nèi)固定術(shù)”以后雙下肢仍感覺(jué)活動(dòng)喪失，大小便失禁。2

2、、一年前出現(xiàn)右側(cè)臀部靠骶尾部潰破，20天前傷口流膿、發(fā)臭。3、2016.05.13門診以“L1椎體骨折術(shù)后伴截癱、褥瘡”收住院。,病史,1、入科查體：T：36.5 ℃ P: 84 次/分 R: 20次/分 BP：90/60 mmHg 2、專科情況：左大腿下段髕骨上緣2橫指以下感覺(jué)活動(dòng)喪失，右大腿臀部以下感覺(jué)、活動(dòng)喪失。右骶尾部可見(jiàn)一大小約7*5CM褥瘡形成，周圍皮膚結(jié)痂、發(fā)黑。潰瘍明顯，傷口深致骶尾，少量滲出，少量惡臭

3、。大便失禁，小便留置導(dǎo)尿。,褥瘡的治療,手術(shù)治療： 2016.05.17行清創(chuàng)VSD術(shù)，0.9%NS500ML持續(xù)沖洗，05.26拔出VSD 2016.05.31行清創(chuàng)VSD術(shù)至今，0.9%NS500ML+慶大8萬(wàn)單位持續(xù)沖洗。,VSD技術(shù),VSD定義：即負(fù)壓封閉引流技術(shù)，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞機(jī)體皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創(chuàng)面，充當(dāng)創(chuàng)面與引

4、流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點(diǎn)線狀引流變?yōu)槿轿灰?；以生物半透膜為全密封材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，同時(shí)將引流管與負(fù)壓源鏈接，使整個(gè)與VSD材料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，以促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排出體外；隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)；對(duì)與VSD材料接觸面下的毛細(xì)血管起拔苗助長(zhǎng)的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻整齊地生長(zhǎng)；斂合創(chuàng)面及腔隙。,,,,,VSD技術(shù),VSD的原理：負(fù)壓：可控制的全方位負(fù)壓作用

5、，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加速，刺激組織新生。超過(guò)了自身皮膚及軟組織對(duì)機(jī)體的代謝作用。封閉：半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開(kāi)創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。引流：全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，阻斷病理反應(yīng)鏈，防止多器官功能障礙綜合癥的啟動(dòng)。,VSD骨科的應(yīng)用,創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損

6、 各類皮膚撕脫傷 擠壓綜合癥 骨科：開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損 肌腱外露或骨外露 慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合 骨筋膜室綜合癥 褥瘡 植皮后對(duì)植皮區(qū)保護(hù),VSD技術(shù),VSD技術(shù),VSD的護(hù)理,1、術(shù)后觀察與處理 密切監(jiān)測(cè)生命體征

7、變化和觀察創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。 2 、封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理 ①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水10~20ml沖洗管道，必要時(shí)予更換引流管。 ② 負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5~7天，一般在7

8、天后拔除或更換 ③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；。提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。,VSD技術(shù),VSD的護(hù)理,3 、疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。 4 、營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并

9、發(fā)癥的發(fā)生。 5 、指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。 6 、心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理,,VSD敷料干結(jié)變硬,引流管堵塞,VSD敷料鼓起看不見(jiàn)管型,活動(dòng)性出血,VSD技術(shù),VSD的護(hù)理問(wèn)題及處理,VSD的護(hù)理,VSD的護(hù)理問(wèn)題及處理,1、VSD敷料干結(jié)變硬 48h內(nèi)可用鹽水沖洗引流，

10、48h以后無(wú)引流可不處理。2、引流管堵塞 關(guān)閉負(fù)壓，用生理鹽水注入引流管稀釋引流物，從新接負(fù)壓，多次操作，仍不通更換敷料。3、VSD敷料鼓起看不見(jiàn)管型 引流管堵塞 受壓 折疊 引流接頭漏氣 中心負(fù)壓及表的問(wèn)題。4、活動(dòng)性出血 24h引流量超過(guò)300ml，并發(fā)現(xiàn)有大量鮮血吸出，及時(shí)通知醫(yī)生。,褥瘡的定義：,褥瘡,壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的組織潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍。,,

11、炎性浸潤(rùn)期,瘀血紅潤(rùn)期,可疑的深部組織損傷,不明確分期,壞死潰瘍期,淺表潰瘍期,壓瘡分期,褥瘡,應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng),解除局部受壓       

12、0; 改善局部血運(yùn)        去除危險(xiǎn)因素        避免壓瘡進(jìn)展,A,1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。,B,C,D,褥瘡,褥瘡的治療：,褥瘡,褥瘡的預(yù)防：,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

13、,05.13 12N P1 生活自理缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān) I1 1、協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、床上大小便等生 活護(hù)理 2、將患者的生活用品放于易取處方便取用 3、了解患者生活習(xí)慣，盡可能滿足所需

14、05.13 2Pm O1 患者生活一直得到護(hù)士及家屬協(xié)助,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.13 12N P2 焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) I2 1、了解患者焦慮的原因,與患者加強(qiáng)溝通 給予心理疏導(dǎo),讓其認(rèn)識(shí)自我價(jià)值，激勵(lì)起其重新安排生

15、 活的勇氣和信心。 2、向患者及家屬介紹目前患者的病情及預(yù)后效 果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂 3、做好家屬工作，給予患者親情支持05.16 3 Pm O2 患者焦慮好轉(zhuǎn),護(hù)理

16、問(wèn)題及護(hù)理措施,05.13 12N P3 廢用總合癥 與脊髓損傷所致截癱有關(guān) I3 1 、鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、上肢活動(dòng)等。 2、保持癱瘓肢體的關(guān)節(jié)處于功能位，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸、過(guò)展和屈曲。05.16 5Pm O2 患者能在床上簡(jiǎn)單移動(dòng)，

17、上肢能主動(dòng)活動(dòng)。,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.13 12N P4 皮膚完整性受損：褥瘡有關(guān) I4 1、保持床單位平整干燥 2、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班 3、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 4、定期的健康宣教 5、極積清創(chuàng)+VSD治療褥瘡

18、 6、填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單并定期評(píng)估 7、定時(shí)協(xié)助翻身06.06 10Am O4 患者目前褥瘡較前好轉(zhuǎn),護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.13 12N P5 泌尿系并發(fā)癥 與留置尿管有關(guān) I5 1、每日用碘伏消毒尿道外口兩次。 2、鼓勵(lì)病人多喝水，以增加尿量，起到局部沖洗

19、 的作用。 3、隨時(shí)觀察尿液量、色、性質(zhì)。06.06 9Am O5 至今未發(fā)生尿路感染。,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.20 9Am P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與消化功能降低、病人心理影響有關(guān) I6 1、少量多餐，避免暴食，以免影響消化。

20、2、少吃甜食及易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹。 3、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，多喝水。 4、給予高蛋白飲食。06.06 9Am O6 持續(xù)糾正中。,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.20 9Am P7 有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床下肢靜 脈血流滯緩有關(guān) I7 1、避免在

21、下肢靜脈輸液 2、雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán) 3、觀察雙下肢周徑，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生06.05 9Am O7 患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,05.23 10Am P8 自我形象紊亂 與大小便失禁有關(guān) I8 1、給予

22、心理支持 2、做好大小便護(hù)理，及時(shí)清潔皮膚 3、保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者形象 4、做好家屬指導(dǎo)工作，避免在患者面前流露出不良情緒06.07 8Am O8 患者自覺(jué)形象得到維護(hù),出院指導(dǎo),1、加強(qiáng)褥瘡的護(hù)理。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、長(zhǎng)期留置尿管的護(hù)理。4、定期復(fù)查。5、注意安全，務(wù)必有家人保護(hù)。,THANK