侵襲性真菌腦病

1、,病例分享,,,侵襲性真菌感染一例,,發(fā)病特點(diǎn),患者，女性，50歲于2月7日凌晨被人發(fā)現(xiàn)全身冰涼，呼吸微弱，送至我院急診科時神志昏迷，呈點(diǎn)頭樣呼吸，立即予以氣管插管，血壓50/37mmHg，測血糖Hi，動脈血?dú)鈬?yán)重酸中毒，尿酮陽性，急診予以機(jī)械通氣、降糖、補(bǔ)液、升壓等治療。,近期癥狀：2月5日有消化道感染癥狀，表現(xiàn)為嘔吐腹瀉，嘔吐4-5次水樣物，腹瀉次數(shù)及性狀不詳，自服藥物后好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳。2月6日夜間出現(xiàn)口干、咽痛及納差癥狀。,

2、急診血檢：1. 動脈血?dú)猓篜H 6.87，PO2 118mmHg，HCO3- 3mmol/l，LAC 1.3mmol/l。2. 尿酮體 +13. 血Rt：Wbc 13.4×109/l，N 87%，Hb 112g/l4. CRP 53.58mg/l,×,2月7日胸部CT：兩肺散在炎性改變，部分實變，右肺及左肺上葉部分病灶伴空洞形成，雙側(cè)胸腔少量積液。,,,,既往史：1.糖尿病病史10余年，5年前開始使用胰島

3、素治療，治療期間血糖控制尚可，近半年來自行停用胰島素，具體血糖監(jiān)測情況不詳。2.3年前因糖尿病足趾壞疽行左足趾截趾術(shù)。3.2016年因肺結(jié)核行正規(guī)抗癆治療。,入院查體：T 36.0℃，P 94次/分，R 17次/分，BP 72/51mmHg，神志模糊狀，左側(cè)眼疾，右側(cè)瞳孔2mm，光反射遲鈍，右下肺呼吸音低，兩肺未及明顯啰音，腹軟，四肢末梢涼，可及凹陷性水腫。左足拇趾截趾術(shù)后改變。足背動脈搏動弱，皮溫稍涼。,,診斷,診斷：1、糖

4、尿病性酮癥酸中毒診斷依據(jù)：患者有糖尿病史10年，近期有嘔吐腹瀉等消化系統(tǒng)感染癥狀為誘因，血糖Hi，尿酮體陽性，伴有失代償性酸中毒，重度脫水及昏迷。,2.肺部感染診斷依據(jù)：WBC>10×109/l，胸部CT：兩肺散在炎性改變，部分實變。感染病原體：細(xì)菌？結(jié)核？真菌？,3.休克：診斷依據(jù)：近期有感染癥狀，且體液丟失嚴(yán)重，同時發(fā)病時意識改變，血壓下降，末梢循環(huán)差。休克類型：分布型、低血容量型,1、糖尿病性酮癥酸中毒

5、2、2型糖尿病3、肺部感染：細(xì)菌？真菌？結(jié)核？4、休克：分布性，低血容量性5、腦梗死？,初步診斷：,,治療方案,治療方案：1.呼吸機(jī)輔助通氣；2.補(bǔ)液抗休克，深靜脈置管，血管活性藥物應(yīng)用維持血壓；3.抗感染：感染部位為下呼吸道，同時病原體來源為社區(qū)，經(jīng)驗性選用哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h）聯(lián)合左氧氟沙星（0.4g qd）覆蓋常見的G+、G-菌及不典型病原體，送檢痰液涂片、培養(yǎng)、TBC；4.降糖、化痰、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、

6、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合。,2月8日：神志昏迷，體溫39℃，刺激下右側(cè)肢體無活動，血管活性藥物支持力度逐漸下調(diào)。輔檢：Hbalc 16.3mmol/l，Cr 152umol/l，白蛋白21.3g/l，Wbc 9.1×109/l，CRP 233mg/l，PCT 4.2ng/ml ，動脈血?dú)釶H 7.31，HCO3- 12.7mmol/l，痰涂片：查出霉菌孢子。故行急診頭胸部CT檢查。,2.8CT：1.左側(cè)半卵圓中心及枕頂葉腦梗死，

7、右側(cè)丘腦內(nèi)囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔梗灶；2.兩肺散在感染性病變，部分肉芽腫性病變（真菌感染不除外）；3.雙側(cè)胸腔積液，兩側(cè)部分胸膜增厚粘連。,,,,,依據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指（2007）》該患者診斷為侵襲性真菌感染（臨床診斷）：1.至少具有一項危險（宿主）因素：糖尿??；2.具有可能感染部位的1項主要臨床特征：胸部CT檢查提示胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔；3.同時具備至少一項微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性

8、：痰涂片查出霉菌孢子。,2月8日治療調(diào)整：1.抗生素調(diào)整：停用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星，使用伏立康唑片(搶先治療)（首劑0.4g q12h，第二日起0.2g q12h維持）聯(lián)合美羅培南1.0g q8h覆蓋真菌、G+、G-菌。2.考慮到患者肺部感染重，短期內(nèi)撤機(jī)拔管難度大，予以更換為經(jīng)鼻氣管插管。3.神經(jīng)系統(tǒng)：請神經(jīng)內(nèi)科會診，診斷考慮腦梗死，予以腦血管病二級預(yù)防，包括抗血小板，穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)神經(jīng)治療。,2月10日原有抗生素基礎(chǔ)上

9、加用替考拉寧（0.4g q12h*3劑，0.4g qd維持）覆蓋MRSA。,2月16日停用替考拉寧（無陽性菌依據(jù)且療程已有5天），再次加用左氧氟沙星覆蓋不典型病原體。2月17日深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)考慮念珠菌感染，予以拔出深靜脈導(dǎo)管。,2月17日頭胸部CT：1.腦梗死，范圍較前無明顯進(jìn)展；2.兩肺散在感染性病變，較前稍進(jìn)展；3.雙側(cè)胸腔積液。,,,2月23日組織院內(nèi)專家會診：首先考慮真菌感染，伏立康唑繼續(xù)使用，當(dāng)日因口服制劑缺貨，改為針

10、劑，劑量不變；美羅培南2周，降階梯為舒普深（2.0g q8h）。,2月26日頭胸部CT：1.左側(cè)額葉頂枕葉及半卵圓中心陳舊性腦梗死，伴軟化、變性；2.兩肺散在感染性病變，部分肉芽腫性病變，伴實變，較前進(jìn)展；3.雙側(cè)胸腔積液，較前增多。,反復(fù)脫機(jī)失敗，于3月12行快速氣切。3月13日體溫再次升高，考慮到舒普深療程及療效，更換為特治星4.5g q8h抗感染。3月14日再次院內(nèi)會診：,3月9日頭胸CT如圖。,因患者仍有發(fā)熱，病情遷延

11、，3月14日再次院內(nèi)會診：發(fā)現(xiàn)腦梗死灶內(nèi)多發(fā)條片狀高密度影，結(jié)合病史特點(diǎn)，顱內(nèi)合并真菌（曲霉）感染可能性大，呈侵襲性真菌感染，伏立康唑加量至0.3g q12h（口服制劑）。,,,2.7,2.8,2.10,2.16,2.23,2.26,3.13,3.14,哌拉西林他唑巴坦,左氧氟沙星,,美羅培南,伏立康唑,,伏立康唑,左氧氟沙星,,伏立康唑,特治星,,美羅培南,伏立康唑,,美羅培南,左氧氟沙星,,伏立康唑,舒普深,,伏立康唑加量,特治星,

12、,替考拉寧,舒普深,773 455,,,呵呵呵呵額額額額二和,,,,,,,,肺部影像學(xué)的演變,細(xì)菌學(xué)檢查：2月8日痰涂片：查出霉菌孢子“+”2月10日痰培養(yǎng)：白色念珠菌2月14日痰涂片：未查出霉菌2月17日痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（MDR）2月20日導(dǎo)管血培養(yǎng)：近平滑假絲酵母菌2月27日痰培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌3月2日痰培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌3月2日尿培養(yǎng)：其他假絲酵母菌3月9日痰培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌,

13、2月7日,2月17日,2月26日,3月9日,肺部影像學(xué)演變過程,,,,T1,DWI增強(qiáng),T2,DWI平掃,3.21頭顱MR：診斷印象: 1、左側(cè)額葉、頂枕葉及左側(cè)半卵圓中心異常信號，考慮顱內(nèi)真菌感染伴出血及梗塞。2、右側(cè)丘腦陳舊性腔梗灶。3、兩側(cè)腦室周圍及部分皮層下少許缺血退變灶。,曲霉菌感染是一種免疫相關(guān)性疾病，包括三種主要形式，即侵襲性曲霉菌?。↖A）、慢性曲霉菌病、過敏性曲霉菌病。IA對于免疫不健全狀態(tài)的人群可能致命，故盡

14、早干預(yù)IA是臨床共識。美國感染病學(xué)會（IDSA）2008舊版指南更新至2016新版指南：,,,從2008年版《指南》就明確了“組織病理學(xué)和無菌部位的真菌培養(yǎng)結(jié)果”是確診曲霉菌病的標(biāo)準(zhǔn)，2016年版《指南》也同樣認(rèn)同這一點(diǎn)。2016年版《指南》推薦有條件的實驗室開展分子生物學(xué)方法用于曲霉菌病的診斷，但目前不能作為主要診斷依據(jù)，推薦在懷疑分離株有耐藥可能時用分子生物學(xué)方法進(jìn)行菌種鑒定(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低)。,,值得我們注意的是,不建

15、議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高),值得一提的是，半乳糖甘露聚糖檢測試驗(GM試驗)在2008年版《指南》中被建議用于高風(fēng)險患者的篩查，而2016年版《指南》給出更詳細(xì)的推薦意見，即：對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植患者，建議血清和肺泡灌洗液中的GM作為IA的精確診斷標(biāo)志物。（高級別證據(jù)的推薦意見）同時需警惕GM試驗的干擾因素(如使用青霉菌來源的抗生素)

16、。,(G試驗)推薦對于高危患者(血液系統(tǒng)惡性腫瘤和HSCT)診斷IA，但不具有曲霉菌特異性(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)，陽性結(jié)果可能由其他類型真菌感染導(dǎo)致。,IA影像學(xué)診斷：2008年版《指南》中基于觀察性臨床研究指出在侵襲性肺曲霉菌病(IPA)中胸部CT掃描檢查較胸部X線攝影更敏感。胸部CT掃描檢查可以用于發(fā)熱患者的篩查及肺部曲霉菌病的形態(tài)學(xué)特征。在2016年版《指南》中，高證據(jù)等級的研究否定了胸部X線攝影的診斷價值，將胸部CT掃描

17、檢查明確為主要的影像學(xué)診斷依據(jù)。當(dāng)臨床懷疑IPA時，無論胸部x線攝影結(jié)果如何，推薦行胸部CT掃描檢查(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高)。,2008年版《指南》建議在診斷性治療失敗后考慮支氣管鏡檢查；2016年版《指南》則強(qiáng)調(diào)了早期診斷的重要性，推薦在條件允許的情況下對IPA疑似患者均進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)（ BAL ）檢查(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。,2016年版《指南》對近幾年關(guān)于曲霉菌病治療的臨床證據(jù)進(jìn)行了分析，更新和新增了部分治療建議。在高

18、等級證據(jù)的基礎(chǔ)上，確立了伏立康唑作為IPA首選治療藥物的地位。,目前，推薦用于IA治療和預(yù)防的藥物包括三唑類(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)、兩性霉素B及脂質(zhì)體和棘白菌素類(米卡芬凈或卡泊芬凈)。多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治IA(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高)，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(TDM)(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。,兩性霉素B及其脂質(zhì)衍生物是曲霉菌感染初始治療及伏立康唑無法給藥時補(bǔ)救治療的適宜選擇(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。,棘白

19、菌素是補(bǔ)救治療IA的有效藥物(單用或聯(lián)合用藥)，但不建議作為IA常規(guī)單藥治療用藥(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。,侵襲性真菌感染的隨機(jī)臨床試驗的開展及研究數(shù)據(jù)的發(fā)表，我們獲得了更多高質(zhì)量的臨床證據(jù)。Herbrecht等進(jìn)行的隨機(jī)臨床研究比較了伏立康唑和兩性霉素B用于治療IA的效果，結(jié)果顯示了伏立康唑相對于兩性霉素B的優(yōu)越性。這一結(jié)果發(fā)表于The NewEngland Journal of Medicine，隨后的一系列臨床試驗或隊列研究都支

20、持這一結(jié)果，總的認(rèn)為伏立康唑與其他靜脈抗真菌藥物相比提高了15％左右的12周生存率。因此，推薦使用伏立康唑(包括靜脈和口服)作為IPA的治療首選藥物。,,IA治療的療程：對于IA治療療程和防治復(fù)發(fā)的意見，2008年版《指南》和2016年版《指南》基本保持一致，即：目前研究證據(jù)均不足以最終確定IA的療程，根據(jù)現(xiàn)有資料推薦IPA治療療程至少為6～12周。,曲霉菌中樞感染：由于伏立康唑穿透血腦屏障能力強(qiáng)，基于目前臨床研究證據(jù)，推薦使用伏立康唑

21、作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療(強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等)。,綜上所述，2016年版《指南》在總結(jié)現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上更新了曲霉菌感染的治療建議，有很強(qiáng)的臨床實用性。其中，部分臨床建議建立在強(qiáng)有力的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，應(yīng)該在一定程度上被視為共識，這其中包括：1.GM試驗作為特殊人群(血液腫瘤和HSCT患者)IA的精準(zhǔn)篩查標(biāo)志物，2.胸部CT掃描

22、檢查作為IPA的主要影像學(xué)檢測手段，3.伏立康唑作為IA的一線治療藥物。,新指南總結(jié),總結(jié)：1.該患者感染診斷是明確的，早期感染可能屬于混合性感染，包括細(xì)菌、真菌及不典型病原體，在經(jīng)驗性調(diào)整抗生素方案后，體溫峰值確有下降趨勢，但總體仍有發(fā)熱，且出現(xiàn)波動，結(jié)合真菌感染的特點(diǎn)，需考慮療程及劑量的因素；2.依據(jù)侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者臨床診斷侵襲性真菌感染(IFI)，若想確診，需有深部組織的病理學(xué)依據(jù)，但目前尚無條件。3.該患者

23、抗真菌療程已有6周，依據(jù)指南，可用至12周至病情穩(wěn)定，同時定期復(fù)查胸部CT（2周左右），評估IPA對治療的反應(yīng)性，若病情惡化，在排除新發(fā)感染后，可考慮抗真菌替代治療或者聯(lián)合治療，但是療效不確切。,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/s

24、ucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/