2018年輸血病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、《安徽省輸血病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》解讀,合肥 2018-5-24,一、評(píng)價(jià)依據(jù)及意義,根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委和安徽省血液管理中心安排，每年省衛(wèi)計(jì)委組織有關(guān)專家組對(duì)省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血進(jìn)行專項(xiàng)督查。并現(xiàn)場(chǎng)按照既定規(guī)則隨機(jī)抽取每所醫(yī)院輸血病歷30份，帶回合肥，在一周左右時(shí)間內(nèi)，分別請(qǐng)血液病專家和麻醉專家對(duì)輸血病歷輸血的合理性和質(zhì)量情況進(jìn)行集中評(píng)價(jià)，以體現(xiàn)公平和公正。 評(píng)價(jià)依據(jù)主要是原國(guó)家衛(wèi)生部頒布和實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)臨床用血管理辦法》2012版和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000版，對(duì)法規(guī)和規(guī)范沒有涉及的內(nèi)容，參照國(guó)外近年發(fā)表的指南作為依據(jù)，例如，手術(shù)前和手術(shù)后紅細(xì)胞輸注閾值等。歷史沿革 輸血病歷最終評(píng)價(jià)結(jié)果，特別是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血情況，進(jìn)行全省排名并公示，以督促各醫(yī)院科學(xué)、合理的輸血和提高輸血病歷質(zhì)量。通過這些年的努力，我省三級(jí)醫(yī)院合理用血水平和輸血病歷質(zhì)量有了大幅度的提升。,輸血病歷檢查的歷史沿革,現(xiàn)場(chǎng)檢查

3、 方法存在缺陷，比較匆忙，各專家掌握尺度各異，最終評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏公平性，不能精準(zhǔn)體現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血情況。抽查病歷集中評(píng)價(jià) 客觀、公平、科學(xué)。2012年開始至今。,二、評(píng)價(jià)內(nèi)容,1、輸血合理性評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)每份病歷中紅細(xì)胞、血漿和血小板三類成分的合理性輸注情況。2、輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)：包括輸血治療同意書填寫是否規(guī)范；輸血過程記錄是否完整；是否進(jìn)行輸血前評(píng)估（輸血適應(yīng)癥）和輸血療效評(píng)價(jià)；輸血不良反應(yīng)及處理記錄

4、 五部分內(nèi)容。,三、輸血合理性評(píng)價(jià)方法,1、輸血合理性評(píng)價(jià)采用評(píng)分方法進(jìn)行，分單次單品種輸血評(píng)價(jià)和總體輸血評(píng)價(jià)，均采用10分制。 單次單品種輸血評(píng)價(jià)是指一個(gè)執(zhí)行醫(yī)囑中的每種血液成分作為一次輸血（紅細(xì)胞、血漿、血小板類三種成分）評(píng)價(jià)?？傮w輸血評(píng)價(jià)是對(duì)一份病歷中所有單次輸血合理情況的綜合評(píng)價(jià)。 2、單次單品種輸血合理性評(píng)價(jià)，合理輸血的給10分，不合理輸血的給0分，其它情況需要進(jìn)行合理性評(píng)判的，由各位專家結(jié)

5、合臨床治療過程、病人病情和血液成分的適應(yīng)癥給予0-10分的評(píng)價(jià)。每次輸血評(píng)分結(jié)果請(qǐng)?zhí)顚懺谠u(píng)價(jià)表后面的單次得分欄內(nèi)。,3、病歷總體輸血合理性評(píng)價(jià)：先對(duì)每份病歷中的單次輸血合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，有幾次輸血就評(píng)價(jià)幾次。在此基礎(chǔ)上，再對(duì)該份病歷合理性用血情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，同樣采取10分制的評(píng)價(jià)方式。 合理性用血的總體評(píng)價(jià)得分原則是各單次輸血得分之和的平均分，各位專家也可以根據(jù)每次輸血指標(biāo)的掌握情況酌情評(píng)分，填寫在評(píng)價(jià)表下面綜合得分欄內(nèi)。對(duì)于

6、多次輸血的病歷，可能要關(guān)注輸血進(jìn)程趨勢(shì)，判斷不同時(shí)間段輸血的合理性情況。,四、輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,采用10分制方法評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括輸血過程記錄、輸血療效評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)及處理記錄、輸血治療同意書、輸血適應(yīng)癥評(píng)估五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)2分，滿分10分。對(duì)記錄不完整或沒有記錄的根據(jù)情況給分，并在評(píng)價(jià)表上記錄。,五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)： 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部85號(hào)令）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

7、[2000]184號(hào)）等法律法規(guī)以及輸血技術(shù)指南中關(guān)于各種血液成分的功能和適應(yīng)癥的要求，擬定了輸血合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。,（二）輸血合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1、紅細(xì)胞類制品：1.1合理性輸血（10分）：滿足以下條件輸紅細(xì)胞類制品的為合理性輸血。a.手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，輸血前Hb<70g/L；b.內(nèi)科慢性貧血并伴有缺氧癥狀，輸血前Hb<60g/L或HCT<0.2；c.手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低

8、血容量休克，或者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%的，可考慮輸注全血；,,d.內(nèi)科急性大出血引起Hb和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀，Hb100g/L,1.3需要進(jìn)行合理性判斷：輸血前Hb在61-100g/L 之間，需要專家根據(jù)患者病情、臨床治療需要并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)在0-10分之間給予判斷給分。參考給分標(biāo)準(zhǔn)，各位專家可以結(jié)合自己的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。 a.手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，輸血前Hb值： 在71-80g/L，4-6分；

9、 在81-90g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分； b.內(nèi)科慢性貧血并伴有缺氧癥狀，輸血前Hb值： 在61-80g/L，4-6分； 在81-90 g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分；,c. 預(yù)期失血量較大的手術(shù)，術(shù)前Hb>100g/L，術(shù)中輸血根據(jù)手術(shù)類型、患者癥狀體征、心肺功能和是否存在器質(zhì)性病變、失血量、專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行判斷，原則上根據(jù)輸血后第一次測(cè)Hb值在0-10分之間評(píng)定。

10、0分: 輸血后第一次測(cè)Hb值>100 g/L；10分： 輸血后第一次測(cè)Hb值<80g/L；幻燈片 13 輸血后第一次測(cè)Hb值81-99g/L,需要專家根據(jù)病情不同并結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。 輸血后第一次測(cè)Hb值 81-90g/L的，給6-9分； Hb在91-99g/L的，給1-5分；,Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice GuidelineFrom the

11、 AABB,Ann Intern Med.2012V157N1:49-58,,,直立,,,,1.4.非治療需要輸血，如人情血、安慰血等小劑量多次輸注 或單次的小劑量輸注，或無輸血依據(jù)，缺少檢測(cè)指標(biāo)和癥狀描述，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)在0-5分之間綜合判斷給分。 1.5.請(qǐng)專家關(guān)注多次輸血患者的輸血進(jìn)程，關(guān)注有無輸血不足或者不及時(shí)輸血情況。 注：60kg的人每輸入1單位紅細(xì)胞可提高Hb水平5 g/L,2、血漿類制品,2.1合理性（10分

12、）：病人具備如下條件之一的，輸注新鮮冰凍血漿就可以認(rèn)為是合理的。 （1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血； （2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后； （3）有先天性或獲得性凝血功能障礙； （4）緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用； （5）補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表現(xiàn)、嚴(yán)重肝病患者；,（6）作為血漿置換液的以及其它新方法作為試驗(yàn)性治療的，如體外循環(huán)的治療； （

13、7）休克導(dǎo)致消耗性凝血功能障礙的； （8）大面積燒傷、創(chuàng)傷； （9）輸注普通冰凍血漿主要目的是用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子的。,2.2 不合理（0分）：輸注血漿目的為以下之一的，就為不合理。（1）作為支持療法和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的；（2）單純用作擴(kuò)容劑的；（3）單純用作促進(jìn)傷口愈合的。2.3 以下情況需要根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行合理性判斷，在0-10分之間給出評(píng)判：（1）沒有輸血漿指征，習(xí)慣性與紅細(xì)胞搭配輸注的（如果輸注1

14、~2單位紅細(xì)胞搭配輸注血漿，血漿輸注可以判定為不合理，給與0分）；（2）血漿纖維蛋白原濃度>0.8 g/L，而凝血因子濃度為正常的30%或以上，具有接近正常的凝血功能的。,2.4 血漿作為白蛋白替代品輸注糾正低蛋白血癥的，由專家根據(jù)情況在0-5分之間評(píng)定。根據(jù)患者血漿總蛋白含量不同，并結(jié)合患者病情、年齡、治療過程、白蛋白使用情況等因素綜合判斷，按照趨向不合理輸注給分?；緟⒖家韵陆o分標(biāo)準(zhǔn)給分：輸血漿前血漿總蛋白含量:60 g

15、/L，0分,3.血小板制品,3.1 合理性（10分）：血小板減少或功能障礙所致的出血時(shí)輸注血小板是合理的。 （1）手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；（2）術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定為血小板功能低下，輸注血小板不受計(jì)數(shù)限制；（3）內(nèi)科病人，作為預(yù)防性輸注的血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L（此時(shí)病人無出血，但血小板計(jì)數(shù)低），治療性輸注的血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L（此時(shí)病人有明顯的活動(dòng)性出血現(xiàn)象）；

16、（4）血小板計(jì)數(shù)5×109/L，應(yīng)立即輸注。,3.2 不合理（0分）：以下情況是不合理的。（1）手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L；（2）內(nèi)科病人，血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L。 3.3 需要進(jìn)行合理性判斷：以下情況需要專家在0-10分之間給出評(píng)判。（1）手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)，血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；（2）根據(jù)手術(shù)范圍和類型、出血速

17、率、控制出血能力、出血導(dǎo)致的后果嚴(yán)重性等因素決定輸血小板的合理性；（3）內(nèi)科病人，血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定可考慮輸注。 3.4請(qǐng)專家關(guān)注多次輸血患者的輸血進(jìn)程，關(guān)注有無輸血不足或者不及時(shí)輸血情況。,（三）輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括輸血過程記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)及處理記錄、輸血適應(yīng)癥評(píng)估（指標(biāo)描述）五部分內(nèi)容。2.每項(xiàng)2分，計(jì)10分。專

18、家根據(jù)病歷中這五項(xiàng)內(nèi)容記錄是否完全，結(jié)合以下要求酌情給分。 2.1 輸血過程記錄包括 輸血前評(píng)估；具體過程記錄： 輸血品種、數(shù)量、輸血起止時(shí)間、輸血護(hù)士核對(duì)記錄等內(nèi)容； 2.2 輸血后療效評(píng)價(jià)包括 實(shí)驗(yàn)室檢查 輸血后Hb或HCT測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原或凝血因子等指標(biāo)的測(cè)定并與輸血前指標(biāo)對(duì)比；臨床相關(guān)癥狀和體征變化 例如心率、呼吸、出血情況的變化等，最好有輸血療效結(jié)論性描述，如果無效，應(yīng)當(dāng)有原因分析，采取的措施等描述

19、；,2.3 輸血不良反應(yīng)及處理記錄：出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的，需要記錄不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀、處理措施等；如無輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄無不良反應(yīng)； 2.4 輸血治療同意書：如有多次輸血，一定要在第一次輸血前簽訂同意書，以后再輸血可以每次都簽訂同意書，也可以不再簽訂。 2.5 輸血適應(yīng)癥指標(biāo)描述：包括輸血前血常規(guī)測(cè)定、凝血功能測(cè)定、抗凝血酶-III測(cè)定等，或者具有失血量、缺氧等臨床情況的描述，證明需要輸血。,六、病歷評(píng)價(jià)記錄

20、表的填寫方法,1.基本情況：要簡(jiǎn)單記錄病歷基本情況，包括病歷編號(hào)、住院科別、患者姓名。 2.“不合理輸注類別或描述”欄，記錄不符合血液成分輸注原因代碼。更多的是需要依靠專家的經(jīng)驗(yàn)判斷，對(duì)于不在我們提供的原因之中的，請(qǐng)用文字簡(jiǎn)要說明。 3.輸血前后指標(biāo)檢測(cè)或癥狀描述欄內(nèi)要簡(jiǎn)單記錄輸血指標(biāo)檢測(cè)情況或癥狀體征描述情況。 4.評(píng)價(jià)結(jié)果分單次評(píng)價(jià)得分和病歷合理性輸血最后綜合得分，分別填寫在評(píng)價(jià)表內(nèi)對(duì)應(yīng)位置。,不合理輸血類型

21、：1. 不具備輸血指征，包括人情血、安慰血等非治療需要輸血，小劑量多次輸注或單次的小劑量輸注，及缺少檢測(cè)指標(biāo)和癥狀描述的無輸血依據(jù)情況。2. 過度輸注，輸注劑量超過必要的輸血量。3. 輸血指征掌握過寬，可輸可不輸?shù)那闆r下給予輸血。4. 輸血漿單純性補(bǔ)充蛋白質(zhì)。5. 輸血漿支持療法或單純性補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。6. 沒有血漿輸注指征，習(xí)慣性與紅細(xì)胞搭配輸注。7. 血漿用作擴(kuò)容劑，或者促進(jìn)傷口愈合。,七、需要注意的問題,注意填寫準(zhǔn)確清晰

22、的病歷編號(hào)，同時(shí)必須填寫患者姓名。如病歷編號(hào)錯(cuò)誤，如1030N錯(cuò)填為1003N，而患者姓名未填寫，以致不能確定評(píng)價(jià)單是哪份病歷的。認(rèn)真核對(duì)輸血次數(shù)，各次輸血盡量按時(shí)間順序填寫；如出現(xiàn)2位專家間輸血次數(shù)、和總量不一致情況，以致于單次輸血無法評(píng)價(jià)情況。注意單次輸血評(píng)分與不合理類別的一致性；如單次評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為10分以下，有的評(píng)分為0，未填寫不合理類別。此外，確定了不合理類別，最好在輸血前、后指標(biāo)檢測(cè)或臨床情況描述中體現(xiàn)不合理的具體情況。

23、,需要注意的問題,4. 輸血病歷質(zhì)量記錄共5項(xiàng)，每項(xiàng)滿分2分，總分10分。有的專家認(rèn)為每項(xiàng)滿分10分。病歷質(zhì)量記錄主要指輸血記錄內(nèi)容的完整性，是否合理在第三部分體現(xiàn)，應(yīng)注意有所區(qū)別。 5. 輸血病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)中，多次輸血時(shí)，對(duì)每次輸血過程記錄、適應(yīng)癥及療效評(píng)價(jià)均應(yīng)分別評(píng)價(jià)。如病歷評(píng)價(jià)N次輸血時(shí)，有1次輸血過程記錄內(nèi)容或要素不全，或適應(yīng)癥、療效評(píng)價(jià)未記錄，也應(yīng)酌情扣0.5分。,八、說明,1.所有病歷均是電子掃描件，內(nèi)容都在發(fā)給專家的

24、U盤里，與原始病歷基本相同。每位專家要在電腦上評(píng)價(jià)病歷內(nèi)容。如果不清楚可以調(diào)用原始病歷。2.每位專家獨(dú)立評(píng)價(jià)一份病歷，將評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在《病歷評(píng)價(jià)結(jié)果記錄表》上，一份病歷一張?jiān)u價(jià)表。各位專家在填寫記錄表時(shí)可以直接寫出對(duì)應(yīng)的不符合輸血原因代碼就行了，對(duì)于沒有選擇項(xiàng)的要另外說明清楚。,3.病歷單位名稱原則上都覆蓋了，但不排除病歷中間部分內(nèi)容能顯示醫(yī)院信息，希望各位專家能本著實(shí)事求是的態(tài)度，公平、公正和合理地進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.每份病歷都會(huì)經(jīng)過2