褥瘡防治和護(hù)理

1、褥瘡防治和護(hù)理褥瘡防治和護(hù)理褥瘡長期以來一直是臨床護(hù)理工作中較為辣手的問題，是護(hù)理工作需攻克的頑癥。褥瘡不僅給患者帶來了痛苦、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長了住院日。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費(fèi)用[1]；美國的褥瘡治療費(fèi)用每年10億美元[2].褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理、生理學(xué)角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”[3].發(fā)

2、生褥瘡的人群主要是：手術(shù)后病人、老年患者、長期臥床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、癱瘓等。本文針對褥瘡的產(chǎn)生機(jī)理、誘因、分期、預(yù)防及臨床治療及護(hù)理新進(jìn)展選擇了相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。1影響褥瘡發(fā)生的因素1.1壓力、摩擦力、剪力因素1.1.1壓力是指支持平面對受壓部位的力對局部組織的壓力主要由重力引起。平面力學(xué)因素中壓力是最主要的因素。以往認(rèn)為褥瘡只發(fā)生于長期臥床者但現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)只要施加足夠壓力并有足夠長的時(shí)間任何部位都可發(fā)生潰瘍。壓力會造成局

3、部的缺血引起周邊血管擴(kuò)張反應(yīng)。固定不動(活動受限)也是造成褥瘡的元兇之一。人體周邊小動脈壓是4.27KPa(32mmHg)四肢的微血管靜脈壓是1.6KPa(12mmHg)根據(jù)科西卡(Kosiak)研究皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9.33KPa(70mmHg)兩小時(shí)就會出現(xiàn)不可逆的改變而且皮膚若長期持續(xù)受到較低的壓力所產(chǎn)生的傷害要大于高壓在短時(shí)間所造成的傷害?！阏Ｈ艘归g睡眠時(shí)都會出現(xiàn)至少50次自發(fā)性的翻身若這種自發(fā)性翻身出現(xiàn)少于20次則出現(xiàn)褥瘡

4、的機(jī)率極大。1.1.2摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時(shí)其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力。摩擦力可破壞角質(zhì)層造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷從而加重褥瘡發(fā)生的幾率。所以要搬移處在高危險(xiǎn)產(chǎn)生褥瘡的患者應(yīng)該將其抬起來以減少摩擦產(chǎn)生。1.1.3剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的一種力或者說是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。以尾骶骨為例:當(dāng)仰臥的患者頭部被抬起30%時(shí)即可在骶尾部深部組織與淺部組織間產(chǎn)生剪力會造成

5、表皮的牽拉皮下組織和比較深層的血管會受到牽扯使得此處血循減少許多依次造成肌肉層、皮下組織最后是表皮的缺血反應(yīng)。摩擦力和剪力雖不能單獨(dú)造成潰瘍但可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生。1.2理化因素1.2.1潮濕大小便失禁、過度出汗或滲出性傷口惡化引起潮濕。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低潮濕會浸潤皮膚組織削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用造成局部皮膚水腫有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖使得上皮組織更容易受到損傷而引起褥瘡的產(chǎn)生。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生褥瘡的機(jī)率高出

6、5倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)褥瘡的發(fā)病率在社區(qū)有15%～20%在醫(yī)院內(nèi)有30%在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)有50%。Allman指出大便失禁時(shí)由于有更多細(xì)菌及毒素比尿失禁更危險(xiǎn)這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。研究證實(shí)失禁的患者出現(xiàn)褥瘡的機(jī)會是一般患者的5.5倍。1.2.2溫度已有研究發(fā)現(xiàn)體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時(shí)將更容易發(fā)生壞死。

7、因此在褥瘡的治療中用烤燈法是不妥的因?yàn)樵谝呀?jīng)受損傷的區(qū)域表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝或使局部血管收縮減少血供而起有害作用。1.3心理因素1.3.1應(yīng)激目前心理神經(jīng)免疫學(xué)正在與生物學(xué)交叉滲透、分析整合研究應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。已有報(bào)道:83%的臨床褥瘡是發(fā)生在疾病的早期。在護(hù)理實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期易發(fā)生褥瘡且與患者應(yīng)激應(yīng)對狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)一個(gè)人處于情緒緊張狀態(tài)時(shí)腎

8、上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明在情緒激動的情況下膠原蛋白的合成被抑制而這又使組織更易于分解。隨時(shí)觀察局部皮膚、指（趾）甲的顏色、溫度變化，聽取患者主訴，及時(shí)調(diào)整夾板和器械的松緊，并加襯墊[4].3.1.2妥善安置病人體位使用噴氣式氣墊床可防止剪力，減輕對局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用?？蛇\(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊，墊于枕部、肩部、臀部等骨突處，利用墊內(nèi)液體的波動，減輕

9、局部的壓力，并定時(shí)更換。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。保持床單位的清潔、干燥、平整，以減少摩擦。3.1.3促進(jìn)血液循環(huán)經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。3.1.4利用茶葉的蓬松、透氣散熱好，可降低皮溫，以防褥瘡的發(fā)生[9]。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]3.1.5改善全

10、身營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面的愈合，降低免疫力。對長期臥床、惡液質(zhì)、病重者，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正正負(fù)氮平衡，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。4褥瘡的臨床治療4.1解除局部壓迫主要原則是定期翻身減壓、強(qiáng)調(diào)體位及翻身的重要性，要加強(qiáng)防護(hù)措施，特別是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”[10].4.2中藥治療方法中藥

11、治療褥瘡的方法主要是清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用紅花水敷、雙料喉風(fēng)散噴敷、云南白藥噴敷、三七鮮葉外敷、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療、紫草油治療、中藥滲敷換藥治療、雙柏散治療、美寶、雙黃連、蜂王漿、芙蓉膏、如意金黃散、錫類散。4.3西藥治療方法目前局部治療褥瘡的西藥較多，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。從近幾年的治療中，大多應(yīng)用以下藥物：土霉素及復(fù)合維生素b粉劑、碘酊混合液、百多邦

12、軟膏以及普通胰島素治療、馬應(yīng)龍痔瘡膏治療、呋喃西林、慶大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、復(fù)方氨基酸、硫糖鋁、索高捷、甲硝唑、復(fù)方新諾明與6542、碘伏與滑石粉治療等。4.4使用光療法使創(chuàng)面保持干燥，如紅外線照射法、烤燈、紫外線、微波、陽光、氦—氖激光、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的輔助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來保持創(chuàng)面的干燥，達(dá)到治療褥瘡的目的。4.5綜合治療艾灸配合氧療[11]、艾灸加“一、一、

13、一”粉[12]、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS—模擬人體頻譜治療、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀（TDP）治療、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療、甲硝唑加珍珠粉治療、當(dāng)歸血竭酊糜蛋白酶聯(lián)合治療[13]等，綜合治療在臨床上取得了較好的效果。4.6外科治療對大面積、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的可應(yīng)用外科處理加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損[6]等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機(jī)體抵抗力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。采用手