髖部骨折 ppt課件

1、髖部骨折,西安大興醫(yī)院骨科,按年齡分類,,兒童髖部骨折,青壯年髖部骨折,老年性髖部骨折,兒童骨盆、髖臼骨折,兒童骨盆、髖臼骨折發(fā)生率很低，大型中心每年5-8例。高能量損傷引起，大多合并內(nèi)臟損傷。休克、尿道膀胱損傷、神經(jīng)損傷、開放性損傷。嚴重的后遺癥…全面的體格檢查，前、后、側(cè)方，脊柱，內(nèi)臟。仔細評估四肢血管搏動。ABC。,兒童股骨近端骨折,13-29%的股骨長度由股骨近端骨骺發(fā)育提供。大轉(zhuǎn)子骨骺對股骨近端生長和外形起著至關(guān)重要的作用，

2、8歲之前此骨骺損傷可導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子變短和髖外翻畸形。血供的損傷導(dǎo)致較高的缺血壞死幾率。兒童股骨近端骨折占兒童骨折和所有髖關(guān)節(jié)骨折的1%。高能量損傷。預(yù)后不良切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。髖關(guān)節(jié)脫位。,兒童股骨近端骨折預(yù)后,一型骨折：50-80%的缺血性骨壞死，愈合差；二型骨折：50-60%出現(xiàn)骨壞死，15%出現(xiàn)骨不連，50-60%出現(xiàn)骨骺早閉。關(guān)節(jié)囊切開減壓有益。三型骨折：30-40%出現(xiàn)骨壞死，沒有獲得解剖復(fù)位，20%出現(xiàn)髖內(nèi)翻。四型骨

3、折：髖內(nèi)翻。,,青壯年髖部骨折,大多由高能量損傷引起，注意全身狀況及合并損傷。股骨頸骨折仍存在較高的致殘及預(yù)后不良；粗隆間骨折也存在較多的內(nèi)固定失敗率。,髖部骨折解剖部位分類,,股骨頸骨折,股骨粗隆間骨折,骨盆骨折,股骨頭骨折,解 剖,股骨頭有三支終末動脈血供：圓韌帶動脈、旋股外側(cè)動脈終末支、骺外側(cè)動脈（旋股內(nèi)側(cè)動脈終末支）。成人股骨頭直徑40-60mm，不是正圓。眾多的肌肉附著，臀中?。?股骨近端血運,功能解剖,功能解剖,

4、行走即自由,股骨頸骨折存在兩個主要問題,骨折不愈合晚期股骨頭缺血性 壞死,14%發(fā)生骨折不愈合, 股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達20%～40%,股骨頸骨折診斷、治療發(fā)展史,約400年前，法國Ambrose Pare首先認識髖部骨折1823年Sir Astley Cooper第一次將股骨頸骨折與粗隆間骨折明確區(qū)分1902年X線監(jiān)測下閉合復(fù)位，人字石膏固定，獲得30％愈合率1850年首先使用內(nèi)固定治療

5、股骨頸骨折1931年Smith-Peterson發(fā)明三翼釘，取得較好效果1932年Johanson將三翼釘改進為空心1936年多針固定股骨頸骨折1945年動力加壓螺釘1940年Moore發(fā)明人工髖關(guān)節(jié)上世紀七十年代末，Asnis 醫(yī)生發(fā)明中空螺釘 九十年代，中空螺釘在骨外科手術(shù)方面已被廣泛接受并采用.,“填塞效應(yīng)”,關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，產(chǎn)生所謂的“填塞效應(yīng)”。許多作者認為填

6、塞效應(yīng)對于股骨頭的血運有一定影響，甚至是股骨頭晚期塌陷的原因之一關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時，股骨頭內(nèi)血流明顯減慢，甚至造成骨細胞壞死手術(shù)時應(yīng)行關(guān)節(jié)囊穿刺或關(guān)節(jié)囊部分切除，對降低股骨頭壞死發(fā)生率有一定作用,股骨頸骨折后股骨頭是否成活的取決因素,殘留的血液供應(yīng)系統(tǒng)是否足夠營養(yǎng)股骨頭，能否在股骨頭晚期塌陷之前重建股骨頭血液供應(yīng)骨折復(fù)位情況對股骨頭血運有很大影響內(nèi)固定物也是股骨頭血運的影響因素之一，應(yīng)選擇置入時對股骨頭頸損傷較小的內(nèi)固定

7、物,手術(shù)方法的選擇,依據(jù)：年齡、全身狀況、骨折類型、功能要求初次治療采用內(nèi)固定還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍有爭議。 大部分主張對較年輕患者（50歲以下）采用內(nèi)固定方法，對老年患者（70歲以上）采用關(guān)節(jié)置換術(shù)，而對于年齡處于兩者中間的患者采用何種方法則沒有共識。,目前傾向： 相對年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù) 年老，功能要求不高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù) 相對健康，活動量大而無認識或精神

8、 疾病，采用 全髖置換術(shù) 有認知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),無移位及嵌插型股骨頸骨折治療,保守治療 優(yōu)點：避免手術(shù)風(fēng)險，降低醫(yī)療費用 缺點：骨折會發(fā)生再移位（8％～20％）手術(shù)治療 增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率 目前認為對無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術(shù)禁忌癥，均

9、應(yīng)考慮手術(shù),移位型股骨頸骨折治療,治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅強內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率25％13～24小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率30％24～48小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40％目前多數(shù)作者主張6～12小時之內(nèi)急診手術(shù),對移位骨折手術(shù)前是否需要牽引的爭議,術(shù)前皮牽引對病人疼痛的緩解、術(shù)中骨折復(fù)位以及手術(shù)難易程度均無影響，皮牽引價值不大，增加皮膚壓創(chuàng)及護理困難從恢復(fù)血運角度考慮應(yīng)予以骨牽引Mussbichle

10、r應(yīng)用動脈造影研究指出中立位或輕度內(nèi)旋位牽引后，股骨頭血運較牽引前明顯增加,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應(yīng)用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點,置換術(shù)的優(yōu)勢1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛

11、2、存在假體松動等危險而補救措施十分復(fù)雜,人工關(guān)節(jié)應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥,相對適應(yīng)癥1、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預(yù)期壽命不超過10－15年。 2、髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折，特別是股骨頭粉碎性骨折。 3、股骨近端嚴重骨質(zhì)疏松，難以對骨折端牢固固定，這一點十分相對，因為也同樣難以支撐人工假體。如應(yīng)用人工假體，常需同時應(yīng)用骨水泥。 4、預(yù)期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，便于

12、護理。,絕對適應(yīng)癥1、無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。 2、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。 3、髖關(guān)節(jié)原有的疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換，如原有股骨頭無菌性壞死、內(nèi)風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖骨性關(guān)節(jié)炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。 4、惡性腫瘤。 5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。 6、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。 7、股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。 8、估計無法耐受再次手術(shù)的病人。 9

13、、患有精神疾患無法配合治療的病人。,,股骨粗隆間骨折,,股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷).,年齡:髖部骨折病人9成以上為65歲以上的老年人，女性占75%，粗隆間骨折病人的年齡較股骨頸骨折病人的年齡要大。大多數(shù)發(fā)生在家里。,流行病學(xué),骨小梁分布及骨質(zhì)疏松,骨折分型(classifications),Evans(1949),,,治療非手術(shù)治療:

14、 牽引8-12周 國外報道死亡率10%-20%.最高報道 的死亡率為41%. 國內(nèi)報道遠較國外低. 保持正常頸干角54%,對于根本無法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵盡早坐起對于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引,骨牽引的適應(yīng)癥：有嚴重伴隨疾病或早期并發(fā)

15、癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時間超過3周，病人拒絕手術(shù)于3個月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)有誘發(fā)再次發(fā)病的可能于6個月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)風(fēng)險大，為相對適應(yīng)癥,手術(shù)治療 Evans 報道10.9%死亡率:15%手術(shù) Homby 報道兩組無差異,但住院時間短, 解剖復(fù)位好,獨立能力好. Ganz 報道死亡率10

16、.5%.,手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類 動力髖螺釘（DHS） 動力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng) Gamma釘 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN） PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換,側(cè)方釘板類DHS：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準。 不適用于逆粗隆間骨折。 缺點：股骨頸長度變短、肢體短縮；不能有效的控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)；對不穩(wěn)定骨折，特別

17、是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損易導(dǎo)致切割股骨頭、髖內(nèi)翻及鋼板疲勞斷裂。Singh骨機械強度分級在3級以下者，內(nèi)固定成功率僅20%。 改進：MSP（Medoff鋼板）和TSP（轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板）：DCS：對于逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折具有很好的適應(yīng)證，對首次行DHS失效、骨折不愈合可作為其翻修術(shù)的一種方法。對粗隆部條件要求較高，粗隆宜盡可能保持完整，至少要保留上1/2完整。,,Medoff雙軸向動力加壓鋼板,髓內(nèi)釘系統(tǒng)

18、 PFN：適應(yīng)于股骨粗隆間骨折除合并大粗隆粉碎性骨折外的各種類型骨折，但對于高齡伴嚴重骨質(zhì)疏松者，近端螺釘在股骨頭頸內(nèi)把持力較差，有切割股骨頭或脫出的可能性。身體矮小的中老年婦女，要使股骨頸容納2枚較粗的螺釘，需要不斷地調(diào)整位置，最初的復(fù)位可能丟失，同時骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮，因此可出現(xiàn)2枚螺釘置入困難。 PFN-A：主釘頂端有6度的外翻角，髓腔較寬者可直接插入主釘，減少對骨髓腔的血運破壞，且以一枚螺旋刀取代2枚螺釘；螺

19、旋刀片的芯的直徑也是逐漸增加的，從而確保填壓骨折、減少骨量的丟失；螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和2枚螺釘相似。缺點是：術(shù)前需要良好的復(fù)位，否則打入螺旋刀片時易導(dǎo)致骨折部位的分離。,人工關(guān)節(jié)置換：對高齡股骨粗隆間骨折預(yù)計壽命在10年以內(nèi)的病例，只要其身體情況可以耐受，可將骨水泥型人工假體置換術(shù)作為一種有效的治療方法進行選擇。亦有學(xué)者認為股骨粗隆間骨折不是人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證，粗隆間骨折很

20、少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)其他恰當治療很易愈合，很少引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，而且人工關(guān)節(jié)置換有許多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的。因此主張，即使粉碎性骨折，通過內(nèi)固定或牽引至少也可以達到粉碎骨折與股骨骨干的連接，為后期關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造條件，因此股骨粗隆間骨折I期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存爭議，術(shù)前需慎重考慮。,尖頂距（TAD）理論在髖螺釘使用中的應(yīng)用,采用單一度量（mm），在確定透視放大比例后，分別從前后位和側(cè)位計算螺釘釘尖到股骨頭頂

21、點的距離來確定螺釘?shù)奈恢?。螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術(shù)中常規(guī)測量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。,計算公式：1、沒有校正X線放大率時：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat) 公式中Xap指在正位X線上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的

22、距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm）；Dap指正位X線片上所測拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap 即正位X線上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dlat指在側(cè)位X線上所測的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù)。,2、校正X線放大率后計算公式：TAD=Xap+Xlat 。,老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理,骨折后第一年死亡率達10-20

23、%，其中大多數(shù)在6個月內(nèi)死亡。骨折前的功能狀態(tài)和精神狀態(tài)是患者預(yù)后的重要指標。老年癡呆是導(dǎo)致死亡率增高的最重要因素：6個月至1年可達50%。骨折前不活動、社交功能低下以及戶外活動減少，提示死亡率會顯著增高。充血性心力衰竭、男性、深部傷口感染、手術(shù)后肺部感染、譫妄狀態(tài)，也提示死亡率更高。髖部骨折患者常常出現(xiàn)明顯的軀體功能減退。骨折前不太不穩(wěn)提示預(yù)后不良。,老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理,心臟和肺臟是兩大并發(fā)癥部位。腎衰竭高死亡率。

24、年齡增長帶來一系列生理功能變化，多臟器功能減退，儲備能力差，代償能力差。70歲以上90%患者至少有一種并發(fā)癥，33%的患者至少有三種或三種以上并發(fā)癥。多種因素導(dǎo)致的活動能力下降，使得醫(yī)生不易發(fā)現(xiàn)高齡患者生理儲備的低下狀態(tài)。,心血管功能評價、肺功能評價、腎臟功能評估、肝臟評估、糖尿病處理都非常重要！專科的問題交給有能力的?？拼蠓?！積極參與、過問、思考！,深靜脈血栓形成的預(yù)防！,如果不采取任何措施，術(shù)后發(fā)生血栓的幾率27-50%。

25、術(shù)后三個月1.4-7.5%的患者會發(fā)生致命性肺栓塞。應(yīng)用預(yù)防藥物后，三個月時，1.34%發(fā)生有癥狀的靜脈血栓，0.25發(fā)生肺栓塞。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用3-4周。椎管麻醉前12小時停用低分子肝素。藥物的選擇。小專題進行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。,術(shù)后處理,術(shù)后排尿處理。術(shù)后發(fā)熱：常有發(fā)生，在頭幾天，通常沒有感染。Andres等發(fā)現(xiàn)，50%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體溫大于38°C，術(shù)后第一天達峰值，但沒有發(fā)生病原學(xué)感染。19%患者體溫大于39。在

26、第四天出現(xiàn)體溫接近正常，或小于37.5°非感染性發(fā)熱是損傷、手術(shù)炎癥反應(yīng)引起。如果第五天以后出現(xiàn)，90%有病原學(xué)感染。,術(shù)后處理：骨質(zhì)疏松的診斷和治療！,可以認為是老年髖部骨折的原發(fā)病，那么就應(yīng)該重視原發(fā)病的治療！群體的健康宣教。鈣劑、維生素D、降鈣素、阿倫磷酸鹽、雌激素(ERT）、甲狀旁腺激素(PTH)等。專題進行學(xué)習(xí)、討論。,失敗病例分析,,,,病例3 這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?/p>

27、。沒有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。,,失敗病例4本例病例沒有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。,,,失敗病例5本例骨折復(fù)位比較好，但是DHS鵝頭釘位置偏上，不知是否有術(shù)中透視以確認釘未穿出股骨頭外，即使釘未穿出股骨頭，因為高齡骨質(zhì)疏松，位置偏上的

28、鵝頭釘容易由于剪切應(yīng)力而穿出股骨頭，另外鵝頭釘還要打深些，至頭下0.5～1.0cm左右.,,,失敗病例6此例病例從術(shù)前術(shù)后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯誤的，骨折端不能得到穩(wěn)定固定，應(yīng)該選用髓內(nèi)固定。術(shù)中沒有透視，出現(xiàn)主釘過長的嚴重失誤。,,,失敗病例7 內(nèi)固定選擇錯誤，術(shù)中操作失誤。本例為轉(zhuǎn)子間骨折AO分型的A3.2型，術(shù)者選擇DHS固定是不合適的，進釘點位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，術(shù)中復(fù)位欠佳，主釘過短，

29、如果選擇DCS或者PFN均可。,,,,應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)必須嚴格掌握適應(yīng)證：年齡在75歲以上Ｅvans分類III型以上的不穩(wěn)定型骨折有明顯的骨質(zhì)疏松（Singh骨機械強度分級2級以下）傷前患髖無明顯活動受限，且可獨立行走股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者,對于高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換治療，是內(nèi)固定治療很好的補充。,DHS主要應(yīng)用于I型Ⅰ、Ⅱ度骨折。對Ⅲ型、Ⅳ型骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定時,務(wù)必小心操作,同時

30、注意患者的骨質(zhì)疏松情況防止加壓釘穿出股骨頭及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。對于逆轉(zhuǎn)子間骨折及骨折線在大轉(zhuǎn)子下2～3. 5cm的轉(zhuǎn)子間骨折,因DHS和改良Gamma釘?shù)念i釘無合適入釘點,是運用DCS的適應(yīng)證。對Evans分型Ⅰ、Ⅱ及Ⅴ型骨折, PFN內(nèi)固定術(shù)均有良好的固定作用,尤其是Ⅴ型骨折。Ⅲ、Ⅳ型骨折由于大粗隆的破壞,手術(shù)對位不良常易導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生,并不宜實行PFN內(nèi)固定術(shù)。而對于年齡大于75歲、身體狀況較差而不適于內(nèi)固定者

31、、Evans分型Ⅲ、Ⅳ型的患者宜行人工股骨頭置換術(shù),以減少患者的臥床時間及提高未來的生活質(zhì)量。對于高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折估計能耐受手術(shù)者采用人工股骨頭置換術(shù)。,老齡化社會已經(jīng)來到,聯(lián)合國標準：年齡大于65歲人口占7%或60歲以上占10%，就屬于老齡化國家。預(yù)計2015年北京市老齡化人口達20%，其中80歲以上占13.5%。老年髖部骨折可造成長期病態(tài)，甚至死亡。50%的患者終身殘疾，15-25%需長期陪護。給社會、家庭帶來沉重的負

32、擔！老年髖部骨折手術(shù)成功與否，圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。周密的手術(shù)設(shè)計！預(yù)見性的處理并發(fā)癥！避免盲目手術(shù)！,,我想要強調(diào)的,老年患者股骨頸、髖部骨折存在許多臨床、社會問題。重視圍手術(shù)期的評估、管理。對待老年髖部骨折，要有急診的意識。重視康復(fù)指導(dǎo)。重視與患者、家屬的交流、溝通，注重患方群體的心理干預(yù)。作為一個系統(tǒng)工程看待。住院醫(yī)師、主治（二線）醫(yī)師的工作重點要放在圍手術(shù)期管理及基礎(chǔ)知識的掌握！手術(shù)的成功不代表治療的結(jié)束和成功！醫(yī)